Клинический случай: мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с COVID-19

АННОТАЦИЯ

Хотя дети достаточно легко переносят новую коронавирусную болезнь (COVID-19), в некоторых странах Европы и США все чаще появляются сообщения о заболевании, соответствующего критериям болезни Кавасаки и сопровождающегося развитием выраженного гипервоспалительного синдрома. Впоследствии  Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США назвал это состояние мультисистемным воспалительным синдромом у  детей (MIS-C) и определил диагностические критерии для него. В статье описывается случай заболевания мальчика, госпитализированного в инфекционное отделение с высокой температурой, единичной мелкопятнистой сыпью на теле и болями во всех группах мышц, у которого развернулась клиника мультисистемного воспалительного синдрома.

ABSTRACT

Although children can easily tolerate the novel coronavirus disease (COVID-19), in some countries in Europe and the United States, there are increasing reports of a disease that meets the criteria for Kawasaki disease and is accompanied by the development of severe hyperinflammatory syndrome. Subsequently, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in the United States called this condition multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) and defined the diagnostic criteria for it. The article describes a case of a boy hospitalized in the infectious diseases department with a high fever, a single small-spotted rash on the body and pain in all muscle groups, who developed a clinic of multisystem inflammatory syndrome.

Ключевые слова: мультисистемный воспалительный синдром, гипервоспалительный синдром, коронавирусная инфекция

Keywords: multi-inflammatory syndrome, hyperinflammatory syndrome, coronavirus infection

Введение. С момента первоначального описания в декабре 2019 г. в Ухане (Китай) коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), она быстро переросла в мировую пандемию [7, с. 185-193].  В отличие от взрослых у подавляющего большинства детей COVID-19 протекает легко [4, 9, 11].

Однако в некоторых странах Европы (Италия Франция, Швейцария, Великобритания) и США стали появляться сообщения о вспышках заболевания, соответствующего критериям болезни Кавасаки, сопровождающегося развитием выраженного гипервоспалительного синдрома (HIS), связанного с этой инфекцией, у ранее здоровых детей [1, 6, 9].

Подобное состояние получило название мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), ассоциированного с SARS-CoV-2 [3].

В зависимости от страны и региона используются разная терминология и определения случаев этого мультисистемного воспалительного фенотипа, связанного с COVID-19, у детей. Международно признанное определение случая для MIS-C все еще развивается. Определение случая CDC в США основано на клинических проявлениях, доказательствах тяжелого заболевания и мультисистемного (двух или более) поражения органов, отсутствии достоверных альтернативных диагнозов и положительном результате теста на текущий или недавний SARS-CoV- 2 или заражение COVID-19 в течение 4 недель до появления симптомов.  ВОЗ разработала аналогичное определение случая для MIS-C, которое включает клиническую картину, повышенные маркеры воспаления, признаки инфекции или контакт с пациентами, у которых есть COVID-19, и исключение других очевидных микробных причин воспаления [5].

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) обычно возникает через 2–6 недель после коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у ранее здоровых детей и подростков, характеризующееся клиническими и лабораторными доказательствами полиорганного воспаления. Это показывает, что развитие MIS-C может быть постинфекционным иммунологически опосредованным продолжением COVID-19 [6, 10].

Общие для всех признаки: лихорадка, гипервоспалительный синдром и дисфункция органов [6]. MIS-C может привести к шоку и полиорганной недостаточности, требующей интенсивной терапии [5]. Другие характерные клинические данные включают кожные и оральные проявления, абдоминальные симптомы, изменения сердечно-сосудистый системы [2]. Лихорадка определяется как зарегистрированная температура 38,0 ° C или выше, продолжающаяся не менее 24 часов. Лабораторные доказательства воспаления включают такие измерения, как повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и D -димера. [4]. Желудочно-кишечные проявления очень распространены и включают боль в животе, диарею и рвоту. [6, 9]. Обычно это заболевание наблюдается у детей старшего возраста (> 5 лет), а средний возраст пациентов в различных исследованиях колебался от 7,5 до 10 лет [4].

Кроме того, MIS-C чаще встречается у лиц афроамериканской и латиноамериканской национальностей [6].

Афроамериканцы сильно пострадали от пандемии COVID-19, что также указывает на повышенную восприимчивость к тяжелой инфекции SARS-CoV-2. Примечательно, что в азиатских странах, где началась пандемия COVID-19 и где заболеваемость болезнью Кавасаки самая высокая, отсутствуют зарегистрированные случаи мультисистемного воспалительного синдрома, подобного Кавасаки, связанного с инфекцией SARS-CoV-2 [8, 9].

Из-за продолжающегося гипервоспалительного состояния у этих пациентов высока вероятность развития синдрома активации макрофагов (MAS). Кроме того, повышенный уровень ферритина у них является суррогатным маркером MAS. Отмечается, что, высокие уровни ферритина связаны с более тяжелым течением MIS-C, ассоциированном с SARS-CoV-2 [6].

Желудочно-кишечные симптомы, гипонатриемия, гипоальбуминемия и резистентность к внутривенному иммуноглобулину также распространены при шоковом синдроме Кавасаки и MIS-C. Хотя симптомы MIS-C частично совпадают с признаками болезни Кавасаки, исследование Уиттакера и его коллег обнаружило более широкий спектр симптомов MIS-C, включая возраст и этнические группы. Более 80% пациентов с MIS-C также имеют необычное повреждение сердца высокими концентрациями тропонина и мозгового натрийуретического пептида, тогда как у других развиваются аритмия, дисфункция левого желудочка и необычная коронарная дилатация или аневризмы [5].

Растущее количество литературы поддерживает связь между COVID-19 и поствирусной иммунологической реакцией, приводящей к мультисистемному воспалительному синдрому у детей (MIS-C) [4].

Клинический пример.

Информация о пациенте.  

Пациент Х; Дата рождения 08.02.2007 (14 лет), поступил в инфекционное отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» Министерства здравоохранения г. Ставрополь в экстренном порядке 13.04.2021 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39С, выраженные боли в мышцах туловища, верхних и нижних конечностей, слабость, вялость, снижение аппетита, затруднение носового дыхания, периодические боли в животе, зуд кожных покровов, сыпь на верхних конечностях и теле.

Анамнез заболевания. Со слов мамы, ребенок болен с 07.04.2021, когда после растяжения мышцы в школе на лестнице появились боли в мышцах левой ноги. 08.04.2021 присоединились жалобы на повышение температуры тела до 39С и однократную рвоту. 09.04.2021 по назначению участкового педиатра взят мазок из носа и ротоглотки на ПЦР к COVID (результат отрицательный), проведена симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения жалобы сохранялись, отмечался зуд кожных покровов. С 12.04.2021 усилились боли в мышцах конечностей и туловища, крови отмечались выраженная слабость, вялость, сниженный аппетит, единичные мелкопятнистые элементы на верхних конечностях. 13.04.2021 бригадой скорой помощи ребенка доставили в ГБУЗ СК " КДКБ".

С учетом жалоб госпитализирован в инфекционное отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Аллергологический анамнез: аллергический ринит в последние два года жизни, поллиноз.

Эпидемиологический анамнез: контакта с больными COVID-19 за последние 14 суток отрицает. Ребенок посещал до болезни школу.

Физикальный осмотр

Температура: 37,3 °С ЧДД: 22 в мин ЧСС: 96 в мин АД: 114/65 мм.рт.ст.

Состояние ребенка: средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным, катаральным, гипертермическим синдромами. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, незначительная мраморность, мелкоточечная единичная сыпь на верхних конечностях и теле. (Рис. 1)

Рисунок 1. Высыпания на коже

Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: выраженная болезненность мышц рук, ног, туловища. Костная система: нарушение осанки. Форма грудной клетки: обычная. Суставы: ограничение движения в левом тазобедренном суставе. Менингеальные симптомы: отрицательные. Носовое дыхание: затруднено, отделяемое отсутствует. Кашель: нет. Одышки нет. Перкуторно: легочной звук. Аскультативно: жесткое дыхание над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Область сердца: не изменена. Тоны сердца: звучные, ритмичные. Шум: систолический - в I, V точках. Слизистая рта: чистая, влажная. Язык: влажный, чистый. При осмотре ротоглотки: миндалины рыхлые, не увеличены, гиперемия дужек, неба, на задней стенке глотки язвенные изменения. Живот: пальпация затруднена из-за болевого синдрома в мышцах. Печень: +1+1,5+1,0 см. Селезенка: не пальпируется.

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания выставлен диагноз - Герпесвирусная инфекция неуточненной этиологии: острый фарингит, средней степени тяжести. Полимиозит?

Диагностические процедуры

Лабораторные исследования

(выполнены в ГБУЗ «КДКБ» г.Ставрополь)

ОАК от 13.04.21 – моноцитоз. В динамике заболевания отмечался: лейкоцитоз до 17,93 * 10⁹/л, нейтрофилез, тромбоцитоз до 824 * 10⁹/л, увеличение СОЭ до 33 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 13.04.21 – увеличение СРБ до 218,6 мг/л, АЛТ – 114,5 ед/л, АСТ- 97,3 ед/л, КФК – 348 е/л, ферритин – 303,5 нг/мл, сывороточное железо – 2,29 мкмоль/л. В динамике заболевания: гипоальбуминемия, снижение СРБ до 8,4 мг/л, нормализации КФК, трансаминаз, ферритина, сывороточного железа.

Коагулограмма от 15.04.2021 – повышение фибриногена до 5,08 г/л. При выписке – 3,27г/л.

Система гемостаза от 15.04.21 – Д-димер- 3,81 МКг/мл. При выписке – 1,45 МКг/мл.

Прокальцитонин в сыворотке крови от 15.04.21 – 8 нг/мл. В динамике заболевания нормализация показателя.

ОАМ от 13.04.21 - +ацетон. В динамике - без патологии.

Исследование спинномозговой жидкости от 14.04.21 – без патологии.

Мазок на грибы из зева от 14.04.21 – обнаружен рост дрожжеподобных грибов ++.

ПЦР исследования соскоба к герпесу человека 6 типа – отрицательный.

Кровь на ат IgM к SARS-CoV-2 от 16.04.21г – 0,34 (отрицательно).

Кровь на ат IgG к SARS-CoV-2 от 19.04.21г – 1,94 (положительно).

Бактериологическое исследование крови на стерильность от 20.04.21: обнаружен рост S.aureus.

Мазок из носа и ротоглотки на ПЦР к COVID от 13.04.2021 – результат отрицательный.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости от 13.04.2021: Гепатоспленомегалия без структурных изменений паренхимы. Поджелудочная железа с диффузными изменениями паренхимы. В динамике от 16.04.21г – небольшое количество жидкости в брюшной полости до 21мл. При выписке – сохранение гепатоспленомегалии с диффузными изменениями паренхимы печени.

Эхокардиография от 19.04.2021: дисфункция трикуспидального, митрального клапанов и клапана легочной артерии. Расширение левой коронарной артерии, уплотнение стенок (признаки коронариита). Незначительное скопление жидкости в полости перикарда. Диффузные изменения в миокарде ЛЖ. Доп. хорда в полости ЛЖ. Фракция выброса 66%.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 19.04.2021: УЗ- и ДС-признаки неокклюзивного флеботромбоза правой ОБВ. Отёк мягких тканей обеих стоп.

КТ органов грудной полости от 16.04.2021: КТ-признаки интерстициального-отечного синдрома, участков линейного фиброза в проекции нижних долей легких и плевро - диафрагмальных спаек. КТ-данных за пневмонию не выявлено. Лучевая нагрузка - 3,7 мЗв. (Рис. 2)

Рисунок 2. КТ органов грудной полости

Консультации специалистов

Консультирован: сердечно-сосудистого хирургом - Неокклюзирующий тромбоз правой ОБВ (по данным ДС), неврологом - данных за ОВП не выявлено. Клинические данные соответствуют проявлениям полимиозита, ревматологом - Мультисистемный воспалительный синдром.

В ходе дообследования выставлен заключительный клинический диагноз:

Основной: Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19.

Проведенное лечение

Согласно рекомендациям CDC по введению детей с мультисистемным воспалительным синдромом пациент получил терапию первой линии: внутривенный иммуноглобулин человека из расчета 1г/кг и глюкокортикостероиды: Дексаметазон в/в капельно из расчета 10 мг/м2, 3 дня, с последующим переходом на Преднизолон 1 гр/кг/сут, с постепенным снижением, антикоагулянты (Надропарин кальций) по 2500ЕД п/к, 2 р/д и антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота) из расчета 50 мг на кг в сутки под контролем коагулограммы и D-димера. В связи выявленного роста дрожжеподобных грибов была назначена противогрибковая терапия. При посеве крови на стерильность выявлен рост St. aureus, в связи с чем получал в/венно струйно Цефтриаксон из расчета 50 мг на кг в сутки. Также пациенту проводилась симптоматическая терапия.

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз

М.И. Каледа и соавт. Научно – практическая ревматология. 2020; 58 (5); 469-479

Динамика и исходы.

Ребенок через 14 дней с момента поступления был выписан из отделения в удовлетворительном состояние, под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Выводы: возросшая распространенность МIС-С наводит на мысль о замедленном гипериммунном ответе на инфекцию SARS-CoV-2. Точная частота МIС-С после бессимптомной или слабо симптоматической инфекции SARS-CoV-2 неизвестна. Дальнейшие исследования, оценивающие предрасполагающие факторы и патогенез МIС-С, необходимы для надлежащей профилактики и оптимального лечения этого состояния

Список литературы:

1. Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Курбанова С.Х., Глазырина А.А., Коровина О.А., Рахалина А.А., Романова Ю.В., Ртищев А.Ю., Харькин А.В., Петряйкина Е.Е. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): актуальная информация и клиническое наблюдение. Педиатрическая фармакология. 2020; 17 (3): 219–229. doi: 10.15690/pf.v17i3.2126
2. Cheung EW, Zachariah P, Gorelik M, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Related to COVID-19 in Previously Healthy Children and Adolescents in New York City. JAMA. 2020; 324(3):294–296. doi:10.1001/jama.2020.10374.
3. Frenkel L., Gomez F., Bellanti J.A. COVID-19 in children: Pathogenesis and current status. Allergy Asthma Proc. 2020 Nov 3. Epub ahead of print. PMID: 33143815. DOI: 10.2500/aa).
4. Halepas S, Lee KC, Myers A, Yoon RK, Chung W, Peters SM. Oral manifestations of COVID-2019-related multisystem inflammatory syndrome in children: a review of 47 pediatric patients. J Am Dent Assoc. 2021; 152(3):202-208. doi:10.1016/j.adaj.2020.11.014.
5. Jiang L, Tang K, Levin M, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020; 20(11):e276-e288. doi:10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
6. Kabeerdoss J, Pilania RK, Karkhele R, Kumar TS, Danda D, Singh S. Severe COVID-19, multisystem inflammatory syndrome in children, and Kawasaki disease: immunological mechanisms, clinical manifestations and management. Rheumatol Int. 2021; 41(1):19-32. doi: 10.1007/s00296-020-04749-4.
7. Nicola M., Alsafi Z., Sohrabi C., Kerwan A., Al-Jabir A., Iosifidis Cr, et al. The socio-economic implications of the coronavirus pandemic (COVID-19): a review. Int. J. Surg. 2020; 78: 185-193.
8. Rowley AH. Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev Immunol. 2020 Aug; 20(8):453-454. doi: 10.1038/s41577-020-0367-5. PMID: 32546853; PMCID: PMC7296515.
9. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020; 369: m2094. Published 2020 Jun 3. doi:10.1136/bmj.m2094.
10. Valitutti F, Verde A, Pepe A, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children. An emerging clinical challenge for pediatric surgeons in the COVID 19 era. J Pediatr Surg Case Rep. 2021; 69:101838. doi:10.1016/j.epsc.2021.101838.
11. Zimmermann P., Curtis N. Coronavirus infections in children including COVID-19: an overview of the epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment and prevention options in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2020; 39: 355-368.