ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТКИ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ: РОЛЬ СОСУДИСТЫХ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена клинико-морфологическому анализу случая системной красной волчанки (СКВ) с выраженными гематологическими и гистологическими изменениями, приведшими к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Целью исследования явилась оценка гематологических проявлений, таких как тяжелая тромбоцитопения и анемия, а также морфологических изменений с акцентом на фибриноидный некроз сосудов и тромбообразование. На аутопсийном материале проведено гистологическое исследование головного мозга, легких, сердца, печени, почек и селезенки. Выявлены системные васкулиты с фибриноидным некрозом, множественные тромбы в микрососудах, воспалительная инфильтрация и признаки острого и хронического повреждения тканей. Представленный клинический случай подчеркивает значимость гематологических и сосудистых изменений в патогенезе тяжелого течения СКВ. Полученные данные подтверждают критическую роль ранней диагностики и своевременной коррекции гематологических нарушений для профилактики фатальных осложнений.

The article presents a clinical-morphological analysis of a case of systemic lupus erythematosus (SLE) with pronounced hematological and histological changes leading to multiple organ failure and death. The aim of the study was to assess hematological manifestations such as severe thrombocytopenia and anemia, as well as morphological changes with a focus on fibrinoid necrosis of vessels and thrombosis. Histological examination of the brain, lungs, heart, liver, kidneys, and spleen was performed using autopsy material. Systemic vasculitis with fibrinoid necrosis, multiple microvascular thrombi, inflammatory infiltration, and signs of acute and chronic tissue damage were revealed. This clinical case highlights the significance of hematologic and vascular abnormalities in the pathogenesis of severe SLE progression. The findings confirm the critical role of early diagnosis and timely correction of hematologic disturbances in preventing fatal complications.

Ключевые слова: Системная красная волчанка (СКВ), тромбоцитопения, фибриноидный некроз, тромбообразование, полиорганная недостаточность, гистологическое исследование.

Keywords: systemic lupus erythematosus (SLE), thrombocytopenia, fibrinoid necrosis, thrombosis, multi-organ failure, histological examination.

Введение. Системная красная волчанка (СКВ) является системным аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, которое характеризуется гиперпродукцией аутоантител к различным клеточным компонентам с развитием иммуновоспалительного поражения тканей и органов. Течение СКВ отличается значительной вариабельностью активности воспалительного процесса, спектра клинических проявлений и характера необратимых повреждений. При этом вовлечение в патологический процесс тех или иных органов или систем непредсказуемо и может происходить на разных стадиях заболевания. Согласно данным британской когорты больных СКВ, объединившей 1424 пациента, наблюдавшихся на протяжении 12 лет, чаще других в раннем периоде болезни встречаются мышечно-скелетные, неврологические, дерматологические и гематологические изменения. Наблюдаемые при СКВ гематологические проявления могут быть представлены как истинно аутоиммунными феноменами – аутоиммунной гемолитической анемией (АГА), лейкопенией (ЛП) и тромбоцитопенией (ТП), так и цитопеническими синдромами, связанными с применением иммуносупрессивных препаратов. В настоящее время известно, что гематологические проявления значительно варьируют по степени выраженности и часто не требуют специфического лечения, за исключением тяжелой цитопении, рефрактерной к глюкокортикоидам (ГК); в то же время их значимость в качестве возможных предикторов дальнейшего течения СКВ изучена недостаточно. Как отмечают Mosca et al. (2019), "пациенты с недавно диагностированной системной красной волчанкой часто проявляют широкий спектр симптомов, что усложняет раннюю диагностику заболевания и требует улучшенной классификации для своевременного выявления" (Arthritis & Rheumatology, 71(1), 91–98). Этот вывод подтверждает важность учета клинических и гематологических проявлений при диагностике СКВ, что является значимой частью нашего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: оценка гематологических и гистологических изменений при СКВ с акцентом на тромбоцитопению, тромбообразование и фибриноидный некроз сосудов, их влияние на развитие полиорганной недостаточности.

Задачи:

– анализ клинического случая;

– изучение гистологических изменений в органах;

– установление взаимосвязи между гематологическими нарушениями и прогрессированием заболевания.

Материалы и методы. Проведено патологоанатомическое исследование с использованием стеклопрепаратов, изготовленных из материалов аутопсии пациентки. Применялась методика световой микроскопии с окраской гематоксилином и эозином, а также специальные гистохимические методы. Исследованы головной мозг, лёгкие, сердце, печень, селезёнка и почки.

Результаты и обсуждение.

Клинический случай: Пациентка Л., 37 лет.  Жалобы при поступлении в гинекологическое отделение кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение, одышку при нагрузке. Анамнез заболевания: Тест на беременность отрицательный. 

С 6/10/2023г. появились умеренные кровянистые выделения из половых путей.  Утром 7/10/2023г выделения усилились до обильных, отмечает значительное ухудшение самочувствие, в связи с чем обратилась в ЦРБ по месту жительства, обследована в условиях приемного покоя ЦРБ- 7/10/2023г в 11-38 Гемоглобин 58 г/л, тромбоциты 10 тыс, лейкоциты 7,44 тыс. Проведена трансфузия эритроцитарной взвеси (количество неизвестно), в контрольных анализах гемоглобин 73 г/л, тромбоциты 16 тыс, лейкоциты 6,51 тыс.  Пациентка была транспортирована без предварительного уведомления в ПДО ВК ОБ. 

Выписки из стационара нет - информация получена со слов сопровождающего фельдшера. 

Осмотрена гинекологом - показан экстренный кюретаж полости матки. 

Из анамнеза жизни: Родов: 1 без осложнений. Количество мед. абортов: 0. Состоит на учете с СКВ принимает таб Метипред по 2таб в день, инвалид 1 группы по зрению. Операция по замене тазобедренного сустава слева- асептический некроз головки тазобедренного сустава в 2016г. 07.10.2023 19:15 Тромбоцитопения тяжелой степени тяжести, после проведенного кюретажа полости матки. 07.10.2023 21:00 С целью коррекции анемии и купирования анемического синдрома после постановки проб на совместимость, биологической пробы начата трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси. 07.10.2023 23:48 Уровень сознания - сопор, элементы двигательного возбуждения, команды не выполняет, афазия, реагирует на грубые раздражители, дыхание спонтанное, Sp02- 100%. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние прогрессивно ухудшается. Состояние клинической смерти 08.10.2023 03:55 Дежурный врач отделения анестезиологии реанимации интенсивной терапии (ОАРИТ).

СЛР без эффекта. Сознание отсутствует, на раздражители не реагирует. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Спонтанного дыхания нет. Пульсация на магистральных сосудах не определяется. Кожные покровы холодные на ощупь. АД не определяется. на мониторе дефибриллятора- асистолия. Констатирована смерть.

Гистологические изменения.

Головной мозг: рисунок строения нарушен за счет фибриновых тромбов в просвете сосудов, фибриноидным некрозом их стенок и лейкоцитарной инфильтрацией. Мелкоочаговые кровоизлияния в ткани мозга, с некрозом и дистрофией нейроцитов, неравномерно выраженным периваскулярным, перицеллюлярным отеком. Мягкие мозговые оболочки отечные с лимфо-макрофагальной инфильтрацией, периваскулярной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией, фибриновыми тромбами в просвете сосудов.

Легкие: Межальвеолярные перегородки с отеком, умеренным кровенаполнением капилляров в просвете отдельных фибриновые тромбы. В просвете альвеол отечная жидкость с фибрином, кровью, лейкоцитами, альвеолоцитами, гемосидерофагами. В просвете отдельных альвеол пристеночно гиалиновые мембраны. В просвете бронхов десквамированный эпителий, лейкоциты со слизью. Диапедезные кровоизлияния в альвеолы с отложением иммунных комплексов и воспалительной реакцией.

Сердце – эндокард с фибриноидным некрозом, выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и наложением фибрина. Выраженный межмышечный отек с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией, дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, гипетрофией с поперечной и продольной исчерченностью. Сосуды полнокровные с фибриновыми тромбами в просвете и фибриноидным некрозом стенок отдельных.

Печень: дистрофические изменения гепатоцитов с очаговой крупно мелкокапельной жировой дистрофией. Умеренная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Неравномерное кровенаполнение синусоидов долек. Капсула обычного вида. 

Селезенка: капсула умеренно утолщена за счет склероза и обложена жировой тканью. Красная пульпа полнокровная с очагами кровоизлияния, в синусоидах лейкоциты с гематоксилиновыми тельцами. Периартериальный луковичный склероз с фибриновыми тромбами в просвете сосудов, указывающий на хроническое воспаление и иммунную перестройку тканей. Лимфоидные фолликулы единичные, разряжены с делимфатизацией, без центров размножения.

Почки: капсула умеренно утолщена за счет склероза с отеком. 'Проволочные петли': Утолщение базальной мембраны с массивными субэндотелиальными иммунными комплексами, создающими характерное изображение.  Клубочки с равномерным расположением, умеренным кровенаполнением капиллярных петель с гиалиновыми тромбами, гематоксилиновыми тельцами и утолщением капиллярных мембран, единичные клубочки склерозированы. Некроз, некробиоз эпителия канальцев, в просвете бледно-розовые слабо-зернистые массы. Интерстиций с умеренным отеком, очагами кровоизлияния, фибриноидного некроза с лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. Сосуды неравномерного кровенаполнения.

Заключение.

Исследование подчёркивает значимость ранней диагностики и своевременной коррекции сосудистых и гематологических нарушений при СКВ. Тяжёлые формы анемии и тромбоцитопении в сочетании с генерализованным васкулитом и тромбообразованием могут стать пусковым механизмом полиорганной недостаточности, как показано в представленном случае. Гистологические данные подтвердили наличие выраженных изменений, затрагивающих жизненно важные органы, что послужило основой летального исхода.

Таким образом, сосудистые и гематологические осложнения при СКВ должны рассматриваться как важные прогностические маркеры, требующие пристального внимания и раннего вмешательства. Комплексный подход, включающий тщательный мониторинг гемостаза и состояния сосудистого русла, может повысить шансы на благоприятный исход при этом заболевании.

Список литературы:

1. Гусева Н.Г., Насонов Е.Л. Системная красная волчанка: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Современная ревматология. — 2024. — Т. 18, № 1. — С. 12–23.
2. Lisnevskaia L., Murphy G., Isenberg D. Systemic lupus erythematosus // The Lancet. — 2024. — Vol. 403, Issue 10312. — P. 1881–1893. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00398-2
3. Deng Y., Tsao B.P. Genetic susceptibility to systemic lupus erythematosus in the genomic era // Nature Reviews Rheumatology. — 2024. — Vol. 20, No. 3. — P. 155–168. DOI: 10.1038/s41584-024-01109-w
4. Fanouriakis A. et al. 2024 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2024. — Vol. 83, No. 2. — P. 172–187. DOI: 10.1136/ard-2024-224442
5. Трофимова Е.Г., Михайлова Е.И. Системная красная волчанка с ювенильным началом: современное состояние проблемы // Современная ревматология. — 2024. — Т. 18, № 2. — С. 87–94.
6. Navarro-Millán I., Sattui S.E., Kim A.H.J. Disease-modifying therapies in systemic lupus erythematosus: a focus on remission // Lupus Science & Medicine. — 2024. — Vol. 11, No. 1. — e001124. DOI: 10.1136/lupus-2023-001124
7. Шишкин В.Ю., Ермаков И.И. Фармакоэкономический анализ применения ритуксимаба и белимумаба при лечении системной красной волчанки // Современная ревматология. — 2024. — Т. 18, № 1. — С. 58–66.
8. Smith E.M.D. et al. Systemic lupus erythematosus: One year in review 2024 // Clinical and Experimental Rheumatology. — 2024. — Vol. 42, No. 1. — P. 9–20.