ПОЛО-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

АННОТАЦИЯ

Число женщин с ишемической болезнью сердца растет с каждым днем. Специфические для женщин факторы риска, такие как гипертония во время беременности, преждевременные роды, гестационный диабет и менопауза, относятся к числу уникальных аспектов сердечно-сосудистого здоровья женщин.

ABSTRACT

The number of women with coronary heart disease is growing every day. Women-specific risk factors such as hypertension during pregnancy, premature birth, gestational diabetes and menopause are among the unique aspects of women's cardiovascular health.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, факторы риска, женщины.

Keywords: coronary heart disease, risk factors, women.

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются причиной смерти женщин номер один во всех развитых и развивающихся странах. Тот факт, что женщины среднего и старшего возраста подвергаются более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, особенно актуален после наступления менопаузы. Наблюдения, сделанные несколькими авторами, указывают на то, что, помимо возраста, существует дополнительный фактор риска, который увеличивает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, было высказано предположение, что этим фактором может быть эстрогенный дефицит, который начинается постепенно, за несколько лет до наступления менопаузы. Женщины с ранней менопаузой имеют повышенный риск развития ССЗ, аналогичный таковому в постменопаузе, а у женщин в постменопаузе, проходящих заместительную гормональную терапию, риск развития ССЗ снижается по сравнению с группой наблюдаемых, не получавшей соответствующего лечения.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Различные традиционные и гендерно-специфические факторы риска увеличивают возможность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Традиционные факторы риска

Традиционные факторы риска чаще недооцениваются и недолечиваются у женщин, чем у мужчин, и по-разному влияют на вероятность сердечно-сосудистых заболеваний у представителей разных полов [3; 4; 24; 28].

Факторы риска, зависящие от пола

Некоторые факторы риска, характерные для женщин, повышают вероятность появления сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Гормональные контрацептивы

Комбинированные гормональные контрацептивы связаны с 12-кратным повышением риска острого инфаркта миокарда у женщин с артериальной гипертензией [13], и их следует избегать в этой подгруппе. Женщинам с повышенным риском острого инфаркта миокарда следует рассмотреть возможность применения противозачаточных средств, содержащих только гестагены. Предшествующий прием гормональных контрацептивов не увеличивает риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний [5].

Расстройства, связанные с беременностью

Гипертонические и метаболические нарушения во время беременности также независимо друг от друга связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у матери [2]. К ним относятся гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия и отслойка плаценты. Раннее начало (<34 недель) и тяжелые степени преэклампсии повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний у матери в дальнейшей жизни [12], что может быть связано с эндотелиальной дисфункцией, которая сохраняется в течение многих лет после прерывания беременности и связана с атеросклерозом [17]. Женщины с гестационным сахарным диабетом имеют повышенный риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний, и более чем у 50% из них в дальнейшем развивается хронический сахарный диабет 2 типа [8].

Преждевременная недостаточность яичников и хирургическая менопауза

К специфическим факторам риска у женщин также относятся преждевременная недостаточность яичников и хирургическая менопауза в возрасте до 40 лет. Имеются данные о взаимосвязи преждевременной менопаузы с повышенным риском ССЗ, в целом – относительный риск (ОР) около 1,5 [20], ОР для ИБС составляет 1,61 [19]. Независимо от возраста в постменопаузе риск кардиоваскулярных заболеваний у женщин оказывается выше, чем у женщин в пременопаузе, а у больных, перенесших овариэктомию и не получающих менопаузальную гормональную терапию, частота ИБС равна таковой у мужчин аналогичного возраста [23]. У женщин со своевременной менопаузой повышение кардиометаболического риска наблюдается в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений патологической менопаузы.

Менопауза

После наступления менопаузы значительно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, это связано с резким и устойчивым повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности после наступления менопаузы [21]. Более низкие концентрации эстрогена и более высокие концентрации андрогенов способствуют повышению риска [26]. Преждевременная менопауза увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 60 лет [10].

Гормональная терапия в период менопаузы

Рандомизированные контролируемые исследования не показали какой-либо пользы в первичной или вторичной профилактике с использованием заместительной гормональной терапии. Применение эстрогенов приводит к небольшому, но значительно повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин, начинающих терапию через 20 и более лет после менопаузы или, по крайней мере, в возрасте от 70 лет [16]. У женщин с острым инфарктом миокарда гормональная терапия в период менопаузы должна быть прекращена [6].

Другие гормональные факторы

Раннее менархе (менее 12 лет), молодой возраст при рождении первого ребенка, выкидыши в анамнезе, мертворождения, преждевременные роды, дети с низкой массой тела при рождении и гистерэктомия независимо друг от друга связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни [18]. Возможно, это связано с усилением системного воспаления и дисфункцией эндотелия, которые ускоряют развитие атеросклероза [1]. Синдром поликистозных яичников связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца [27].

Причиной может быть сочетание инсулинорезистентности, ожирения и метаболического синдрома, которые приводят к сахарному диабету 2 типа, дислипидемии и гипертонии [7].

Лучевая терапия и химиотерапия рака

Радиация может вызвать повреждение коронарного эндотелия, приводящее к провоспалительному состоянию, разрыву стенок сосудов, агрегации тромбоцитов, тромбозу и замещению поврежденной интимы миофибробластоми, что приводит к стенозу сосудов и атеросклерозу [22]. У женщин с раком молочной железы в анамнезе, получающих лучевую терапию, риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается на 7,4 % с каждым годом облучения [25]. Кроме того, по неясным причинам у женщин, получавших облучение мантии или средостения по поводу лимфомы Ходжкина, частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность были значительно выше, чем у мужчин, что подчеркивает необходимость усиления наблюдения [11]. Сообщалось также о снижении выживаемости, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у женщин, получавших лучевую терапию по поводу рака шейки матки [14].

Оценка сердечно-сосудистого риска

Риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин следует оценивать по-разному. Оценка риска по Фрамингему недооценивает опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [15]. Оценка риска по Рейнольдсу лучше всего подходит для женщин [9]. Этот алгоритм прогнозирования сердечно-сосудистого риска на 10 лет для женщин старше 45 лет включает в себя две дополнительные переменные риска. Это высокочувствительная концентрация С-реактивного белка и наличие в анамнезе родителей преждевременной ишемической болезни сердца в возрасте до 60 лет.

Ни в одной из доступных оценок риска первичной профилактики не учитываются факторы возникновения заболевания, зависящие от пола. Дальнейшие исследования, способствующие включению в рассматриваемый  алгоритм факторов риска, специфичных для женщин, позволят повысить точность оценки сердечно-сосудистого риска появления болезни у женщин.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной значительной заболеваемости и смертности у женщин и имеют явные отличия от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. В дополнение к патофизиологическим различиям, профиль факторов риска, эффективность и тактика лечения также различаются у разных полов, что подчеркивает необходимость применения подхода "точной медицины". Наиболее примечательно, что женщины с меньшей вероятностью получат квалифицированную помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и с большей вероятностью будут страдать от сердечных осложнений. Внимание к различной степени воздействия определенных факторов риска имеет жизненно важное значение для улучшения результатов лечения женщин. Этого нельзя достичь без учета специфических факторов, способствующих вышеописанному процессу.

Список литературы:

1. Давыдова Ю.В., Лиманская А.Ю., Огородник А.А., Бутенко Л.П.. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе преэклампсии и пути профилактики ее возникновения при следующей беременности // Перинатология и педиатрия. – 2019. – Vol.2 (78). – Pp. 13–18.
2. Ahmed R., Dunford J., Mehran R., Robson S., Kunadian V. Pre‑eclampsia and future cardiovascular risk among women: a review // Journal of the American College of Cardiology. – 2014. – Vol. 63. – Pp.1815–1822.
3. Bellettiere J., LaMonte M.J., Evenson K.R., Rillamas‑Sun E., Kerr J., Lee I.M. Sedentary behavior and cardiovascular disease in older women: The Objective Physical Activity and Cardiovascular Health (OPACH) Study. // Circulation 2019. –Vol. 139. – Pp. 1036–1046.
4. Benjamin E.J., Virani S.S., Callaway C.W., Chamberlain A.M., Chang A.R., Cheng S. Heart disease and stroke statistics–2018 update: a report from the American Heart Association // Circulation. – 2018. – Vol. 137. – e67-e492.
5. Carlton C., Banks M., Sundararajan S. Oral contraceptives and ischemic stroke risk // Stroke. – 2018. – Vol. 49(4). – Pp. e157–e159.
6. Cherry N., McNamee R., Heagerty A., Kitchener H., Hannaford P. Long-term safety of unopposed estrogen used by women surviving myocardial infarction: 14-year follow-up of the ESPRIT randomised trial // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2014. – Vol.121. – Pp. 700–705.
7. Daan N.M., Louwers Y.V., Koster M.P., Eijkemans M.J., de Rijke Y.B., Lentjes E.W. Cardiovascular and metabolic profiles amongst different polycystic ovary syndrome phenotypes: who is really at risk? // Fertility and Sterility. –2014. – Vol.102. – Pp. 1444–1451.e3.
8. Geetha Karra, Sakshi R., Chandana T. Risk of cardiovascular diseases in women with gestational diabetes // International Journal of Health Sciences and Research. – 2023. – Vol. 13(12). – Pp. 215–222.  
9. Goh L.G.H., Dhaliwal S.S., Lee A.H., Bertolatti D., Della P.R. Utility of established cardiovascular disease risk score models for the 10-year prediction of disease outcomes in women // Expert Review of Cardiovascular Therapy. – 2013. – Vol. 11. – Pp. 425–435.
10. Honigberg M.C., Zekavat S.M., Aragam K., Finneran P., Klarin D., Bhatt D.L., et al. Association of premature natural and surgical menopause with incident cardiovascular disease // Journal of the American Medical Association. – 2019. – Vol.322. – Pp. 2411–2421.
11. Khalid Y., Fradley M., Dasu N., Dasu K., Shah A., Levine A. Gender disparity in cardiovascular mortality following radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma: a systematic review // Cardiooncology. – 2020. – Vol. 6. – P. 12.
12. Leon L.J., McCarthy F.P., Direk K., Gonzalez-Izquierdo A., Prieto‑Merino D., Casas J.P., et al. Preeclampsia and cardiovascular disease in a large UK pregnancy cohort of linked electronic health records: A CALIBER Study // Circulation. – 2019. – Vol.140. – Pp.1050–1060.
13. Li F., Zhu L., Zhang J. et al. Oral contraceptive use and increased risk of stroke: A dose-response meta-analysis of observational studies // Frontiers in Neurology. – Vol. 2019. – Vol. (10). – Pp. 993.  
14. Liu E., Guan X., Wei R., Jiang Z., Liu Z., Wang G. Association between radiotherapy and death from cardiovascular disease among patients with cancer: a large population-based cohort study // Journal of the American Heart Association. – 2022. – Vol. 11. – Pp. e023802.
15. Louise Gek Huang Goh, Timothy Alexander Welborn, Satvinder Singh Dhaliwal. Independent external validation of cardiovascular disease mortality in women utilising Framingham and SCORE risk models: a mortality follow-up study. // BMC Women's Health. – 2014. – Vol. 14. – P.  118.
16. Manson J.E., Chlebowski R.T., Stefanick M.L., Aragaki A.K., Rossouw J.E., Prentice R.L., et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials // Journal of the American Medical Association. – 2013. – Vol.310. – Pp.1353–1368.
17. Milic N.M., Milin-Lazovic J., Weissgerber T.L., Trajkovic G., White W.M., Garovic V.D. Preclinical atherosclerosis at the time of pre-eclamptic pregnancy and up to 10 years postpartum: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet Gynecology. – 2017. – Vol.49. – Pp.110–115.
18. Peters S.A., Woodward M. Women’s reproductive factors and incident cardiovascular disease in the UK Biobank // Heart 2018;104:1069-75.
19. Roeters van Lennep J.E., Heida K.Y., Bots M.L., Hoek A. Cardiovascular disease risk in women with premature ovarian insufficiency: A systematic review and meta-analysis // European Journal of Preventive Cardiology. – 2016. – Vol. 23. – Pp. 178–186.
20. Saeed A., Kampangkaew J., Nambi V. Prevention of Cardiovascular Disease in Women // Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. – 2017. – Vol. 13(4). – Pp.185-192.
21. Samar R. El Khoudary, Brooke Aggarwal, Theresa M. Beckie Theresa M. Beckie et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention // Circulation. – 2020. – Vol.142. – Pp. e506–e532.
22. Venkatesulu B.P., Mahadevan L.S., Aliru M.L., Yang X., Bodd M.H., Singh P.K. Radiation-induced endothelial vascular injury: a review of possible mechanisms // JACC: Basic to Translational Science. – 2018. – Vol.3. – Pp.563–572.
23. Wilmot K.A., O’Flaherty M., Capewell S., et al. Coronary heart disease mortality declines in the United States from 1979 through 2011: evidence for stagnation in young adults, especially women // Circulation. – 2015. –Vol.132. – Pp. 997–1002.
24. Young L., Cho L. Unique cardiovascular risk factors in women // Heart 2019. –– Vol.105. – Pp. 1656–1660.
25. Yun‐Jiu Cheng M.D., Xiao‐Ying Nie M.S., Cheng‐Cheng Ji M.D. Long-Term Cardiovascular Risk After Radiotherapy in Women With Breast Cancer // Journal of the American Heart Association. – 2017. – Vol. 6. – Pp. e005633.
26. Zhao D., Guallar E., Ouyang P., Subramanya V., Vaidya D., Ndumele C.E. Endogenous sex hormones and incident cardiovascular disease in post-menopausal women //  Journal of the American College of Cardiology. – 2018. – Vol.71. – Pp. 2555–2566.
27. Zhao L., Zhu Z., Lou H., Zhu G., Huang W., Zhang S. Polycystic ovary syndrome (PCOS) and the risk of coronary heart disease (CHD): a meta-analysis // Oncotarget. – 2016. – Vol. 7. – Pp. 33715–33721.
28. Zilberman J.M. Menopausia: Hipertension Arterial y Enfermedad Vascular [Menopause: Hypertension and Vascular Disease] // Hipertensión y Riesgo Vascular.  – 2018. – Vol. 35(2). – Pp. 77–83.