СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ. ОПЫТ 21 ГОДА

АННОТАЦИЯ

В статье приведен опыт анализа и исследований эффективности хирургических методов ахиллоплатики, селективной фибротомии за 21 год в реабилитации неврологии и ортопедии и большой опыт оценки операций реваскуляризирующей остеотрепанации.

ABSTRACT

The article presents the experience of analyzing and researching the effectiveness of surgical methods of achilloplasty, selective fibrotomy for 21 years in the rehabilitation of neurology and orthopedics and extensive experience in evaluating revascularization osteotrepanation operations.

Ключевые слова: ульзибат, ахиллопластика, аддуктотомия, подрезание сухожилий, операции, детский церебральный паралич, укорочения, сухожилия, мышцы. 

Keywords: ulzibat, achilloplasty, adductotomy, tendon trimming, operations, cerebral palsy, shortening, tendons, muscles.

Введение. На кафедре ЛФК и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова (на базе Российской Детской Клинической Больницы) с 2002 года по 2017 год и в работе лаборатории реабилитации «Дома Здоровья Воронцовский» с 2014 года по 2023, в практике частного консультативного приема в Москве и различных городах России постоянно применялась оценка операций ахиллопластики, аддуктотомии – 143 пациента, методики поэтапной фибротомии 132 пацаиента, в комплексной реабилитации пациентов с различными патологиями ЦНС, ПНС, у пациентов с ортопедическими заболеваниями. С 2022 по настоящее время проводится анализ результатов операций реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) в реабилитации детей с ДЦП с постоянным ведением пациентов после данных операций – 4 пациента.

Обоснование. Дифференцированная и многоступенчатая оценка операций аддуктотомии и ахиллопластики показывает неэффективность данной работы в реабилитации. Материал исследований результатов операций по методу Ульзибата базируется на 100%-ной положительной эффективности хирургического метода в реабилитационной практике последних 18 лет и строго разработанных подходах к его своевременному применению. Необходимость демонстрации данного опыта вызвана неоднозначным отношением к рассматриваемым методикам оперативного вмешательства. Предоставление информации о принципах данных подходов базируется на основе анализа и многолетнего опыта, необходимости физиологического объяснения неэффективности и(или) высокой эффективности определенных методов. Начальный опыт оценки операций реваскуляризирующей остеотрепанации, опыт изучения теоретической базы, ведение пациентов после данных операций показывает идентичность физиологической работы данного воздействия некоторым операциям поэтапной фибротомии, имеющим 100%-ные положительные результаты в нашей практике.

Цель работы. Демонстрация большого опыта оценки хирургического подхода в реабилитации. Описание законов физиологического и практического подхода к применению хирургических методов.

Результаты. Разработаны принципы применения хирургических методов в реабилитационной работе. Обоснован взгляд селективного использования метода и выбора его в условиях сравнения с другими методиками хирургического вмешательства.

Заключение. Методы ахиллопластики и аддуктотомии не следует использовать в реабилитации в условиях полностью сохранной анатомической (анатомо-функциональной) структуры сухожильно-мышечного аппарата.

Методики хирургического вмешательства по методу Ульзибата и реваскуляризирующей остеотрепанации являются высокоэффективными подходами к коррекции тяжелых изменений сухожильно-мышечного аппарата человека в реабилитации неврологии и ортопедии.

ВВЕДЕНИЕ

Сравнительная оценка эффективности операций ахиллопластики [1-12] и аддуктотомии и результативности метода Ульзибата [13-15] по коррекции одного вида ортопедических нарушений проводилась с 2002 года. В работе на кафедре ЛФК и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова (на базе Российской Детской Клинической Больницы) с 2005 года по 2017 год и в работе лаборатории реабилитации «Дома Здоровья Воронцовский» с 2015 года по 2023 методика поэтапной фибротомии постоянно применялась в комплексной реабилитации пациентов с различными патологиями центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС), у пациентов с ортопедическими заболеваниями.

С 2002 года имея на руках 100%-ные отрицательные результаты операций ахиллопластики и неоднозначные результаты операций института клинической реабилитологии г. Тулы был проявлен интерес к более эффективной оперативной работе. Постоянное, целенаправленное применение метода в реабилитационной работе основано на подробном опыте ознакомления с методом в 2005 году, который обеспечил сам институт клинической реабилитологии г.Тулы, выборочно автору данной статьи, посвятив его во все нюансы проведения хирургического вмешательства и обеспечив возможностью постоянного взаимного сотрудничества.  Накопленный информационный материал базируется на более чем 112 результатах, имеющих 100% положительный эффект. Оценка результативности основана на:

- использовании высокоинформативного инструментального метода диагностического анализа постурологической динамики – стабилометрии [16-32].

- длительном наблюдении всех клинических результатов в течение многих лет;

- применении повторных операций поэтапной фибротомии по, разработанным нами, показаниям и сравнении их в клинической динамике у одного пациента в течение многих лет;

- анализ физиологических ответов при применении одного и того же метода реабилитации [37-42] в динамике до и после операций ахиллопластики;

- операций по методу Ульзибата у пациентов с одной и той же формой неврологической и(или) ортопедической патологии.

Целью данной работы является: 1) Предоставление многолетнего опыта применения высокоэффективного хирургического метода поэтапной фибротомии и представление информации о данном подходе и показаний к нему. Данный материал очень важен для пациентов и начинающих специалистов в области реабилитации. 2) Представление сравнительной оценки поэтапной фибротомии и ахиллопластики-аддуктотомии на основе многолетнего исследования результатов в до- и постоперационном периоде. 3) Обоснование высокой эффективности метода Ульзибата в сравнении с другими вариантами хирургической коррекции одинаковых ортопедических нарушений в течении 21 года.  4) Необходимостью представления объективной и взвешенной информации о поэтапной фибротомии, как методике коррекции тяжелых органических нарушений в условиях многочисленной отрицательной информации о данном методе хирургии 5) Представление неэффективных методов оперативного вмешательства  6) Демонстрация нового метода реваскуляризирующей остеотрепанации как высокоэффективного оперативного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Высокоточный и разносторонний анализ постурологических изменений человека проводился с использованием прибора «Стабилотренажер ST-150», фирмы «Биомера» (https://www.biomera.ru/catalog/stabilotrenazher-st-150-310kh415/), использовавшимся в практике научно-исследовательской и лечебной работы кафедры ЛФК и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 2011-2017гг. [16-32], в работе лаборатории реабилитации «Дома Здоровья Воронцовский» с 2015-2023гг., в клинике «ГазМедЦентр» г.Саратова с 2017-2023гг. Ахиллопластика [1-12], аддуктотомия – операция по удлинению сухожилий у детей и взрослых (см. рис. 1). Оценка результативности операций проводилась с 2002 года.

Рисунок 1. Схема операции удлинения сухожилий на образце операции ахиллопластики

Поэтапная фибротомия – операция по методу Ульзибата [13-15], подкожная миофасциотомия (см. Рис. 2, а-d) — это подкожное рассечение склеротически измененного участка мышцы, ограничивающего движения в суставе.

Рисунок 2. Принцип проведения операции подкожной миофасциотомии

Оценка операций по методу Ульзибата проводилась с 2002 года и имела многочисленные отрицательные результаты, перемежающиеся с анализом положительных эффектов от лечения. Постоянное представление результатов исследований двух вышеприведенных видов оперативного вмешательства автором данной статьи на конференциях, симпозиумах с 2002-2005 годы привела к тому, что он был приглашен в институт Ульзибата и ознакомлен полностью со всеми нюансами данного хирургического воздействия в 2005 году. После этого операции по методу Ульзибата были введены в постоянную реабилитационную работу с 2005 года. Применение данного хирургического вмешательства осуществлялось только после установления тяжелых дегенеративных изменений высокой степени тяжести сухожильно-мышечного аппарата пациента, анатомического (не функционального) укорочений ахиллова сухожилия, задней группы мышц голени и бедра, сгибателей плеча и предплечья. В некоторых случаях (см. клинические примеры) производилась разработанная подготовка к выполнению оперативного вмешательства. Повторное применение операций подкожной миофасциотомии проводилось:

1. на фоне активного роста пациента, ведущего к абсолютному уменьшению длины мышц и/или сухожилий, не соответствующему ростовым изменениям костного аппарата,

2. на фоне сильных дегенеративных изменений (укорочения сухожилий, мышц, возрастные дегенеративные изменения сухожильно-мышечного аппарата, тяжелые последствия рубцово-спаечных посттравматических изменений, когда было невозможно скорректировать данные нарушения).

3. На основании опыта диагностики и реабилитации пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями постурологическими и позотоническими нарушениями, для института клинической реабилитологии г.Тулы предоставлялась собственная информация со списком мышц и сухожилий, нуждающихся в оперативной коррекции.

Показанием для поэтапной фибротомии являлись патологические изменения мышечно-сухожильных структур, не устранимые консервативными методами реабилитации. Основным результатом воздействия является устранение сухожильно-мышечной контрактуры и восстановление нормального или максимально возможного объема движений в суставе или сегменте. Как правило, при применении методики наблюдаются и вторичные положительные эффекты, в виде снижения уровня мышечного тонуса как оперированных мышц, так и в неоперированных мышечных группах конечности. Подобные эффекты связаны со вторичным включением проприоцептивного аппарата [37-42]. В ходе операции возможны разные уровни хирургического воздействия от минимального (при поверхностном залегании склерозированной области) до более травматичного (при глубоком залегании или большой площади). В процессе операции предусматривается путь, при котором повреждение окружающих здоровых тканей будет минимальным. Для диагностики степени и тяжести патологии, положительных результатов до и после операции использовали метод стабилометрии [16-32]. Для облегчения понимания результатов нами представлены только 9 параметров стабилометрического исследования.  Представление результатов наиболее тяжелых пациентов дает полную картину разностороннего понимания картины нарушений и их коррекции в до- и постоперационном периоде при применении разных методов.  Длительные наблюдения за пациентами, в анамнезе, которым не проводилось ничего, кроме операций, дают дополнительно серьезное обоснование к представлению эффективности унифицированного хирургического метода помощи при тяжелых состояниях. Многолетний опыт применения повторных операций поэтапной фибротомии у одного и того же пациента и оценка ответов в зависимости: 1. от возрастных изменений, 2. от изменения методик реабилитации и условий реабилитации дают четкое и фундаментальное представление для дифференцированной оценки рассматриваемого  операционного подхода. Многолетний анализ работы пациентов с одной и той же формой неврологической и(или) ортопедической патологии в условиях постоянного применения одних и тех же методов реабилитации до и после операций по методу Ульзибата дает взвешенную клиническую оценку эффективности именно самого хирургического лечения. 

Операции реваскуляризирующей остеотрепанации проводятся с целью активации проприорецептивного аппарата человека [33-36]. При детском церебральном параличе такой подход направлен на формирование потока афферентной импульсации за счет подпороговой травматизации тканей человека с изменением работы моторных центров головного мозга, что приводит к коррекции или ликвидации патологических содружественных движений (синкенезий) и образованию новой эфферентной работы головного мозга [33, 77-45].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 1.

Пациент Б., возраст 8 лет. Диагноз: ДЦП, правосторонний гемипарез. Анамнез реабилитации: Неоднократное гипсование с отрицательным эффектом. Из осмотра от 09-09-2013: Выраженное укорочение правого ахиллова сухожилия и задней группы мышц правой голени, отсутствие (блокада) функции тыльного сгибания стопы, начиная от угла 100⁰. Невозможность проведения диагностического стабилометрического исследования по причине отсутствия стабильной стойки. Выраженная асимметрия стойки пациента с перенесением всей опоры на левую сторону и наклоном тела влево, а также с опорой только на левую нижнюю конечность.  Выраженная сгибательная установка правой кисти, тыльное разгибание невозможно более 150⁰, сгибательная контрактура локтевого сустава 60⁰. Эквинусная установка правой стопы без функции опущения пяточного отдела и на пальцы правой стопы, отсутствием возможности активной и пассивной опоры на пятку стопы. Полное отсутствие способности самостоятельного сохранения вертикальной позиции. При походке с поддержкой – отсутствие работы правой нижней конечности во всех сегментах, ходьба засчет переноса половины туловища.  Рекомендации: В реабилитации отказано. Назначено проведение операции по методу Ульзибата. 24-10-2013 проведена операция. Осмотр от 22-02-2014: В и.п. на спине - тыльное сгибание правой стопы в полном объеме, затруднено только в самом конце движения от угла 80-90⁰; зрительно – правая пятка выше на 1,0-1,5 см. В и.п. на животе - стопа в тыльном сгибании выводится свободно. При походке – появление включения в работу самой правой нижней конечности, исчезновение походки с переносом половины туловища, степирование правой стопой. Полное сгибание и разгибание правой верхней конечности во всех суставах с сопротивлением. Появление возможности проведения стабилометрического исследования (табл. 1, рис. 3) по причине наличия вертикальной стойки пациента с выраженной функцией центрации, полное выпрямление пациента с исчезновением наклона в левую сторону (см.выше) и возможности сохранения спокойной позиции в состоянии вертикализации. Появление возможности полноценной коррекции разницы длины нижних конечностей [1-22] Рекомендации: Начат курс реабилитации.

Рисунок 3 Графическое представление проведенной стабилометрической диагностики. «Стабилотренажер ST-150»

Таблица 1.

Первичное стабилометрическое исследование с динамикой центрации пациента

Пример 2.

Пациент Н, осмотр в возрасте 12 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Анамнез: С 8 лет снижение (отсутствие) моторной активности во всех конечностей, нарастание углов сгибания во всех суставах верхних и нижних конечностей, укорочение всех сухожилий не только прооперированных групп мышц, но и антагонистов. До проведения операции ахиллопластики и аддуктотомии: эквинусная установка стоп; тыльное сгибание стоп пассивно – до 90⁰; возможность постоянной самостоятельной походки с ходунками, наличия спастического самостоятельного гомолатерального шага. После операции через 8 месяцев: Возможность опоры и самостоятельной походки только с ходунками в течение 2-3 минут: передвижение за счет вынесения центра тяжести вперед и переноса на руках нижних конечностей и тазового пояса, полное отсутствие шаговой работы. Х-образная установка ног. Сгибательная установка верхних конечностей с возможностью пассивного сгибания-разгибания во всех суставах.  Анамнез реабилитации с 8 до 12 лет: Однократная операция ахиллопластики, аддуктотомии, подрезания подошвенного апоневроза с двух сторон, подрезание сухожилий мышц плеча и предплечья справа в возрасте 8 лет с выраженным отрицательным результатом. Курсы массажей. Реабилитация в различных центрах. Применение ортезов.  К 12 годам, функциональное и анатомическое укорочение мышц сгибателей нижних конечностей привело к отсутствию активных движений и опоры на нижние конечности. Из осмотра: Полная контрактура (качательные пассивные движения) и отсутствие активных движений в обоих голеностопных, коленных суставах, сгибательная установка правого предплечья – 30⁰, отсутствие моторной активности правого локтевого сустава. Полное отсутствие моторной активности передней группы мышц обеих голеней, задней группы правого предплечья и плеча, выраженная обратная реакция активации мышц-сгибателей при задании работы мышц-разгибателей. Оценка: по шкале MAS – 0 баллов. По шкале MTS – 0 баллов. По шкале HAI – 9 баллов.  Пациент является инвалидом, постоянно находящимся в инвалидной коляске, никакой вариант передвижения невозможен.

Пример 3

Пациент Р., возраст 16 лет. Диагноз: ДЦП, правосторонний гемипарез. Из осмотра от 21.05.2008: Выраженный эквинус правой стопы без возможности опущения. При осмотре: Пассивное и активное тыльное сгибание правой стопы отсутствует.  В РДКБ проведен курс реабилитации с положительной динамики уменьшения ротации таза и увеличения центрации пациента с одновременным уменьшением наклона туловища в пораженную сторону. Шаговая динамика правой нижней конечности выполняется засчет переноса нижней конечности и таза (симптом Тренделенбурга слабый). Динамики моторной активности стопы нет. Стабилометрические исследование проведено до и после курса реабилитации – Исследование 1, 2 (Рис. 4, Таб. 2)

Рисунок 4. Первичное стабилометрическое исследование в дооперационном периоде. «Стабилотренажер ST-150»

Таблица 2.

Стабилометрическое исследование в дооперационном периоде

Операция ахиллопластики проведена 10.10.2008. Из осмотра от 24.08.2009:  Полное отсутствие моторной активности передней и задней группы мышц правой голени. Выраженный перенос опоры с асимметричным наклоном туловища в правую сторону (см. рис. 5). Появление функции степирования, связанной как с нарушением опоры стопы, так и с тяжелым усилением «+» симптома Тренделенбурга слева. После проведенной реабилитации отмечается функция центрации корпуса пациента (централизация с одновременной отрицательной динамикой смещения опоры пациента на переднюю часть стопы (см. рис. 5 и таблицу). Это классический вариант положительной динамики [1-22], свидетельствующий одновременно о том, что рецепторная и моторная активность задней группы голени (бедра) отсутствует полностью или находится в очень сильном нарушении [1-22], на что показывают параметры среднего положения ОЦД в фронтальной плоскости в СК платформы, максимальной амплитуды колебаний ОЦД в фронтальной плоскости, длины статокинезиограммы и скорости ОЦД последнего исследования (см. таблицу, Исследование 4).

Рисунок 5. Повторное стабилометрическое исследование в постоперационном периоде. «Стабилотренажер ST-150»

Таблица 3.

Стабилометрическое исследование в постоперационном периоде

Пример 4.

Первичный осмотр от 07-09-2022. Возраст: 34 года Диагноз:  ДЦП, спастический тетрапарез. Жалобы:  1) 20 лет  не разгибаются ноги после операций по м.Ульзибата, совершенно не разгибается левое колено (а раньше на нем мог ходить). 2) Тяжесть и боли в области левого т/б сустава. 3) Последний месяц очень сильные боли и спазмы в области левого бедренного треугольника. Контрактура в области треугольника Скарпа. 4) Последние 6 лет ходьба только за счет вынесения центра тяжести (туловища) вперед и переноса на руках нижних конечностей и тазового пояса, шаговая динамика нижних конечностей отсутствует полностью. Болевой с-м в многочисленных зонах левой нижней конечности стал невыносим особенно в последний месяц. 5) На левом боку сон невозможен  – начинаются болевые спазмы во всех мышцах левой нижней конечности. 6) Движений левой ногой нет. Анамнез:  С 2016гг. начались очень сильные проблемы с ходьбой – появилась тяжесть, спазмы в области левого бедренного треугольника Скарпа, очень сильно стал уставать, боли по внешней поверхности левого бедра, боли по задней поверхности бедра в нижней трети. Из анамнеза реабилитации: С 2002-2004г. проведено 4 операции по м.Ульзибата без какой-либо реабилитации в этом периоде, после чего исчезла способность к ходьбе с опорой, полное отсутствие работы нижних конечностей. После проведения первой операции поэтапной фибротомии в 2002 году отмечался положительный эффект и улучшения работы нижних конечностей. Из осмотра: Отсутствие произвольных  и пассивных движений в суставах нижних конечностей. Пальпация области левого треугольника Скарпа, задней поверхности левого коленного сустава и левого бедра невозможна – тяжелый выраженный болевой синдром, тяжелое спаечное уплотнение данных областей вследствие дегенеративных изменений всех мышц. Переворот на правый бок возможен только на несколько секунд, на левый бок - невозможен. Проведение каких-либо тестов невозможно в виду тяжелого болевого синдрома во всей левой нижней конечности, особенно в треугольнике Скарпа левой конечности и повышенной рефлекторной болевой реакции рецепторного аппарата на любое воздействие. Рекомендации: В реабилитации пациентам отказано. Срочное выполнение операции по м. Ульзибата. Операция по м. Ульзибата от 24-10-2022. Из выписки от 24-10-2022: Операция поэтапная фибротомия по методу профессора В.Б. Ульзибата 24.10.2022: В асептических условиях выполнено 12 фибротомий на следующих мышцах: - большая ягодичная мышца, мышца, поднимающая фасцию бедра, илио-тибиальный тракт слева, четырехглавая мышца бедра, полусухожильная мышца, полумембранная мышца бедра, приводящая мышца слева, камбаловидная мышца с обеих сторон. Достигнуто увеличение объема движений в следующих суставах: тазобедренном, коленном, голеностопном.  Особенности течения послеоперационного периода: без особенностей. Повторный осмотр от 09-11-2022: Полное купирование болевого синдрома в покое. Полная возможность переворота пациента на правый бок и на живот с длительным сохранением данной позиции. При вертикализации боли появляются в области треугольника  Скарпа слева. Тяжелая обширная выраженная гематома в области левого тазобедренного сустава. Начата реабилитация коррекционного тейпирования [39-43] с лечением гематомы, ликвидацией сухожильно-мышечных уплотнений в мышцах левой нижней конечности, активация работы правой нижней конечности. Проведено 9 сеансов тейпирования. Повторный осмотр от 10-01-2023: Выраженное уменьшение сухожильно-мышечных уплотнений, полное исчезновение болевого синдрома во всей левой нижней конечности и появление возможности пальпации задней группы мышц левого бедра и голени без болевого синдрома. Полная ликвидация болевого синдрома в покое и при походке с поддержкой. Полная возможность самостоятельного передвижения с ходунками с появлением функции минимального шага – длина шага 15 см. Реабилитация продолжена. Назначение коррекционного ортеза на коленный сустав. Повторный осмотр от 23-03-2023: Полное восстановление питания, кровоснабжения, ликвидация тканевого уплотнения в области левого тазобедренного сустава и левого треугольника Скарпа, возможность полного пальпаторного исследования данных областей. Повторная поэтапная фибротомия по методу профессора В.Б. Ульзибата 19-04-2023. И то, что много лет назад пациента лишило движения снова было проведено повторно. Осмотр от 05-05-2023: Выраженное улучшение вертикальной стойки в условиях контрактуры левого коленного сустава. Увеличение длины шага пациента с опорой. Почти полное исчезновение контрактуры задней группы мышц левого бедра и левой голени. Полное исчезновение натяжения мышц и сухожилий в диагностике тяжести контрактуры левого коленного сустава. Полное отсутствие спаечных тканевых изменений в области дегенеративного левого коленного сустава и левого треугольника Скарпа. Отзыв от 05-05-2023: «Могу стоять гораздо лучше. Меньше скованности в обоих ногах. Устает т/б сустав, но меньше. Устает меньше левое колено». Отзыв от 06-05-2023: «Колено мягче разгибается. Когда  стоит тянет по всей передней поверхности бедра, где тейпы». Отзыв от 10-05-2023: «Если проводится растяжение коленного сустава (применение ортеза с регуляцией угловой работы) – то все спокойно». План лечения и реабилитации: 1) Оперативная коррекция контрактуры левого коленного сустава  2) Реабилитация после операции 3) Операция установки искусственного тазобедренного сустава, реабилитация после операции, вертикализация пациента с обучением шаговой динамике.

Пример 5.

Пациент И., возраст - 10 лет.  Диагноз:  Д-з: Внутренняя гидроцефалия (атрофическая). Спастический тетрапарез. Из осмотра: Не вертикализована, самостоятельно может переворачиваться на живот. На четвереньки не встает. Верхние конечности в положении сгибания в локтевых и лучезапястных суставах. Кисти пронированы. Разгибание левой верхней конечности невозможно ни в одном из суставов, полное обездвиживание и контрактура всех суставов (Рис. 6, a,b). Лежа на спине обе нижние конечности в положении наружной ротации, положительный симптом Шассеньяка с обеих сторон, увеличена внутренняя ротация бедер более 60 градусов. Пассивные движения в суставах нижних конечностей возможны в полных объемах, затруднены за счет мышечной спастичности. Анамнез реабилитации: Амурская областная детская клиническая больница, г.Благовещенск, отделение микрохирургии с 31-10-2022: Проводились сеансы ботулинотерапии  без эффекта – 10 иньекций, с полной отрицательной динамикой увеличения сгибательной контрактуры верхних и нижних конечностей. Инвалид детства.

Рисуноу 6. Сравнительное фото: до операции (a, b)

Операции: 02-11-2022 - реваскуляризирующая остеоперфорация: Произведена кожно-мышечно-внутрикостная туннелизация на уровне плечевой и костей левого предплечья, кисти и  пальцев по А.П.Сахарюку  путем кожных доступов до 4 мм длинной в количестве 33. Диаметр фрезы 2,5- 1,5мм. Гемостаз. Швы раны Ас. Динамика от 10-11-2022: Появление моторной активности антагонистов плеча, предплечья. Появление возможности самостоятельного захвата предметов левой кистью; целенаправленного движения руки. В присланном видеофайле - активная работа ребенка по включению руки во все возможные виды работы мышц-антагонистов впервые за последние 3 года  (Рис. 7, a, b).

Рисунок 7. Сравнительное фото: после операции: (a – через сутки) и (b – через 7 дней)

РЕЗУЛЬТАТЫ

В статье по возможности представлены клинические примеры, отражающие всю историю оценки операций, подходов к назначению первичных оперативных вмешательств, параметрам отмены планируемой операции, назначения повторных операций и др. Нами поставлен акцент на том, что операции ахиллопластики и аддуктомии являются оперативным вмешательством, имеющим 100% отрицательную динамику в виде:

1) Полного выключения моторной активности оперированной группы мышц;

2) Выраженного усиления укорочения и дегенеративных изменений сухожильно-мышечного звена в анамнезе, особенно на фоне роста человека;

3) Поражения, приводящего к нарушению антагонистической работы мускулатуры, на фоне которого сильно уменьшается (или прекращается) моторная активность неоперированной группы мышц-антагонистов;

4) Нарушения, ведущего к ускорению дегенеративных суставных изменений на фоне сильного снижения или отсутствия какой-либо моторной активности мышечного аппарата.

Операции поэтапной фибротомии имеют 100%-ный положительный результат, когда применяются не в схеме реабилитационного подхода по лечению основного неврологического или ортопедического заболевания, а тогда, когда необходима коррекция тяжелых укорочений или дегенеративных изменений сухожильно-мышечного аппарата в условиях дальнейшего проведения реабилитации, ликвидирующего какие-либо негативные последствия данных операций.

В течение 2022-2023 года проведен анализ результатов новых операций – реваскулизирующей остеотрепанации, которые были введены в практику реабилитационного подхода по лечению тяжелых форм ДЦП в г. Благовещенск, кафедра хирургии ФГБОУ ВО «Амурская медицинская академия» [33-36], постоянное клиническое наблюдение пациентов после операций.

ОБСУЖДЕНИЕ

Имея обширную базу оценки отрицательных результатов ахиллопластики и аддуктотомии, основанную на тысячах исследований стабилометрии и постурологического ответа пациентов [16-32] с 2002-2023 годы мы представляем этот опыт с точки зрения принципов физиологической регуляции, которые исследованы нами в практике применения таких методов как ремодулированный двигательный акт [37, 38] и тейпирование [39-43]. Данное наблюдение основано на методиках реабилитации, связанных с дифференцированными подходами к регуляции мышечного тонуса, активности нервной системы за счет разностороннего включения рецепторной системы человека. В случае таких травматических воздействий как ахиллопластика и аддуктотомия, мы наблюдаем тяжелые нарушения и(или) отсутствие включения в моторную активность всей прооперированной группы мышц, а не конкретного места операции. Более того, необходимо поставить восклицательный знак над тем фактом, что в отличие от ахиллопластики, операции аддуктотомии и подрезания сухожилий верхних конечностей не имеют ни одного исследования и полноценного анализа в практической медицине. Данное воздействие является причиной полного отсутствия ответа рецепторной системы человека на большом поле оперативного вмешательства (очаг некроза) и еще более широком поле, окружающем место операции (очаг повреждения). Как известно из общей физиологии, мышцы не работают через функцию полного расслабления одной группы мышц и включения в работу другой группы. Это – обязательная антагонистическая работа со снижением тонуса в мышцах, осуществляющих функцию растяжения и повышением тонуса в мышцах и увеличением сократительной активности. Широкое поражение рецепторного аппарата и иннервации ведет к полному параличу прооперированной мышечной группы после ахиллопластики и(или) частых операций по методу Ульзибата, проводимых в виде методики реабилитации. И ответ при такой работе отсутствует или является резко отрицательным. Обширный опыт работы и исследований по восстановлению рецепторной и моторной активности с включением как проприорецепции, так и в особенности дисков Меркеля и телец Фатера-Пачини [37-43] после ахиллопластики показывает малоэффективность данного оперативного воздействия и одновременно обширность постоперационных нарушений. С другой стороны, необходимо вспомнить принципы физиологии раневого процесса. А именно: при раневом повреждении образуется очаг некроза и очаг повреждения тканей. Обширная площадь самого очага некроза при операциях разрезания сухожилия ведет к появлению еще большего очага повреждения, который касается, конечно же, не только самого ахиллова сухожилия и места операции, но и всех мышц задней группы голени и окружающих тканей. Некротические изменения после данного оперативного вмешательства имеют многогранное и массивное распространение. Более того, общепринятая единственная клиническая положительная оценка динамики операций ахиллопластики в виде формулировки: «…пятки опустились», с нашей точки зрения не является адекватной, поскольку мы никогда не наблюдали динамики того, чтобы потом, в будущем, пяточная зона стопы была способна к подъему и какой-либо моторной активации задней группы мышц голени, т.е. после операций ахиллопластики опоры на носок не будет уже никогда [16-32, 39-43, см. пример 3]. На этом фоне отключается работа и антагонистов, т.е. моторная активность передней группы голени.

Многочисленные отрицательные отзывы по оценке операций по методу Ульзибата являются совершенно точными и демонстрируют тот опыт, который показан нами в анамнезе примера №4. Однако одновременно с этим, в данном примере нами показана и эффективность данного лечения, и сам принцип дифференцированного подхода к такой оперативной работе. И пример №4 демонстрирует почти весь спектр оценки и подходов к операциям поэтапной фибротомии, который накоплен нами.  Анализ операций по методу Ульзибата с 2002-2005 год (см. выше) привел к тому, что мы стали применять эти операции только при условии потребности направленной ликвидации тяжелых органических изменений. Результатом такой практики является 100%-ный положительный эффект. Хотелось бы поставить акцент дифференцированного представления о данном лечении. Операция поэтапной фибротомии не является методом лечения ДЦП, тяжелых спинальных поражений, последствия ожоговых поражений, последствия обширных тяжелых травматических поражений и др. Это прекрасный подход при лечении рубцово-спаечных процессов в сухожильно-мышечных структурах. Появление положительной динамики в постоперационном периоде после этих операций необходимо простимулировать и дополнить методами реабилитации с включением в работу оперированных мышц, обучением регуляторной системы человека новым принципам антагонистического включения мышечной работы, ликвидации постоперационных изменений в мягких тканях и мн.др. В нашей практике некоторым пациентам операции поэтапной фибротомии проводились 4-7 раз и даже 9 в течение нескольких лет и каждый раз это было с положительным результатом. Исследования, которые были выполнены ранее [37-43] показывают, что рецепторный аппарат человека в постоперационном периоде включается в работу еще более интенсивнее, чем до операций [44, 45]. Данные регуляторные ответы увеличиваются с появлением возможности введения в практику новых методов реабилитации, которые невозможно было провести в дооперационном периоде, именно по причине тяжелых дегенеративных сухожильно-мышечных изменений. Это также является подтверждением доказательности темы данной публикации.

В 2022 году состоялось ознакомление и подробный анализ методики реваскуляризирующей остеотрепанации, запатентованной как метод лечения при ДЦП [33-36]. Постоянное общение с самим автором применения метода в лечении ДЦП, предоставившим весь материал истории и объяснения своей работы и взятие его пациентов под контроль ведения в постоперационном периоде дали прекрасное подтверждение эффективности данного оперативного вмешательства. Более того, изучение многочисленных научно-медицинских публикаций, посвященных операциях РОТ при различных патологиях, подтверждает полностью предлагаемый взгляд с точки зрения физиологии. Также это дало подтверждение высокоэффективности операций поэтапной фибротомии, поскольку во многих сравнительных подходах оба метода имели сходство. А именно: Выполнение операций по методу Ульзибата детям с очень множественными контрактурами, укорочениями сухожилий, дегенеративными мышечными нарушениями приводило к большому количеству зон оперативного воздействия.  В постоперационном анализе отмечался положительный эффект намного выше, чем при выполнении операции в районе одной или двух мышц (групп мышц), особенно это касалось рецепторного ответа нервной системы [37-43]. Более того, часто отмечалось улучшение речи и интеллектуально-мнестической активности после такого варианта проведения операций у тяжелых пациентов, хотя операции проводились только на конечностях ребенка. Такие физиологические ответы подтверждаются нашими исследованиями в области тейпирования [39-43], когда на фоне обширных изменений рецепторной регуляции верхних и нижних конечностей, туловища (подпороговая «травма» рецепторной системы, работа которой снижена или почти полностью отсутствует), происходило появление впервые речевой активности пациента, улучшение речевой активности, увеличение интеллектуально-мнестической активности. Все описанное было многократным наблюдением в отношении поэтапной фибротомии, но до недавнего времени не преподносилось оценкой результата, т.к. было представлено опытом применения только одного варианта хирургического вмешательства. Сравнение количества зон высокоэффективного оперативного вмешательства по методу Сахарюка А.П. и вариантов операций поэтапной фибротомии с множеством зон воздействия и сопровождаемой техникой неглубокого проникновения (важна – малотравматичность), при которых наблюдается выраженная положительная динамика, дает полное основание утверждать, что подпороговая травматизация рецепторного аппарата приводит к выраженной перестройке регуляторной функции головного мозга с включением динамики антагонистической работы мускулатуры человека в совершенно другом варианте моторной активности, отличном от патологической картины заболевания. Это взгляд на работу РОТ с точки зрения механической активации рецепторного аппарата человека (подпороговой травматизации), в чем мы не имеем сомнения, основываясь на многочисленных реабилитационных методах с подобным физиологическим влиянием. Но посмотрим на метод РОТ с точки зрения классической хирургии. Давно доказанным фактом является реваскуляризация оперированных областей. Но сама реваскуляризация приводит опять же не просто к кровоснабжению тканей человека, а новым ответам нервной системы в условиях изменения органического состояния всех уровней периферической системы человека и включению иннервации, активации рецепторного аппарата. Для обоснования приведем следующее: в случае тейпирования такая «подпороговая травматизация» представлена включением громадного объема рецепторной стимуляции областей [37-43], которые отличались выраженным гипотонусом и пониженной активностью. В случае операций по методу Ульзибата с множеством зон и операций реваскуляризирующей остеотрепанации это является механической «подпороговой травматизацией» рецепторной системы человека. А также важен факт: многолетние наблюдения за физиологическим ответом пациента на фоне обширной стимуляции только самого поверхностного рецепторного аппарата (свободные нервные окончания, тельца Мейснера, диски Меркеля) [37-43]  показывают более высокий процент результативности данной работы, что подтверждает эффективность более легкого воздействия (подпороговой травматизации). Но из области физиологии рассмотрим следующее. Усиление нового сенсорного потока в мозг, как известно, приводит к выработке гросс-факторов: образуются новые нейроны, новые капилляры, новые синаптические окончания, меняется количество рецепторов на постсинаптических мембранах, увеличивается эффективность работы нейронных сетей [44, 45], которые находятся под регулярной постоянной, интенсивной стимуляцией. Это в свою очередь приводит к усилению кровотока и увеличению толщины коры головного мозга. «Лезвие бритвы» между адаптабельностью и устойчивостью обеспечивается функцией нейропластичности [44, 45]. Это еще более подтверждает факт, что наиболее мягкий (легкий) вариант хирургического вмешательства на более широком операционном поле включает глубокие процессы перестройки моторной активности мышц-антагонистов за счет изменения рецепторной регуляции, повышенное включение работы всего рецепторного аппарата человека при любом поражении ЦНС, спинного мозга, ожогах II-IV степени, тяжелых множественных травматических поражениях и др.

ВЫВОДЫ 

1) В практике реабилитации пациентов без нарушения целостности мышц задней группы голени, аддукторов бедра проведение операций ахиллопластики и аддуктотомии ошибочно и не имеет под собой хорошего физиологического обоснования.

2) Применение операций поэтапной фибротомии (операции по методу Ульзибата) должно выполняться только в условиях тяжелых анатомических изменений сухожильно-мышечного аппарата и не должно являться «одним из методов реабилитации».

3) Применение операций поэтапной фибротомии должно всегда сопровождаться процессом реабилитации – восстановления самих мышц, сухожилий, активацией рецепторного аппарата и работы ЦНС, обучением пациента процессам новой моторной активации в условиях расширения двигательной возможности для закрепления положительной динамики.

4) Применение операций реваскуляризирующей остеотрепанации должно выполняться только в условиях тяжелых анатомических изменений сухожильно-мышечного аппарата и не должно являться одним из методов реабилитации.

5) Применение операций реваскуляризирующей остеотрепанации должно всегда сопровождаться процессом реабилитации – восстановления самих мышц, сухожилий, активацией рецепторного аппарата и работы ЦНС, обучением пациента процессам новой моторной активации в условиях расширения двигательной возможности для закрепления положительной динамики.

Список литературы:

1. Albert R. Von Mosetiq-Moorhof Руководство по хирургической технике. СПб., 1887.
2. Пирогов Н.И. О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического лечебного средства. Дерпт, 1840.
3. Пирогов Н.И. Журнал Министерства внутренних дел, 1842, ч. 43, 1, с. 20-22.
4. Копанец В.С. с соавт. Н.И. Пирогов и детская хирургия. Хирургия, 1988, 7, с. 140-141.
5. Vulpius o., Stoffel A. Orthopedios the operations the Second edition/ Stoffqart Ferdinand Enne, 1920
6. Гирголаев С.С. Частная хиругия, М. Медгиз, 1938, т. 3.
7. Герцен И.Г., Сердюк В.В. Ахиллопластика в ортопедии и травматологии. Ортопедия, травм и протезирование, 1947, 5, с. 40-43.
8. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомлелита. Медгиз, 1964, с. 92-95.
9. Талышинский Р.Р. Полуоткрытая ахиллотомия. Ортопедия травм и протезирование, 1963, 7, с. 72.
10. Саакян Ц.А. Наша модификация удлинения ахиллова сухожилия, Арохчапаутюн, 1973, 2, 33-34.
11. Патент №1120975 Способ пластики ахиллова сухожилия при застарелых разрывах SU (11), 1 120 975, (13) A1 (51), МПК A61B 17/56(2006.01), A61B 17/00(2006.01), (21)(22). Заявка: 3419598, 1982.01.20 (22). Дата подачи заявки: 1982.01.20. (45) Опубликовано: 1984.10.30. (72). Авторы: Битчук, Трубников, Чеверда. Документы, цитированные в отчёте о поиске: 1. Aвторское свидетельство CCCР № 668674, кл. A 61 К 31/20, 1979.
12. Патент №23576693 Способ ахиллопластики - Код документа в НЭБ 000224_000128_0002357693_20090610_C1_RU.  МПК A61B 17/56. A61B17/56. Заявка: 2008101102/14, 2008.01.09. Авторы: Власов Максим Валерьевич (RU), Богосьян Александр Богосович (RU), Тенилин Николай Александрович (RU), Введенский Петр Станиславович (RU). Подача заявки: 2008-01-09. Публикация патента: 10.06.2009. Патентообладатель: Федеральное государственное учреждение "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)
13. Патент №2124864 Способ лечения ортопедических последствий детского церебрального паралича Код документа в НЭБ: 000224_000128_0002124864_19990120_C1_RU. Дата подачи заявки: 07.07.1998 Дата публикации патента: 20.01.1999 Автор: Ульзибат В.Б. Федеральный институт промышленной собственности, отделение ВПТБ. Патентообладатель: Ульзибат Валерий Борисович. МПК A61B 17/56, A61B 17/00. Заявитель: Ульзибат Валерий Борисович
14. Помарино Д., Фрегин Б., Назаркин А.Я., Ростази К., Емелина А.А. Результаты хирургического лечения пациентов с ходьбой на носках методом перкутанной миофасциотомии: когортное исследование. Вопросы современной педиатрии. 2022;21(2): 125-130.
15. A.Y. Nazarkin, A.V. Eremin “Effectiveness of ulzibat surgery method “gradual fibrotomy in orthopedics” for the treatment of muscular fibrotic contracture in children with cerebral palsy (ICP)”. Early Intervention in Speacial Education and Rehabilitation. Beograd 2016; 481-487.
16. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // 1-й международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение» // Тезисы докладов, Москва, 2004; стр. 51-52.
17. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева О.А., Сергеенко Е.Ю. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Труды конференции «АСВОМЕД-2005», Сочи, 2005, стр. 320-322.
18. Киселев Д.А., Лайшева О.А. Метод объективной оценки приспособительных механизмов при одностороннем укорочении нижней конечности с помощью стабилометрического исследования у детей с ДЦП // Мат-лы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». – Москва. – 2005. – стр. 228-229.
19. Киселев Д.А., Фрадкина М.М., Лайшева О.А. Дифференцированная методика реабилитации детей с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, основанная на механизме биологической обратной связи // «Современные проблемы стационарной помощи детям» - Мат-лы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ. – Москва. – 2005. – стр. 100.
20. Киселев Д.А. Роль стабилометрии в диагностике и лечении детей с неврологическими заболеваниями // Материалы конгресса. – Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» - Москва. – 2006. - стр. 34-35.
21. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева О.А., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // Научно-практический журнал «Детская Больница» - Москва. – №1(23) - 2006. – стр. 30-40.
22. Лайшева О.А., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Скворцов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией опоры и движения // Журн. ЛФК и массаж - №11. – 2006. – стр. 14-21.
23. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Кузин В.В., Лайшева О.А., Поляев Б.А. Реабилитация детей с неврологическими заболеваниями с использованием стабилометрии и метода ликвидации патологической синергии. // Научно-практический медицинский журнал «Доктор.Ру» - Москва. – №5 - 2007. – стр. 22-29.
24. Киселев. Д.А., Кузин В.В., Позднякова О.Н., Лайшева О.А., Фрадкина М.М. Стабилометрические исследования у детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Научно-практический журнал «Детская Больница» - Москва. – №1(31) - 2008. – Стр. 35-40.
25. О.Н. Позднякова, Д.А. Киселев, В.В. Кармазин Дифференцированный подход к восстановительному лечению опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей с неврологическими заболеваниями // Журнал РАСМИРБИ, апрель 2007 год.
26. О.Н. Позднякова, Д.А. Киселев, В.В. Кармазин, О.А. Лайшева, К.А. Бажев Методика восстановления опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей с неврологическими заболеваниями // Сборник тезисов конференции по ортопедии и травматологии, г. Екатеринбург, 2007 год.
27. О.Н. Позднякова, В.В. Кармазин, Д.А. Киселев Роль стабилометрии в этапной вертикализации при болезни Легга-Кальве-Пертеса Журнал РАСМИРБИ. - №2 (25). – 2008. – С. 30-31
28. Д.А. Киселев, С.С.Гроховский, О.В. Кубряк  Консервативное лечение нарушений опорной функции нижних конечностей в ортопедии и неврологии с использованием специализированного стабилометрического комплекса ST-150. // Руководство по применению метода для специалистов. – М.: ООО «Маска». – 2011. – 68 с.
29. Д.А. Киселев, О.А. Лайшева Анализ применения метода стабилометрии в ортопедии. // Научно-практический журнал «Детская Больница». - №4 (54). – 2013 – Стр. 33-40.
30. Киселев Д.А., Лайшева О.А., Анастасевич О.А., Щеглова Д.Д. Применение нового метода коррекции при нарушениях функции опоры в неврологии. // Вестник восстановительной медицины. - №1. – 2014 – Стр. 63-70
31. Д.А. Киселев, О.А. Лайшева Стабилометрия в диагностике и лечении нарушения осанки, сколиоза. - №4 (58). – 2014. – Стр. 25-34
32. Результаты стабилометрии при применении Войта-терапии у детей с ДЦП. В мире научных открытий. - Том 10. - № 4. – 2018.
33. Патент №273245 "Способ активации проприорецепторов при детском церебральном параличе", 20.11.2019. Автор: Сахарюк Александр Петрович
34. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. - Автореф. на соиск. уч.степени д.м.н. - Москва, 1996 – 37 стр.
35. Патент № RU 2 154 986. Зусманович Ф.Н. - Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. - Курган. - 1996. - 92 с.
36. Косаев Д.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация и лазерное облучение в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета. - Вестник хирургии Казахстана - №1. - 2012 – Стр. 46-49.
37. Лайшева Ольга Арленовна. Ремоделирование двигательного акта в реабилитации детей с детским церебральным параличом. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М. – 2007
38. В.В. Губанов, О.А. Лайшева, В.Н. Ерин, Н.Н. Митраков. Применение ремоделирования двигательного акта и мануальной терапии при плечелопаточном периартрозе. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, № 1, с. 148–150.
39. Киселев Д.А. Кинезиотейпинг в лечебной практике неврологии и ортопедии. – Спб: Питер, 2015. – 168 стр.: ил.
40. Д.А. Киселев, В.Е. Тучков, В.В. Губанов. Реабилитация детей с ДЦП с использованием метода кинезиотейпирования – MEDICUS. Международный медицинский научный журнал. - №5 (5), сентябрь/2015. – Стр. 65-70.
41. Киселев Д.А., Тучков В.Е., Губанов В.В. Применение кинезиотейпирования при нарушениях функции центрирования, ассиметричном мышечном тонусе у детей первого года жизни. – MEDICUS. Международный медицинский научный журнал. - №1 (7), январь/2016. – Стр. 136-140.
42. Тучков В.Е., Квашук П.В., Киселев Д.А. Использование метода кинезиотейпирования в реабилитации детей с гемипаретической формой ДЦП. – В мире научных открытий. (In the World of Scientific Discoveries). – №8 (80), 2016. – Стр. 28-39.
43. Д.А. Киселёв, Л.Б. Андронова, В.Ю. Левков, М.В. Панюков, Н.В. Тохтиева, О.А. Лайшева, Т.В. Миловская, А.Н. Лобов, Б.А. Поляев - Опыт применения кинезиотейпинга в реабилитации детского церебрального паралича. – Российский медицинский журнал. – Том 28, №3, 2022. – Стр. 237-248.
44. Данилов Ю.П. «Разговоры о физиологии». Выпуски IV-V: «Нейропластичность».
45. Гомазков О.А. Нейрогенез как адаптивная функция мозга - М.: Издательство ИКАР, 2013. - 136с.