Гематогенный туберкулез легких по данным аутопсийного материала Республиканского патологоанатомического бюро Кыргызской Республики

АННОТАЦИЯ

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Кыргызской Республике остаются высокими. Цель предлагаемого исследования – изучение по данным аутопсийного материала Республиканского патологоанатомического бюро Кыргызстана медико-социального портрета умерших от гематогенного туберкулеза легких и его морфологической картины.

Проанализировано 989 протоколов патологоанатомического исследования умерших взрослых от туберкулеза легких за период с 1984 по 2008 гг. Статистический анализ данных проводили по стандартной методике. Гематогенный туберкулез легких в 9,9 % случаев стал причиной смерти. Среди форм гематогенного туберкулеза легких отмечалось преобладание и рост острого милиарного туберкулеза, а также снижение с полным исчезновением в последние пять лет исследования хронических форм гематогенного туберкулеза легких. Преобладали лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин – 3,5:1. Средний возраст умерших статистически значимо повышается с 42±0,9 лет в 1984–1993 гг. до 47±2,2 лет в 2004–2008 гг. Среди умерших лица БОМЖ составили 21,4 % со статистически значимым увеличением доли этого контингента к периоду 2004–2008 гг.; имеющие судимость – 9,2 %; злоупотребляли алкоголем – 22,4 %. Абсолютно у всех перечисленных выше умерших отмечалось двустороннее поражение легких туберкулезным процессом. При изучении длительности заболевания (от появления первых признаков до момента смерти) выявлено, что у 40,8 % умерших симптомы отмечались в течение 6 месяцев, при этом на диспансерном учете состояло всего 15,0 %. При изучении сроков последнего пребывания в стационаре выявлено, что в первые 10 суток смерть наступила у 70,4 % больных. Впервые выявленный гематогенный туберкулез легких на аутопсии был у 11,2 % (11 случаев), из них в 54,5 % смерть наступила в 10-дневный период пребывания в стационаре, остальные 45,5 % умерших находились на стационарном лечении до 119 дней. Основной причиной смерти было прогрессирование специфического процесса (98,98 %), проявлениями которого явились двустороннее тотальное поражение легких и преобладание диссеминации в разные отделы центральной нервной системы, что отмечалось в каждом третьем случае. Деструкция легочной ткани обнаружена у каждого седьмого умершего, у каждого четвертого, как сочетанное осложнение, – хроническая легочно-сердечная недостаточность.

ABSTRACT

Rates of morbidity and mortality from tuberculosis in the Kyrgyz Republic have been remaining high. The purpose of the proposed research is to study a medical and social portrait of those who died of hematogenous pulmonary tuberculosis and its morphological pattern, based on the autopsy material of National pathoanatomical bureau of Kyrgyzstan.

989 protocols of pathoanatomical study of died adults of pulmonary tuberculosis for the periods from 1984 to 2008 are analyzed. Data statistical analysis is carried out according to a standard procedure. Hematogenous pulmonary tuberculosis has caused death in 9.9% of cases. Among forms of hematogenous pulmonary tuberculosis there is a predominance and growth of disseminated tuberculosis, and decrease with complete disappearance over the last five years of research of chronic forms of hematogenous pulmonary tuberculosis. Males have predominated, the ratio of men and women is 3,5:1. The average age of the dead statistically and significantly increased from 42 ± 0.9 years in 1984-1993 up to 47 ± 2.2 years in 2004-2008. Among deceased persons, homeless people are 21.4% with a statistically significant increase in the share of this contingent by the period 2004-2008; having a previous conviction - 9.2%; abused alcohol - 22.4%. Bilateral pulmonary involvement caused by the tuberculosis process is noted in absolutely all the above-mentioned dead people. When studying the duration of the disease (from the appearance of first signs to the moment of death) it has been revealed that in 40.8% of the deceased the symptoms are observed within 6 months, while there are only 15.0% in the dispensary for disease. When studying the terms of the last hospital stay, it is revealed that death has occurred in 70.4% of patients in the first 10 days. For the first time, hematogenous pulmonary tuberculosis in autopsy has been detected in 11.2% (11 cases), in 54.5% of which death has occurred in the 10-day period of inpatient stay, the remaining 45.5% died are  on inpatient treatment  up to 119 days. The main cause of death is the progression of a specific process (98.98%) manifestations of which are bilateral total pulmonary involvement and prevalence of dissemination in different parts of the central nervous system, which is noted in every third case. Destruction of lung tissue is found in every seventh deceased person, in every fourth as a combined complication- chronic pulmonary heart disease.

Актуальность данного исследования объясняется тем, что, несмотря на тенденцию к стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу, показатели заболеваемости (97,2 на 100 тыс. населения – 2015 г.) и смертности от туберкулеза (7,6 на 100 тыс. населения – 2015 г.) в Кыргызской Республике остаются высокими [4].

Одной из особенностей современного туберкулеза является возрастание удельного веса остропрогрессирующих форм поражения легких, частота выявления которых колеблется от 60 % до 81 %. Понятие «остропрогрессирующий туберкулез легких» объединяет различные клинические формы туберкулеза: казеозную пневмонию, варианты диссеминированного туберкулеза, остротекущий инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез при развитии казеозной пневмонии в интактных участках легочной ткани [1; 14; 15]. Диссеминированный туберкулез, по данным некоторых авторов, составляет от 16 % до 42 % [1; 9; 10; 14]. Среди основных причин смерти от диссеминированного (гематогенного) туберкулеза легких отмечается тенденция к нарастанию прогрессирования туберкулезного процесса [1; 14]. Морфологически рядом авторов в тканях описывается обширность очагов деструкции, наличие как экссудативно-некротических реакций с минимальными ограничительными признаками, так и преобладание фибропластических процессов с адекватной клеточной реакцией [6; 2; 14]. Наиболее полную картину течения, распространенности и морфологического проявления туберкулезного воспаления можно получить путем тщательного анализа аутопсийного материала.

Цель исследования – охарактеризовать медико-социальный портрет умерших от гематогенного туберкулеза легких и изучить его макроскопическую характеристику.

В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ архивного материала Республиканского патологоанатомического бюро Министерства здравоохранения Кыргызской Республики – протоколов патологоанатомического исследования умерших взрослых за период с 1984 по 2008 год. 25 лет исследования были разделены на периоды: 1984–1988 гг., 1989–1993 гг., 1994–1998 гг., 1999–2003 гг., 2004–2008 гг. Всего случаев смерти от туберкулеза легких за эти периоды было 989, из них с диагнозом «Гематогенный туберкулез легких» – 98. Для определения морфологических форм туберкулеза легких использована анатомо-клиническая схема форм туберкулеза, предложенная А.И. Струковым (1964 г.) [13]. Согласно данной схеме выделяли формы гематогенного туберкулеза легких (ГТЛ), в частности одной из его разновидностей – гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких (гематогенно-диссеминированный туберкулез):

а) острый милиарный туберкулез легких;

б) хронический милиарный туберкулез легких;

в) хронический крупноочаговый туберкулез легких.

Для статистической обработки материала использовали стандартную методику. Определение достоверности проводили по критерию t.

Результаты исследования следующие: за период с 1984 по 2008 год было зарегистрировано 989 случаев смерти больных от туберкулеза легких и его осложнений, ГТЛ отмечен в 98 случаях, что составило 9,9 % (табл. 1). Данный результат меньше подобных показателей других авторов [6; 7; 9; 11; 14].

Таблица 1.

Частота и динамика гематогенного туберкулеза легких на аутопсийном материале за период с 1984 по 2008 гг.

* % ГТЛ от общего числа умерших от туберкулеза легких;

** % форм от общего числа ГТЛ.

Как видно из данных таблицы, отмечается, хоть и статистически незначимое, нарастание количества случаев с ГТЛ среди всех аутопсийных исследований с диагнозом «туберкулез легких» – с 5,3 % в 1984–1988 гг. до 10,5 % в 2004–2008 гг. В структуре ГТЛ замечен статистически значимый рост случаев с острым милиарным туберкулезом легких с 42,9 % в 1989–1993 гг. до 100 % в 2004–2004 гг. (Р = 99 %). Хронический милиарный и хронический крупноочаговый гематогенный туберкулез легких, напротив, имеют тенденцию к снижению, в последние пять лет исследуемого периода вовсе не встречаются.

Среди умерших преобладали мужчины (77,6 %), соотношение мужчин и женщин составило 3,5:1. При распределении наблюдений по возрастным периодам оказалось, что наибольшее число больных умирали в возрасте 35–54 года (53 случая, или 54,1 %). Средний возраст умерших составил 45 ± 1,5 лет, то есть на момент смерти находились в трудоспособном возрасте, при этом отмечается статистически значимое повышение среднего возраста умерших с 42±0,9 лет в 1984–1993 гг. до 47±2,2 лет в 2004–2008 гг. (Р = 95 %). Пик смертности у мужчин пришелся на возраст 45–54 года (35,5 %), у женщин – на возраст 25–44 года (54,5 %).

На уровень смертности населения от туберкулеза оказывают влияние социальные факторы, такие как отсутствие постоянного заработка, предыдущее нахождение в местах лишения свободы, злоупотребление алкоголем, запоздалое и несвоевременное выявление туберкулеза [3; 5].

Из 98 случаев ГТЛ 21 умерший (21,4 %) относился к социальной категории, обозначаемой в обществе как лица «без определенного места жительства» (БОМЖ). Данные случаи отмечены лишь в последние 15 лет исследуемого периода. Для всех умерших этой группы было характерно двустороннее поражение легких. К периоду 2004–2008 гг. отмечается статистически значимое увеличение доли этой категории больных (34,0 %, Р = 95 %), что может косвенно указывать на растущий скрытый резервуар инфекции. За весь период исследования в местах лишения свободы ранее находились 9 больных (9,2 %), все были мужского пола с двусторонним поражением легких, 22 больных (22,4 %) злоупотребляли алкоголем и принимали наркотические вещества (хронический алкоголизм и наркомания фигурировали в качестве фонового заболевания). Абсолютно у всех умерших данной категории также отмечается двустороннее поражение легких.

В процессе исследования изучалась длительность заболевания от появления первых признаков до момента смерти. 21,4 % случаев был впервые установленный ГТЛ при последней госпитализации (включая 11 случаев, установленных на аутопсии). У 40,8 % умерших симптомы заболевания отмечались в течение 6 месяцев; длительность заболевания до 5 лет была у 18,4 % умерших; болели туберкулезом легких свыше 10 лет – 10,2 %. Полученные результаты не согласуются с данными других авторов [14]. На диспансерном учете состоял всего 31,6 % умерших, из них при длительности болезни до полугода на диспансерном учете состояло всего 15,0 %, а при длительности болезни до 5 лет – 88,9 %, свыше 10 лет – 90,0 %. Таким образом, довольно высокая смертность от ГТЛ в сроке длительности заболевания до 6 месяцев может объясняться как острым протеканием инфекции, так и поздним обращением за медицинской помощью по разным причинам.

Изучение сроков последнего пребывания больных в стационаре показало, что смерть пациентов от ГТЛ в 70,4 % случаев наступила в первые 10 дней пребывания в стационаре, что выше подобных показателей, представленных другими авторами [55]. Данный показатель колеблется от 50,0 % в 1984–1988 гг. до 70,2 % в 2004–2008 гг. Если проследить сроки последнего пребывания в стационаре до 30 суток, то смерть в эти сроки наступила у 88,8 % умерших от ГТЛ (87 случаев из 98), при этом отмечается статистически значимое нарастание этих данных с 50,0 % в 1984–1988 гг. до 93,6 % в 2004–2008 гг. (Р = 95 %).

Актуальной является проблема впервые выявленного туберкулеза на аутопсии, так как прижизненно не выявленный туберкулез является источником распространения инфекции [3; 14]. Впервые выявленный на аутопсии ГТЛ обнаружен у 11 пациентов (11,2 %), при этом со статистически значимым снижением с 71,4 % в 1989–1993 гг. до 6,4 % в 2004–2008 гг. (Р = 99,9 %). Из них у 54,5 % смерть наступила в первые 10 суток пребывания в стационаре. Остальные 45,5 % умерших находились в стационаре от 24 до 119 дней с разными клиническими диагнозами без упоминания о туберкулезной инфекции.

При изучении протяженности поражения легких отмечался двусторонний процесс в 95,9 % (94 случая), что противоречит данным других авторов [8]. Одностороннее поражение было лишь в 4 случаях (4,1 %), со статистически значимым снижением этого показателя с 42,9 % в 1989–1993 гг. до 2,1 % в 2004–2008 гг. (Р = 95 %). Поражение одной доли легких отмечалось лишь в 1,0 %, более одной доли – в 8,2 %, а 90,8 % приходилось на поражение всех долей легких.

Основной причиной смерти при ГТЛ явилось прогрессирование специфического процесса (97 случаев, 98,98 %) с постоянством данного показателя по периодам времени.

Сочетанными легочными осложнениями при ГТЛ в нашем исследовании явились пневмофиброз (76 случаев, 77,6 %), плевриты разной степени тяжести (21 случай, 21,4 %), эмфизема легких (19 случаев, 19,4 %) и отек легких (16 случаев, 16,3 %).

Среди сочетанных внелегочных осложнений при ГТЛ отмечались хроническая легочно-сердечная недостаточность (25 случаев, 25,5 %), хроническое легочное сердце (11 случаев, 11,2 %) и отек головного мозга (17 случаев, 17,3 %).

Среди сопутствующей патологии чаще встречались хронические заболевания печени (15,3 % – невирусный гепатит, цирроз печени), в 14,3 % случаев – заболевания сердечно-сосудистой системы. На третьем месте по частоте были хронические неспецифические заболевания органов дыхания (11,2 %). Болезни желудочно-кишечного тракта были отмечены в 7,1 % случаев.

Проявлениями прогрессирования специфического воспаления при ГТЛ явились двустороннее тотальное поражение легких и диссеминация в другие органы с преобладанием поражения разных отделов центральной нервной системы. Так, гематогенная диссеминация в центральную нервную систему с развитием внутренней гидроцефалии, отека головного мозга наблюдалась в 29,6 % случаев. Диссеминация в другие органы, обнаруженная при аутопсийном исследовании, отмечалась в лимфатические узлы (17,3 %), серозные оболочки (плевральные листки – 28,6 %, брюшина – 6,1 %, перикард – 1,0 %), печень (4,1 %), селезенку (5,1 %) и почки (4,1 %). В последние 15 лет появляется интраканаликулярное поражение кишечника с развитием туберкулезного язвенного энтерита (4,1 %), осложненного в одних случаях кишечным кровотечением, в других – перфорацией кишки и разлитого перитонита. Формирование крупных фокусов казеозной пневмонии и распад легочной ткани в нашем исследовании выявлены лишь в 21,4 % и 15,3 % случаев соответственно, что не совпадает с данными большинства авторов [8; 9; 11; 12]. Кроме того, имеется статистически значимое снижение доли образования крупных фокусов казеозного некроза с 71,4 % в 1989–1993 гг. до 14,9 % в 2004–2008 гг. (Р = 99 %).

Выводы

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. На долю ГТЛ среди 989 умерших от туберкулеза легких приходится 9,9 % с преобладанием и ростом такой формы, как острый милиарный туберкулез легких, и снижением и полным исчезновением в последние пять лет исследования хронических форм гематогенного туберкулеза легких;

2. От ГТЛ чаще умирают мужчины работоспособного возраста социально неблагополучных категорий;

3. Основной причиной смерти больных с ГТЛ является неуклонное прогрессирование специфического процесса (98,98 %), внутрилегочной диссеминацией с тотальным поражением легких и с диссеминацией преимущественно в центральную нервную систему (у каждого третьего). Деструкция легочной ткани (образование острых каверн) встречается у каждого седьмого умершего. Среди сочетанных осложнений отмечается развитие у каждого четвертого умершего хронической легочно-сердечной недостаточности.