Анализ клинических эффектов препарата висмута у пациентов с хроническим Helicobacter pylori–ассоциированным гастритом и синдромом диспепсии

АННОТАЦИЯ

Проблема соотношения хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori, и симптомов диспепсии остается актуальной и дискуссионной. В последнее время возросла значимость препаратов висмута в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Цель исследования: выявить валидные параметры, отражающие клиническую эффективность приема фармакопрепарата висмута трикалия дицитрата после окончания трехкомпонентной эрадикационной терапия у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и синдромом диспепсии, а также выделить пациентов с верифицированной Helicobacter pylori-ассоциированной диспепсией. Материалы и методы исследования: в исследование принимало участие 109 пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и синдромом диспепсии. Результаты исследования и выводы: у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии применение препарата висмута трикалия дицитрата по окончании трехкомпонентной эрадикационной терапии приводит к снижению выраженности болевых симптомов и повышению удовлетворенности пациентов проводимым лечением; отсутствие симптомов диспепсии спустя 6 месяцев после успешной эрадикации Helicobacter pylori в исследуемой группе и группе сравнения позволило выявить соответственно 39,3  % и 20,6  % пациентов с верифицированной Helicobacter pylori-ассоциированной диспепсией.

ABSTRACT

The problem of correlation of chronic gastritis associated with Helicobacter pylori infection and symptoms of dyspepsia remains relevant and controversial. Recently the importance of bismuth medications in the treatment of diseases associated with Helicobacter pylori has increased. The objective is to identify valid parameters that represent the clinical efficacy of bismuth tripotassium dicitrate intake after completed triple eradication therapy in patients with chronic Helicobacter pylori-associated gastritis and dyspepsia syndrome, as well as to identify patients with verified Helicobacter pylori-associated dyspepsia. Materials and research methods: 109 patients with Helicobacter pylori-associated chronic gastritis and dyspepsia syndrome have participated in research. Results and conclusions: in patients with Helicobacter pylori-associated chronic gastritis and dyspepsia symptoms bismuth tripotassium dicitrate intake after completion of triple eradication therapy leads to reduce of severity of painful symptoms and increase of satisfaction of patients with conducted treatment; lack of symptoms of dyspepsia after 6 months of successful Helicobacter pylori eradication in the studied group and the comparison group revealed respectively 39.3 % and 20.6 % of patients with verified Helicobacter pylori-associated dyspepsia.

Введение. Данные об участии Helicobacter pylori в развитии симптомов диспепсии противоречивы [4; 2]. Важность проблемы соотношения хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori, и симптомов диспепсии отражена в основных положениях Киотского глобального консенсуса по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту, где было принято согласованное решение о наличии диспепсии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori [8; 3].

При ассоциации симптомов диспепсии с инфекцией Helicobacter pylori эрадикационная терапия позволяет добиться всех целей лечения: купировать симптомы заболевания, уменьшить частоту и продолжительность обострений, снизить риск развития рака желудка. Но в соответствии с рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации после окончания эрадикационной терапии возможно продолжение лечения препаратом висмута до 4–8 недель для обеспечения защиты слизистой оболочки желудка [1]. Последнее требует проведения исследований, позволяющих определить клиническую эффективность препарата висмута трикалия дицитрата у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии.

Цель исследования. Выявить валидные параметры, отражающие клиническую эффективность приема фармакопрепарата висмута трикалия дицитрата после окончания трехкомпонентной эрадикационной терапия у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и синдромом диспепсии, а также выделить пациентов с верифицированной Helicobacter pylori-ассоциированной диспепсией.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 1 имени Кабанова А.Н.». В исследовании принимало участие 109 пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и синдромом диспепсии, среди них 64 (58,7  %) женщины и 45 (41,3 %) мужчин.

Для дифференцированной оценки клинической симптоматики желудочно-кишечных заболеваний по преобладанию основных клинических синдромов использован стандартный гастроэнтерологический опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale). В 1998 году создана русскоязычная версия опросника GSRS (Межнациональный центр исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург).

Ни один из применяемых стандартных опросников в гастроэнтерологии не является специфичным, учитывающим особенности жалоб пациента при конкретном заболевании. Опросник SODA (Severity Of Dyspepsia Assessment) прошел валидацию и был использован в качестве опросника не только для объективной оценки выраженности симптомов диспепсии, но и для объективного определения удовлетворенности пациентов лечением диспепсии [7; 5].

Из инструментальных методов исследования до и через 4 недели после окончания лечения пациентам проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка из пяти точек (большая и малая кривизна антрального отдела, угол желудка, малая и большая кривизна тела желудка). Полученные гастробиоптаты фиксировали в 10 %-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7,2–7,4) в течение 12 часов и заливали в парафин по общепринятой методике. Для диагностики инфекции Helicobacter pylori до и через 4 недели после окончания лечения применяли быстрый уреазный «Хелпил»-тест и гистобактериоскопический метод.

При хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите назначалась трехкомпонентная эрадикационная терапия (Омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и Кларитромицин 500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней [1; 6]. На фоне лечения из исследования выбыло 17 пациентов по следующим причинам: развитие побочных эффектов – у 11 пациентов, из них у 3 пациентов – выраженное чувство горечи в полости рта, у 2 пациентов – аллергическая реакция по типу крапивницы и у 6 пациентов – выраженная диарея (данные побочные эффекты прошли после отмены лечения); нарушение режима лечения – 6 пациентов не прошли курс трехкомпонентной эрадикационной терапии в течение 10 дней (в среднем 4–6 дней).

Учитывая данные обстоятельства, исследование продолжили 92 пациента, которые методом «лотерейной» рандомизации были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и полу:

•      Исследуемая группа – 46 пациентов, которым сразу после 10 дней трехкомпонентной эрадикационной терапии назначался висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) в дозе 120 мг по 2 табл. 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 4-х недель;
•      группа сравнения – 46 пациентов, которые препарат висмута в течение 4-х недель не принимали.

Через 4 недели после окончания эрадикационной терапии из исследования выбыло 4 пациентов из исследуемой группы и 3 пациентов из группы сравнения в связи с отказом от повторной фиброэзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка из пяти точек. Кроме этого, 9 пациентов из исследуемой группы принимали препарат висмута трикалия дицитрата только в течение 7–10 дней (а не 4 недели). Неэффективность эрадикации Helicobacter pylori в исследуемой группе выявлена у 5 пациентов, а в группе сравнения – у 9 пациентов. Таким образом, в исследуемой группе осталось 28 (45,2 %) пациентов, а в группе сравнения – 34 (54,8 %) пациента.

В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики и графического анализа данных. Характер распределения величин определен визуально и методом Шапиро-Уилка. Полученные данные представлены в виде медианы и верхнего и нижнего квартиля – Ме (Р25; Р75). Для сравнения двух связанных групп использовали непараметрический критерий Вилкоксона. В ходе сравнения категориальных переменных для оценки статистической значимости различий между группами применялся критерий хи-квадрат (χ²). Расчеты и графический анализ данных проводился на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel 7 и STATISTICA 6.0 (русифицированная версия). Результаты считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Использование стандартного гастроэнтерологического опросника GSRS у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии позволило определить доминирующие в клинической симптоматике синдромы. Показатели оценки гастроэнтерологических симптомов в обеих группах в начале наблюдения оказались сопоставимы по всем шкалам (р>0,05). При анализе полученных результатов по шкалам опросника GSRS до лечения в обеих группах обращало на себя внимание преобладание интенсивности болевого синдрома, так как по шкале «Абдоминальная боль» было зарегистрировано максимальное количество баллов: в исследуемой группе – 11 (10; 17) баллов, а в группе сравнения – 10 (7; 16) баллов. Второе место по степени выраженности жалоб в обеих группах до лечения занимал «Диспепсический синдром»: в исследуемой группе – 8 (7; 11) баллов, а в группе сравнения – 9 (8; 12) баллов. Меньшее количество баллов в обеих группах до лечения было отмечено по шкале «Рефлюкс-синдром» (в исследуемой группе – 6 (4; 10) баллов, в группе сравнения – 6 (5; 8) баллов). И самое минимальное количество баллов до лечения в обеих группах было зарегистрировано по шкалам «Диарейный синдром» и «Синдром запоров». Таким образом, наличие клинических симптомов по всем пяти шкалам опросника GSRS выявлено как в исследуемой группе, так и в группе сравнения, что свидетельствует о снижении качества жизни этих пациентов.

При включении в исследование, по данным опросника SODA, статистически значимых различий в частоте болевых и неболевых симптомов диспепсии у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом в обеих группах выявлено не было (р>0,05). Однако до лечения в обеих группах преобладали болевые симптомы диспепсии.

При анализе данных анамнеза жизни у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии, установлены факторы риска развития хронического гастрита: несоблюдение режима питания (χ²=0,06, р=0,802), а именно – нерегулярное питание (χ²=0,04, р=0,841), избыточное потребление поваренной соли (χ²=1,76, р=0,185), однообразное питание (χ²=0,05, р=0,820), употребление жирной, жаренной, острой, копченой пищи (χ²=0,13, р=0,718); курение (χ²=0,20, р=0,652) – до 10 сигарет в сутки (χ²=0,19, р=0,667), 10-20 сигарет в сутки (χ²=0,25, р=0,615), более 20 сигарет в сутки (χ²=0,03, р=0,868); употребление алкоголя (χ²=0,00, р=0,961) – прием алкоголя (крепкие спиртные напитки) с частотой один раз в месяц отметили (χ²=0,79, р=0,373), один раз в неделю (χ²=0,55, р=0,458), два-три раза в неделю (χ²=0,07, р=0,790); отягощенный наследственный анамнез по хроническому гастриту и раку желудка (χ²=0,20, р=0,654). Таким образом, статистически значимых различий по факторам риска развития хронического гастрита в обеих группах не было.

По результатам общего осмотра состояние всех пациентов было удовлетворительным. При осмотре увеличение размеров живота за счет метеоризма наблюдалось у 1 (3,6 %) пациента из исследуемой группы и у 2 (5,9 %) пациентов из группы сравнения (χ²=0,18, р=0,673). При пальпации передней брюшной стенки статистически значимых различий у пациентов из исследуемой группы и группы сравнения выявлено не было (р>0,05).

При анализе выраженности симптомов диспепсии по опроснику GSRS как в исследуемой группе, так и в группе сравнения через 4 недели после окончания эрадикационной терапии получены статистически незначимые данные по всем шкалам опросника GSRS (р>0,05), что наглядно представлено на рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Динамика (до/через 4 недели после лечения) показателей шкал

опросника GSRS в исследуемой группе, баллы

Рисунок 2. Динамика (до/через 4 недели после лечения) показателей шкал

опросника GSRS в группе сравнения, баллы

По данным опросника SODA через 4 недели после окончания эрадикационной терапии статистически значимые различия по выраженности болевых симптомов диспепсии получены в исследуемой группе (р=0,002), тогда как в группе сравнения – различия статистически незначимы (р=0,093).

При анализе выраженности неболевых симптомов диспепсии по опроснику SODA как в исследуемой группе (р=0,079), так и в группе сравнения (р=0,267) через 4 недели после окончания эрадикационной терапии получены статистически незначимые данные.

Через 4 недели после окончания эрадикационной терапии по данным опросника SODA статистически значимые различия по уровню удовлетворенности пациентов лечением диспепсии получены в исследуемой группе (р=0,003), тогда как в группе сравнения – различия статистически незначимы (р=0,084).

Таким образом, использование опросника SODA позволяет установить, что у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии применение препарата висмута трикалия дицитрата по окончании трехкомпонентной эрадикационной терапии приводит к статистически значимому снижения выраженности болевых симптомов диспепсии (р=0,002) и повышению удовлетворенности пациентов проводимым лечением (р=0,003).

Оценка жалоб пациентов из исследуемой группы и группы сравнения через 6 месяцев после успешной эрадикации Helicobacter pylori позволила выявить 3 группы пациентов:

•      отсутствие симптомов диспепсии (полное исчезновение всех клинических симптомов) отмечено у 11 (39,3 %) пациентов в исследуемой группе и у 7 (20,6 %) пациентов в группе сравнения;
•      уменьшение выраженности симптомов диспепсии выявлено у 15 (53,6 %) пациентов в исследуемой группе и у 18 (52,9 %) пациентов в группе сравнения;
•      сохранение симптомов диспепсии наблюдалось у 2 (7,1 %) пациентов в исследуемой группе и у 9 (26,5 %) пациентов в группе сравнения.

Выводы. У пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и симптомами диспепсии применение препарата висмута трикалия дицитрата по окончании трехкомпонентной эрадикационной терапии приводит к регистрируемым клиническим эффектам: снижению выраженности болевых симптомов и повышению удовлетворенности пациентов проводимым лечением по данным применения опросника SODA (Severity Of Dyspepsia Assessment – Оценка Выраженности Диспепсии). Оценка клинического эффекта приема препарата висмута трикалия дицитрата по окончании трехкомпонентной эрадикационной терапии показала низкий уровень валидности опросника GSRS (отсутствие значимых различий по всем анализируемым показателям) по сравнению с опросником SODA. Отсутствие симптомов диспепсии спустя 6 месяцев после успешной эрадикации Helicobacter pylori в исследуемой группе и группе сравнения позволило выявить соответственно 39,3 % и 20,6 % пациентов с верифицированной Helicobacter pylori-ассоциированной диспепсией.