ОБЗОР ТЕКУЩИХ И БУДУЩИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

АННОТАЦИЯ

В этом обзоре обсуждаются текущие и будущие возможные методы лечения ФКУ. Во введении изложена основная причина врожденного нарушения метаболизма организма человека, вызванного преимущественно мутациями в гене фенилаланингидроксилазы, что приводит к снижению каталитической активности, влияющей на катаболический путь фенилаланина (Phe). Отмечается также важность диагностики с помощью программ скрининга новорожденных в первые недели жизни и проверки на чувствительность к BH4. В статье уделено большое внимание поддержанию организма больного ФКУ путем подбора определенной диеты, рассмотрены вопросы, связанные с диетотерапией, дефицитом питательных веществ и низкой вкусовой привлекательности. Также уделено внимание терапии тетрагидробиоптерином (BH4), ферменто-заместительной терапии с использованием PAL, гликомакропептидам (GMP) и пробиотикам.

ABSTRACT

This review discusses current and future possible treatments for PKU. The introduction outlines the main cause of inborn error of metabolism in humans, which is caused primarily by mutations in the phenylalanine hydroxylase gene, which leads to a decrease in catalytic activity affecting the phenylalanine (Phe) catabolic pathway. The importance of diagnosis through newborn screening programs in the first weeks of life and BH4 sensitivity testing is also noted. The article pays great attention to maintaining the body of a patient with PKU by selecting a specific diet; issues related to diet therapy, nutritional deficiencies and low palatability are considered. Attention is also paid to tetrahydrobiopterin (BH4) therapy, enzyme replacement therapy using PAL, glycomacropeptides (GMP) and probiotics.

Ключевые слова: фенилкетонурия (ФКУ), диета, терапия, аминокислоты, фенилаланин, метаболизм.

Keywords: phenylketonuria (PKU), diet, therapy, amino acids, phenylalanine, metabolism.

Введение

Фенилкетонурия (ФКУ) представляет собой врожденное нарушение метаболизма, вызванное преимущественно мутациями в гене ФАГ (фенилаланингидроксилазы), который отвечает за превращение Phe в тирозин в присутствии молекулярного кислорода и кофактора тетрагидробиоптерина (BH4) [1]. Мутации в гене ФАГ приводят к снижению каталитической активности, влияющей на катаболический путь фенилаланина (Phe). ПАУ - это печеночный фермент, которому необходим кофактор тетрагидробиоптерин (BH4) для превращения Phe в тирозин (Tyr). Дефицит ПАУ или его кофактора BH4 приводит к накоплению избытка фенилаланина, токсические эффекты которого могут вызвать тяжелую и необратимую умственную отсталость, если его не лечить [2, с. 49-62]. Другие клинические особенности, связанные с ФКУ, могут включать аутистическое поведение, двигательный дефицит, экзематозную сыпь и судороги. Поведенческие нарушения, а также психические расстройства могут стать очевидными с возрастом [3].

Диагностика первоначально проводится с помощью программ скрининга новорожденных в первые недели жизни, а все другие случаи дополнительно проверяются на чувствительность к BH4 (Packman, 2003). ФКУ была описана во всех этнических группах и заболеваемость этой болезнью широко варьируется по всему миру, затрагивая одного из каждых 10 000 новорожденных у представителей европеоидной расы [4], причем самый высокий уровень заболеваемости приходится на Северную Европу. В Финляндии самый низкий уровень заболеваемости в Европе – один случай на каждые 100 000 новорожденных, а в Турции – самый высокий уровень заболеваемости – один на каждые 4000 рождений из-за высокого кровного родства среди населения [5]. В Австралии по всей стране ежегодно ФКУ диагностируют примерно у 25 младенцев (на основании зарегистрированных новых случаев).

Текущие методы лечения. Диетическая терапия

В настоящее время не существует лечения фенилкетонурии, однако преобладающим лечением является преимущественно диетическое ограничение до минимума, необходимого для нормального роста, дополненное специально разработанными медицинскими продуктами. Создание программ скрининга новорожденных наряду с немедленным назначением диетического лечения предотвратило умственную отсталость, однако нейрофизиологические и нейропсихологические нарушения все еще могут сохраняться у пациентов с ФКУ [6]. Кроме того, часто возникают проблемы, связанные с диетотерапией, включая дефицит питательных веществ, а также несоблюдение диеты из-за плохой вкусовой привлекательности.

Были изучены более совершенные медицинские продукты и формулы, а также улучшенные вкусовые качества, включая большие нейтральные аминокислоты (LNAA) и гликомакропептиды (GMP) [7], однако все еще необходимы долгосрочные исследования, чтобы понять полный эффект этих методов лечения. Терапия BH4 оказалась успешной у пациентов, организм которых положительно реагирует на BH4, однако только около 30% всех пациентов с ФКУ могут получить пользу от этого лечения [8]. В последние годы многообещающей является ферментозаместительная терапия посредством вирусной доставки слитых белков, нацеленных на печень (9), а также ферментозаместительная терапия, при которой фенилаланин-аммиаклиаза используется в качестве заменителя ФАГ.

Диетическое ограничение фенилаланина остается основой лечения ФКУ с момента его открытия в 1953 году Бикелем и коллегами (10). Чтобы предотвратить необратимые неврологические повреждения, возникающие в результате избытка крови и, следовательно, Phe головного мозга у пациентов с ФКУ, диетическое лечение должно начинаться в неонатальном периоде и соблюдаться на протяжении всей жизни. Пациенты с ФКУ должны строго ограничить потребление продуктов, богатых белком, таких как мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Натуральные продукты с низким содержанием белка и высоким содержанием крахмала, такие как картофель и некоторые овощи (например, горох), можно есть, но только в ограниченных количествах. Из-за строгого ограничения потребления белка пациентам с ФКУ необходимо дополнять медицинские заменители пищи, содержащие правильное сочетание незаменимых аминокислот, витаминов, минералов и микроэлементов (11). Обычно около 90% поступающего с пищей фенилаланина превращается в тирозин; поэтому важной частью лечения является прием добавок тирозина.

Споры относительно продолжения диетической терапии после детства длились долго, поскольку многие практикующие врачи в начале 1970-х годов считали, что повышенный уровень Phe не оказывает вредного воздействия, когда мозг полностью развит. Однако исследование ФКУ, проведенное в США, показало, что прекращение диетического контроля коррелирует со снижением успеваемости детей в школе и увеличением поведенческих и психосоциальных проблем у взрослых (12). Кроме того, женщины с ФКУ подвергаются высокому риску рождения ребенка с так называемым синдромом материнской ФКУ, вызывающим микроцефалию, задержку внутриутробного развития, врожденные пороки сердца, характерный внешний вид лица и когнитивные нарушения у больного ребенка (13). В результате этих исследований было рекомендовано продолжать диетотерапию на протяжении всей жизни.

Проблемы, связанные с диетотерапией

Хотя в настоящее время лечения ФКУ не существует, нынешнее диетическое ограничение Phe оказалось очень успешным в сокращении умственной отсталости и достижении почти нормального IQ. Однако в современном диетическом лечении все еще остаются четыре основные проблемы; (I) трудности соблюдения диеты из-за вкусовых качеств пищи; (II) сохраняющиеся неврологические или психосоциальные проблемы и низкое качество жизни, несмотря на раннее вмешательство; (III) потенциальный дефицит питательных веществ в результате ограничительной диеты; (IV) финансовое бремя, связанное со стоимостью специального лечебного и питания БАД.

Соблюдение диеты обычно несложно в период новорожденности и в раннем детстве, поскольку родители ребенка контролируют диету. Однако этот процесс становится все более трудным по мере того, как дети приближаются к подростковому возрасту из-за вкусовой привлекательности диеты. Это ясно отражается в плохом контроле концентрации фенилаланина в крови у части людей этой возрастной группы (14).

Исследования показали, что у подростков и взрослых пациентов, которые не соблюдают диетическую терапию, хотя они интеллектуально нормальны, наблюдается повышенная частота тревоги и депрессии, а также имеются данные о трудностях в формировании стабильных социальных отношений. Кроме того, в этой группе сообщалось о повышении частоты синдрома дефицита внимания и гиперактивности (15). Проблемы исполнительного функционирования в разном возрасте были выявлены с помощью нейропсихометрического тестирования. Сообщалось также о плохой концентрации внимания, головных болях и нарушениях сна, подтверждающиеся результатами совместных исследований Национального Центра ФКУ (12).

Пациенты с ФКУ, получившие раннее лечение, с хорошо контролируемыми уровнями Phe имеют нормальное развитие и, как отмечалось, в целом имеют нормальный IQ. Однако недавние нейропсихологические исследования показали, что, несмотря на строгое соблюдение режима лечения, пациенты с ФКУ, получившие раннее лечение, обычно имеют более низкий средний IQ, чем их здоровые братья и сестры или нормальная популяция. Пациенты, получающие лечение ФКУ, также могут испытывать субоптимальные результаты в абстрактном рассуждении и решении проблем. Недавние исследования показали, что степень психологических и психосоциальных нарушений, а также исполнительных и когнитивных функций у взрослых пациентов с ФКУ коррелирует с пожизненной вариабельностью уровней Phe (16).

Из-за строгой диетической терапии у пациентов с ФКУ часто наблюдается дефицит питательных веществ, особенно у тех, кто не полностью потребляет назначенные заменители пищи. Пациенты с ФКУ также подвержены риску дефицита витамина B12, витамина D, кальция, железа и ненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот (10). Такие недостатки могут усугубить неврологические проблемы и привести к снижению плотности костей у пациентов с ФКУ (17).

Высокая стоимость специального лечебного питания и смесей, а также частые посещения медицинских работников ложатся существенным финансовым бременем на пациентов с ФКУ и лиц, осуществляющих уход за ними. Основными компонентами стоимости лечения ФКУ являются специальные пищевые смеси и аминокислотные добавки и, по оценкам, в Великобритании в зависимости от возраста пациента это будет стоить 4000 фунтов стерлингов в год (18). Кроме этого, эффективному соблюдению режима питания может препятствовать отсутствие медицинской страховки или непокрытие определенных расходов страховыми компаниями в странах, где нет национализированной системы здравоохранения. Несмотря на успех диетотерапии в лечении и ведении пациентов с ФКУ, появляется все больше данных о проблемах с соблюдением диеты и дефиците питательных веществ. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки новых вмешательств, которые могут улучшить жизнь у пациентов с ФКУ (4,19).

Терапия тетрагидробиоптерином (BH4)

В 1970-х годах стало очевидно, что существует группа пациентов с гиперфенилаланинемией, у которых развились неврологические осложнения, несмотря на своевременное соблюдение диетической терапии. У этой подгруппы пациентов (известно, что они имеют атипичную ФКУ) были обнаружены мутации, которые вызывают дефекты синтеза или рециркуляции BH4. Синтетические соединения биоптерина стали доступны в конце 70-х годов, и польза от применения этого препарата у пациентов с атипичной ФКУ была впервые продемонстрирована Schaub et al. (1978).

Различие между фенилкетонурией, вызванной дефицитом ФАГ, и дефицитом BH4 уточняется посредством проведения нагрузочного теста BH4 и количественного определения нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина и адреналина) и их метаболитов и птеринов в моче и/или спинномозговой жидкости. Нагрузочный тест BH4 считается положительным, когда начальные концентрации Phe в плазме снижаются как минимум на 30% через 8 часов или на 50% через 24 часа. При использовании вышеуказанного протокола перорального нагрузочного теста 60-70% пациентов с легкой ФКУ дали значительный ответ. Использование расширенного протокола продолжительностью более 24 часов с повторным введением 10 мг BH4/кг/день позволило выявить дополнительных пациентов с ФКУ легкой или средней степени тяжести, которые считаются медленно реагирующими (20).

В последние годы был разработан дополнительный синтетический аналог BH4 - сапроптерин, который также можно использовать для лечения этой группы пациентов. Нагрузочный тест BH4 был впервые использован для дифференциации пациентов с повышенным уровнем Phe либо из-за дефицита ФАГ, либо из-за дефицита BH4. Куре и его коллеги впервые продемонстрировали, что подгруппа пациентов с ФКУ с дефицитом ФАГ реагирует на BH4, однако этот ответ отмечается преимущественно в легких и умеренных случаях ФКУ (21). Ответ на терапию BH4, вероятно, связан с мутациями в гене PAH, приводящими к некоторой остаточной активности фермента, однако корреляции генотип-фенотип противоречивы. Лечение кофактором BH4 или сапроптерином у пациентов с фенилкетонурией, чувствительных к BH4, оказалось успешным в значительном повышении толерантности к Phe, позволяя пациентам ослабить диету, а в некоторых случаях вообще отказаться от диеты без Phe. Однако для 90% пациентов с классической ФКУ, которые составляют около 50-80% пациентов, выявленных при скрининге новорожденных, терапия BH4 не оказывает положительного эффекта (22). Правильная и эффективная идентификация BH4-чувствительных пациентов важна как для улучшения быстрой оценки, так и для избежания ложных ожиданий и ненужных затрат. К сожалению, до сих пор не существует золотого стандарта наиболее эффективной оценки отзывчивости BH4. Таким образом, этим пациентам могут помочь альтернативные методы лечения, эффективность которых не зависит от генетических вариаций гена ФАГ.

Большие нейтральные аминокислоты (LNAA)

LNAA, Phe, тирозин, триптофан и аминокислоты с разветвленной цепью имеют одну и ту же систему транспорта аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Следовательно, при высоких концентрациях фенилаланин в крови будет конкурировать с другими LNAA за транспорт через гематоэнцефалический барьер (24). Было показано, что добавки с большими нейтральными аминокислотами снижают концентрацию Phe в мозгу, несмотря на наблюдаемое увеличение уровней Phe в плазме (23). Тем не менее, другие показали снижение уровня Phe в крови у пациентов с фенилкетонурией при приеме добавок LNAA, что позволяет предположить, что LNNA не только конкурируют с Phe за транспорт через гематоэнцефалический барьер, но также могут оказывать свое действие, конкурируя с Phe для активного транспорта через слизистую оболочку кишечника (23).

Прием тирозина и триптофана показал улучшение метаболизма дофамина и серотонина у пациентов с ФКУ, однако исследования с более высокими дозами тирозина и триптофана не показали положительных результатов. Лечение LNAA, по-видимому, оказывает благотворное влияние на управляющие функции, однако это лечение действительно подходит только для взрослых, которые не придерживаются диеты с низким содержанием Phe. Более того, клинические данные относительно долгосрочных результатов при использовании этой стратегии лечения пока недоступны (3), что требует проведения дополнительных исследований для подтверждения безопасности и эффективности этого лечения.

Гликомакропептиды (GMP)

GMP - это белок, полученный из сырной сыворотки, который естественным образом содержит мало фена и богат валином, изолейцином и треонином. GMP, произведенный с достаточной чистотой и дополненный незаменимыми аминокислотами тирозином, триптофаном, аргинином, цистеином и гистидином, может быть полезным дополнением к диете с ограничением Phe (7). Исследования показывают, что пациенты с ФКУ находят продукты, содержащие GMP, более вкусными, чем их обычные аминокислотные формулы, и предпочитают диету с добавками GMP (7). Потенциальные преимущества наличия GMP в диете при ФКУ были изучены, и данные показали, что диета GMP значительно снижает уреагенез, улучшает задержку белка и утилизацию Phe. Другое исследование показало, что употребление диеты GMP на завтрак способствует насыщению, что отражается в снижении уровня постпрандиальной концентрации грелина (связанного с более сильным ощущением сытости) по сравнению с аминокислотной диетой (24).

Авторы приходят к выводу, что диета GMP обеспечивает более естественный и физиологический источник интактного белка с низким содержанием Phe по сравнению с диетой синтетических аминокислот.

Альтернативные методы лечения. Генная терапия

При генной терапии функциональный рекомбинантный ген ФАГ нацелен на печень, поскольку активность ФАГ проявляется преимущественно в печени. Несколько типов вирусных векторов, включая аденовирусные и аденоассоциированные вирусные векторы, были исследованы на предмет их способности корректировать ФКУ на моделях мышей или корректировать культивированные гепатоциты, полученные из этих моделей мышей, Фанг и др. (1994) вводили рекомбинантный аденовирусный вектор, содержащий кДНК ФАГ человека, в печень через воротную вену мышей с фенилкетонурией. В течение одной недели у этих мышей с ФКУ была достигнута полная нормализация уровней фенилаланина в сыворотке (25). Однако терапевтический эффект аденовирусного вектора прекратился через несколько недель, а повторное введение не подтвердило первоначальные результаты из-за развития иммунного ответа (25). Чтобы это лечение было эффективным, аденовирусные векторы необходимо было дополнительно модифицировать, чтобы устранить аденовирусные гены, ответственные за иммунные ответы.

Ферментная терапия

Разработка слитых белков на основе ПАУ для специфической доставки ЛАГ в печень была изучена как новая ферментозаместительная терапия (26), при которой наблюдалось снижение уровней Phe в плазме в течение нескольких часов после внутривенного введения мышам, получавшим слитые белки на основе ПАУ (26). Вполне вероятно, что потребуются множественные инъекции, что делает этот подход менее практичным с клинической точки зрения. Более того, животная модель, использованная в этом эксперименте, не была ортологической моделью ФКУ человека. Фактически в этом эксперименте использовались нормальные мыши C57BL6. Авторы пришли к выводу, что их подход имеет потенциал в качестве альтернативного лечения ФКУ (26), однако такие выводы действительно могут быть сделаны только на основе данных мышиных моделей, ортологичных ФКУ человека.

Фенилаланин-аммиаклиаза (PAL)

Ферменто-заместительная терапия с использованием PAL (EC.4.3.1.5) также была предложена в качестве возможного терапевтического подхода к ФКУ. PAL - фермент, катализирующий превращение Phe в транскоричную кислоту и незначительное количество аммиака. В отличие от фермента млекопитающих (PAH), PAL является мономером и не требует кофакторов. Это альтернативный путь метаболизма, обнаруженный у высших растений и дрожжей. У растений он в основном участвует в защитных механизмах, тогда как у микроорганизмов он играет катаболическую роль, позволяя им использовать L-фенилаланин (L-Phe) в качестве единственного источника углерода и азота (27). PAL широко распространен в дрожжах, особенно в красных дрожжах Basidiomycetes семейства Rhodotorula (27). Биологический период полувыведения PAL составлял примерно 21 час у нескольких видов млекопитающих (включая мышей) после однократной внутривенной инъекции, но значительно уменьшался при повторном введении (27).

Первая попытка исследовать использование PAL для лечения ФКУ была предпринята более трех десятилетий назад. Ранние исследования с применением PAL в виде желатиновых капсул с кишечнорастворимым покрытием пациентам с фенилкетонурией показали снижение уровня Phe. Инъекция PAL из Rhodosporidium toruloides в модель мыши с фенилкетонурией снизила уровни Phe в крови у обработанных мышей с фенилкетонурией. Однако после повторных инъекций фермента PAL возник иммунный ответ, приводивший к значительному уменьшению периода полувыведения. Кроме того, было обнаружено, что PAL имеет низкую активность в желудочном секрете из-за деградации протеазы при пероральном введении. Чтобы преодолеть эти проблемы, были созданы более эффективные формы PAL путем направленного мутагенеза и химической модификации полиэтиленгликолем (ПЭГ). Эти модификации привели к сохранению специфической активности PAL и снижению его иммуногенности с удлинением периода полувыведения из плазмы на мышиной модели ФКУ (28).

Пробиотики

Пробиотики определяются как «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина». Наиболее распространенные микроорганизмы, используемые в качестве пробиотиков, принадлежат к двум типам микроорганизмов, продуцирующих молочную кислоту: бифидобактериям и молочнокислым бактериям (МКБ). МКБ присутствуют в ферментированных продуктах и ​​потребляются людьми без каких-либо очевидных побочных эффектов на протяжении тысячелетий (29). Некоторые пробиотические продукты, например, кисломолочный напиток, разработанный японским микробиологом Мирону Широтой в 1935 году, в состав которого входит штамм Lactobacillus casei Shirota - Yakult™, который присутствует на рынке уже более двух десятилетий и имеет отличные показатели безопасности.

В литературе имеются обширные сведения о благотворном влиянии пробиотиков на организм при определенных состояниях. Например, комбинированный пробиотический препарат VSL#3 используется в терапии поддержания ремиссии язвенного колита. Lactobacillus plantarum уменьшает боль и метеоризм у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, а Lactobacillus GG значительно улучшает течение дерматита у детей с атопической экземой и аллергией на коровье молоко. Другие зарегистрированные преимущества включают снижение уровня холестерина; снижение избыточного бактериального роста в тонкой кишке при почечной недостаточности и в качестве средства для перорального введения вакцины (30). Достижения в области генной инженерии пробиотиков позволили увеличить их полезный эффект, потенциально направленный на более широкий спектр заболеваний.

Заключение

Развитие программ скрининга новорожденных наряду с быстрым введением диеты с низким содержанием Phe успешно предотвращает умственную отсталость у пациентов с фенилкетонурией, начавших лечение на ранних стадиях. Соблюдение диеты остается основной проблемой, поскольку пациенты приближаются к подростковому и взрослому возрасту, что приводит к плохому контролю уровня Phe в крови и неоптимальным результатам психосоциальных и когнитивных оценок. Терапия BH4 оказалась успешной, однако только незначительная часть пациентов с фенилкетонурией получает пользу от этого лечения. Противоположные данные были получены в ходе исследований с использованием LNAA в качестве альтернативы диетической терапии, и его рекомендовали только взрослым пациентам с ФКУ, которые не соблюдают диету. Включение GMP в диету с низким содержанием Phe улучшило вкусовые качества, разнообразие и удобство диеты и привело к лучшему контролю уровня Phe в крови, обеспечивая более физиологичную форму аминокислот, потребляемую пациентами с фенилкетонурией. Хотя исследования с использованием GMP в качестве альтернативы аминокислотным добавкам были многообещающими, необходимы долгосрочные исследования для оценки безопасности и эффективности. Исследования с использованием генной терапии прогрессируют и все еще продолжаются, а использование альтернативного фермента PAL (ПЭГилированная форма) в качестве заместительной ферментной терапии достигло III фазы клинических испытаний, однако эффективность PAL со временем снижалась и вызывались иммунные реакции. у некоторых пациентов. Использование пробиотиков для производства и доставки фермента PAL привлекло все больше внимания, и продолжаются исследования безопасности и эффективности этого подхода. Все эти данные подчеркивают необходимость поиска альтернативных методов лечения ФКУ, которые можно было бы безопасно и эффективно использовать у всех пациентов с ФКУ, независимо от генотипа, фенотипа или пола.

Список литературы:

1. Scriver CR, Kaufman S. Hyperphenylalaninemia: phenylalanine hydroxylase deficiency. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8 ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001:1667-724.
2. Ho G, Christodoulou J. Phenylketonuria: translating research into novel therapies. Transl Pediatr 2014;3:49-62.
3. Blau N, et al. Phenylketonuria. Lancet 2010;376:1417-27. [PubMed]
4. Matalon R, Michals K. Phenylketonuria: screening, treatment and maternal PKU. Clin Biochem 1991;24:337-42. [PubMed]
5. Loeber JG. Neonatal screening in Europe; the situation in 2004. J Inherit Metab Dis 2007;30:430-8. [PubMed]
6. Channon S, Cassina C, Lee P. Executive functioning, memory, and learning in phenylketonuria. Neuropsychology 2004;18:613-20. [PubMed]
7. Ney DM, Gleason ST, van Calcar SC, et al. Nutritional management of PKU with glycomacropeptide from cheese whey. J Inherit Metab Dis 2009;32:32-9. [PubMed]
8. Burnett JR. Sapropterin dihydrochloride (Kuvan/phenoptin), an orally active synthetic form of BH4 for the treatment of phenylketonuria. IDrugs 2007;10:805-13. [PubMed]
9. Viecelli HM et al. Treatment of phenylketonuria using minicircle-based naked-DNA gene transfer to murine liver. Hepatology 2014;60:1035-43. [PubMed]
10. Bickel H. et al. The influence of phenylalanine intake on the chemistry and behaviour of a phenyl-ketonuric child. Acta Paediatr 1954;43:64-77. [PubMed]
11. Acosta PB, Matalon KM. Nutrition management of patients with inherited disorders of aromatic amino acid metabolism. In: Acosta PB. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2010:119-74.
12. Williamson M, Dobson JC, Koch R. Collaborative study of children treated for phenylketonuria: study design. Pediatrics 1977;60:815-21. [PubMed]
13. Holtzman NA. et al. Effect of Age at Loss of Dietary Control on Intellectual Performance and Behavior of Children with Phenylketonuria. N Engl J Med 1986;314:593-8. [PubMed]
14. Crone MR. et al. Behavioural factors related to metabolic control in patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2005;28:627-37. [PubMed]
15. Antshel KM. ADHD, learning, and academic performance in phenylketonuria. Mol Genet Metab 2010;99 Suppl 1:S52-8. [PubMed]
16. Hood A. et al. Variability in Phenylalanine Control Predicts IQ and Executive Abilities in Children with Phenylketonuria. Mol Genet Metab 2014;111:445-51. [PubMed]
17. Modan-Moses D, Vered I, Schwartz G, et al. Peak bone mass in patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2007;30:202-8. [PubMed]
18. Guest JF, Bai JJ, Taylor RR, et al. Costs and outcomes over 36 years of patients with phenylketonuria who do and do not remain on a phenylalanine-restricted diet. J Intellect Disabil Res 2013;57:567-79. [PubMed]
19. Burton BK, Bausell H, Katz R, et al. Sapropterin therapy increases stability of blood phenylalanine levels in patients with BH4-responsive phenylketonuria (PKU). Mol Genet Metab 2010;101:110-4. [PubMed]
20. Shintaku H, Kure S, Ohura T, et al. Long-term treatment and diagnosis of tetrahydrobiopterin-responsive hyperphenylalaninemia with a mutant phenylalanine hydroxylase gene. Pediatr Res 2004;55:425-30. [PubMed]
21. Burton BK, et al. The response of patients with phenylketonuria and elevated serum phenylalanine to treatment: a phase II, multicentre, open-label, screening study. J Inherit Metab Dis 2007;30:700-7. [PubMed]
22. Gramer G, Burgard P, Garbade S, et al. Effects and clinical significance of tetrahydrobiopterin supplementation in phenylalanine hydroxylase-deficient hyperphenylalaninaemia. J Inherit Metab Dis 2007;30:556-62. [PubMed]
23. Matalon R, Michals-Matalon K, Bhatia G, et al. Double blind placebo control trial of large neutral amino acids in treatment of PKU: Effect on blood phenylalanine. J Inherit Metab Dis 2007;30:153-8. [PubMed]
24. Macleod EL, Ney DM. Nutritional Management of Phenylketonuria. Ann Nestle Eng 2010;68:58-69. [PubMed]
25. Fang B, Eisensmith RC, Li XH, et al. Gene therapy for phenylketonuria: phenotypic correction in a genetically deficient mouse model by adenovirus-mediated hepatic gene transfer. Gene Ther 1994;1:247-54. [PubMed]
26. Eavri R, Lorberboum-Galski H. A novel approach for enzyme replacement therapy. The use of phenylalanine hydroxylase-based fusion proteins for the treatment of phenylketonuria. J Biol Chem 2007;282:23402-9. [PubMed]
27. Fritz RR, Hodgins DS, Abell CW. Phenylalanine ammonia-lyase. Induction and purification from yeast and clearance in mammals. J Biol Chem 1976;251:4646-50. [PubMed]
28. Sarkissian CN. et al. A different approach to treatment of phenylketonuria: Phenylalanine degradation with recombinant phenylalanine ammonia lyase. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:2339-44. [PubMed]
29. de Moreno de LeBlanc A. et al. Oral administration of a catalase-producing Lactococcus lactis can prevent a chemically induced colon cancer in mice. J Med Microbiol 2008;57:100-5. [PubMed]
30. Fuller R. Probiotics: The scientific basis. London: Chapman and Hall, 1992:15.