АНЕСТЕЗИЯ В УСЛОВИЯХ КРИТИЧЕСКОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

АННОТАЦИЯ

В статье проведен анализ литературных данных по вопросу анестезиологического контроля в условиях критической гипергликемии. Также проанализированы важные практические принципы, использующиеся для подбора анестезии, которые способствуют оптимизации контроля и лечения гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом (СД), или без такового. В ходе анализа литературы выяснено, что планирование периоперационного контроля уровня глюкозы в сочетании с тщательной предоперационной оценкой наличия осложнений СД сказывается на дальнейшем течении заболевания у таких пациентов, а также влияет на продолжительность пребывания в стационаре и уровень смертности.

ABSTRACT

The article analyzes the literature data on the issue of anesthesiological control in conditions of critical hyperglycemia. Important practical principles used for the selection of anesthesia that contribute to optimizing the control and treatment of hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus (DM) are also analyzed. During the analysis of the literature, it was found that planning for perioperative glucose control in combination with a thorough preoperative assessment of the presence of complications DM is extremely important for patients with this diagnosis, and also affects the course of the disease, the length of hospital stay and mortality.

Ключевые слова: гипергликемия, оперативные вмешательства, сахарный диабет, интенсивная терапия, анестезия.

Keywords: hyperglycemia, surgical interventions, diabetes mellitus, intensive care, anaesthesia.

Введение

По данным Международной федерации диабета, пациентов, страдающих СД, увеличилось с 151 млн в 2000 г. до 463 млн в 2019 г. (9,3% населения мира). Нарушения углеводного обмена — часто встречающиеся синдромы в практике врача интенсивной терапии и анестезиолога, при этом гипергликемия развивается не только у пациентов с СД, также отмечается у 40%, находящихся в критических состояниях, и у 80% после кардиохирургических вмешательств, вовсе не имеющих в анамнезе СД. [1, 7]

Цель: провести ретроспективный анализ данных отечественной и зарубежной литературы за последние 10 лет на вопрос анестезиологического контроля в условиях критической гипергликемии.

Актуальность обусловлена высокой смертностью пациентов от осложнений при наличии гипергликемии и необходимостью совершенствования применяемого алгоритма анестезиологической практики при данной патологии.

Материалы и методы

Гипергликемия – одно из самых часто встречающихся состояний, которое характерно для критического состояния при нарушении дыхания, кровообращения и заболеваниях, требующих хирургических вмешательств. Она возникает как результат острых метаболических и гормональных изменений, ответственных за реакцию организма на стресс. Согласно Американской диабетической ассоциации, стрессовая или госпитально-ассоциированная гипергликемия определяется как уровень глюкозы в крови более 7,8 ммоль/л у пациентов без явных признаков сахарного диабета. [2]

Исследования показали, что у пациентов с первым случаем гипергликемии наблюдается высокая смертность, более длительное время пребывания в больнице, а также требуется более интенсивный уход со стороны медицинского персонала после выписки, по сравнению с пациентами, у которых уже поставлен диагноз сахарного диабета. [4]

Выбор метода анестезии зависит от продолжительности операции. При коротких операциях (до 30 минут) применяется местная анестезия. Если операция проводится на нижних конечностях и в области малого таза, используются эпидуральная или спинальная анестезия. Для длительных операций (более 120 минут) применяется многокомпонентная сбалансированная анестезия с контролируемым дыханием. При диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и спинальная анестезии не рекомендуются. Последние исследования показывают, что спинальная или эпидуральная анестезия, в отличие от общей, способны эффективно снизить гипергликемический ответ на хирургическое вмешательство. [8]

Причины острой декомпенсации обмена веществ при диабете - это абсолютный или относительный дефицит инсулина. Специфическое лечение включает в себя 4 компонента — регидратацию, инсулинотерапию, коррекцию электролитных нарушений и коррекцию ацидоза (рис. 1).

Рисунок 1. Потери жидкости и электролитов при ДКА и суточная потребность в них

В практике применяют солевые, бессолевые и коллоидные растворы, соотношение которых выбирают исходя из степени тяжести состояния пациента. [7]

При исходно нормальном уровне Na в сыворотке (< 145 ммоль/л) для регидратации применяют физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия:

• в 1-й час терапии — 1 л 0,9% раствора NaCl, затем по 0,5-1 л/ч в зависимости от диуреза;
• в 1-й час — 1,5 л 0,9% раствора NaCl, со 2-го по 4-й час — по 1 л/ч, 5-13 часы — 2 литра (по 0,25 л/ч);
• в 1-й час терапии — 1 л 0,9% раствора NaCl, со 2-го по 7-й час терапии — по 0,5 л/ч, начиная с 8-го часа терапии — по 0,25 л/ч. Однако следует отметить, что запрещено регидратироватъ обезвоженный организм с большой скоростью (рис. 2).

Рисунок 2. Значения рН и дефицита оснований крови при разной степени ДКА

Компенсация недостаточности инсулина достигается с помощью непрерывного вливания инсулина в дозе 4-12 ед/ч (см. рис. 3). Дозирование инсулина проводится с учетом текущего уровня сахара в крови, который регулярно контролируется каждый час экспресс-методом. Если уровень сахара снижается, то дозу инсулина следует уменьшать на 5,5 ммоль/л в час. Резкое снижение уровня глюкозы может привести к синдрому осмотического дисбаланса, включая отек мозга.

Рисунок 3. Соотношение вводимого количества глюкозы на 1 ед. инсулина

Метаболический ацидоз происходит из-за увеличения уровня кетоновых тел в крови, вызванного недостаточностью инсулина. Лечение этого вида ацидоза включает заместительную инсулинотерапию. Правильное использование инсулина в большинстве случаев помогает устранить ацидоз.

Рисунок 4. Соотношение растворов основных групп

Рассмотрим клинический пример из данных литературы:

Пациентка, 44 года, вес 70 кг, поступила с диагнозом: СД 2 типа, в стадии декомпенсации, кетоацидоз, тяжелое состояние. По шкале SAPS — 14 баллов, SOFA — 5 баллов. Степень утраты сознания — глубокий сопор, 9 баллов по шкале Глазго. Инфузионно-трансфузионная программа с учетом степени тяжести: объем инфузии 54,2+2,3 мл/кг массы, соотношение солевых, бессолевых и коллоидных растворов - 4:1:1 (р-р Рингера - 27,15 мл/кг массы с добавлением 10%-го NaCI - 2,26 мл/кг массы, 1,5%-го раствор реамбирина - 6,78 мл/кг массы; 5% глюкоза - 9,05 мл/кг массы, 6%-го раствор ГЭК - 7,69 мл/кг массы, 10%-го раствор альбумина - 1,36 мл/кг массы). На 4-е сутки пациентка переведена в профильное отделение в ясном сознании и со стабильными гемодинамическими и лабораторными показателями. [3]

Результаты и обсуждение

Анестезиологам-реаниматологам следует учитывать несколько важных пунктов, способствующих оптимальной профилактике периоперационной гипергликемии. [5] Важным принципом является изменение режима приема инсулина и пероральных гипогликемических препаратов пациентом. По рекомендациям, почти все пероральные гипогликемические препараты должны быть отменены в день операции, а индивидуальный подход к выбору дозы инсулина является обязательным. Во время предоперационной беседы следует выяснить индивидуальную дозу инсулина у пациента, необходимую для коррекции гипергликемии. Также необходимо избегать длительного предоперационного голодания, такие пациенты должны оперироваться первоочередно. [6]

Заключение

При подготовке плановой операции необходимо учитывать возможность развития гипергликемии у пациентов с коморбидным диабетом или в результате кортикостероидной терапии. Уровень глюкозы в крови пациентов с риском развития тяжелой гипергликемию следует корректировать непрерывной внутривенной инфузией растворимого инсулина, регулируемой в зависимости от уровня глюкозы крови. Патофизиологические эффекты длительной или стресс-индуцированной гипергликемии у пациентов с СД за счет различных молекулярных и патофизиологических механизмов могут влиять на частоту заболеваемости, продолжительность пребывания в стационаре и уровень смертности. Клинические и экспериментальные исследования показали, что общая анестезия более выгодна, чем ингаляционный наркоз, для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови.

Список литературы:

1. Кошанов А. К. Анестезия у больных, страдающих сахарным диабетом // Universum: медицина и фармакология. 2020. №8 (70). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/anesteziya-u-bolnyh-stradayuschih-saharnym-diabetom (дата обращения: 11.11.2023).
2. Сaбиров Д. М., Олтиев У. Б., Хамдамов Б. З., Аскаров Т. А. и др. Выбор метода анестезии в хирургическом лечении гнойно-невротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вопросы науки и образования. 2021. №18 (143).
3. Туманян С.В., Марисов Р.Г., Мирзоянц С.Л. Способ инфузионной терапии при кетоацидотической коме у больных с сахарным диабетом. // Патент No 2242236.
4. Levy N, Lirk P. Regional anaesthesia in patients with diabetes. Anaesthesia. 2021 Jan;76 Suppl 1:127-135. doi: 10.1111/anae.15258.
5. Pouwels S, Buise MP, Twardowski P, Stepaniak PS. et al. Obesity Surgery and Anesthesiology Risks: a Review of Key Concepts and Related Physiology. Obes Surg. 2019 Aug;29(8):2670-2677. doi: 10.1007/s11695-019-03952-y.
6. Sreedharan R, Abdelmalak B. Diabetes Mellitus: Preoperative Concerns and Evaluation. Anesthesiol Clin. 2018 Dec;36(4):581-597. doi: 10.1016/j.anclin.2018.07.007.
7. Xiong X, He Y, Zhou C, Zheng Q. et al. Impact of total intravenous anesthesia and total inhalation anesthesia as the anesthesia maintenance approaches on blood glucose level and postoperative complications in patients with type 2 diabetes mellitus: a double-blind, randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2023 Aug 9;23(1):267. doi: 10.1186/s12871-023-02199-6.
8. Xiong XH, Chen C, Chen H, Gao R. et al. Effects of intravenous and inhalation anesthesia on blood glucose and complications in patients with type 2 diabetes mellitus: study protocol for a randomized controlled trial. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(13):825. doi: 10.21037/atm-20-2045a.