Обеспечение безопасности деятельности медицинских работников при клиническом применение ингаляционных анестетиков

АННОТАЦИЯ

Представлен обзор литературы, посвященный клинической дискусси, ориентированной на взаимосвязи между хроническим воздействием анестезирующих газов и их неблагоприятным последствиям на здоровье медицинского персонала. Авторы подчеркивают, что при наличии клинических показаний, условия на рабочем месте должны быть адекватными и медицинские работники должны быть защищены от воздействия использованных газовых анестетиков.   Наблюдение за здоровьем на рабочем месте имеет основополагающее значение для предотвращения рисков для профессиональной деятельности.

ABSTRACT

A literature review is presented on a clinical discussion focused on the relationship between chronic exposure to anesthetic gases and their adverse health effects on medical personnel. The authors emphasize that where clinically indicated, workplace conditions must be adequate and health care workers must be protected from the effects of used anesthetic gases. Monitoring health in the workplace is fundamental to preventing occupational risks.

Ключевые слова: безопасность деятельности, профессиональный риск, гигена труда, медицинские работники

Keywords: occupational safety, occupational risk, occupational health, medical workers

В настоящее время проблема безопасности работы для здоровья персонала операционных по-прежнему сохраняет актуальность [2, 10, 26]. Максимальное содержание летучих анестетиков создается в рабочей зоне анестезиолога, хирурга, операционной и анестезиологической сестры [2]. Источником загрязнения послеоперационных отделений являются газы, выдыхаемые больным после ингаляционной анестезии [4]. Хроническое воздействие ингаляционных анестетиков является одним из основных этиологических факторов, вызывающих нарушения здоровья персонала операционных. Результаты экспериментальных и клинических исследований доказали, что, наряду с другими факторами, такие анестетики, как фторотан и закись азота, в концентрациях, превышающих предельно допустимую концентрацию, оказывают повреждающее действие на здоровье, детородную функцию и профессиональную трудоспособность врачей и сестер, работающих в операционных блоках, а также способствуют развитию врожденных отклонений у их детей [5, 6, 16, 23].

Первое сообщение о возможном вредном воздействии ингаляционных анестетиков на рабочем месте было сделано в 1967 году, когда хирурги и анестезиологи сообщили о головных болях и усталости после рабочего дня с использованием эфира. Кроме того, опрошенные женщины-анестезиологи сообщили о высокой частоте самопроизвольных абортов [19]. С тех пор начались дискуссии о безопасности здоровья медицинских работников, работающих с ингаляционными анестетиками. Потенциальный вред ингаляционных анестетиков для репродуктивного здоровья стал темой многих эпидемиологических исследований в начале 1970-х годов [24]. Крупное исследование, проведенное с участием почти 50000 работников операционной, показало повышенный риск самопроизвольного аборта, тератогенных эффектов, рака, заболеваний печени и почек у работающих женщин [19]. Примечателен тот факт, что те же тератогенные эффекты были выявлены у жен медицинских работников мужского пола [24]. В настоящее время самым старым ингаляционным анестетиком, который все еще используется, является N₂O. В моделях на животных N₂O оказывает тератогенное действие [9]. В то время как первые эпидемиологические исследования начала семидесятых сообщили о самопроизвольных абортах и ​​тератогенных эффектах, связанных с профессиональным воздействием [19, 24], последующий научный обзор отклонил эти выводы на основании методологических ошибок [18]. Из-за противоречивых результатов эти разногласия сохраняются и в настоящее время. Результаты недавнего метаанализа показали связь между воздействием ингаляционных анестетиков у медсестер и повышенным риском неблагоприятных исходов беременности [15]. С другой стороны, крупный опрос женщин-врачей из Великобритании показал, что анестезиологи не имеют более высоких показателей бесплодия по сравнению с другими специалистами, которые не подвергаются воздействию ингаляционных анестетиков [14].

Наблюдение за здоровьем на рабочем месте имеет основополагающее значение для предотвращения рисков для профессиональной деятельности. Обеспечение гигиены труда является обязанностью работодателей и служащих и обеспечивается государственными постановлениями [1, 27–29]. Политика в отношении использования ингаляционных анестетиков различается в зависимости от страны. Первые правила были установлены в США в 1977 году, когда Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH) определил пороговое значение для N₂O закиси азота в 25 ppm и 2 ppm других летучих анестетиков [21]. Другие установили порог в 50 ppm для N₂O на 8-часовой рабочий день [25]. Европейский Союз использует свои собственные пороговые значения и пределы воздействия, которые, как правило, выше, чем в Северной Америке. Сохраняются огромные расхождения в пороговых пределах, например, пороговые уровни изофлурана варьируются от максимальных 5 ppm в Дании до 50 ppm в Испании. В Великобритании максимально допустимые уровни для одного анестетика за 8-часовой рабочий день включает 100 ppm для N₂O, 50 ppm для изофлурана и 10 ppm для галотана, но нет определенных значений для севофлурана или десфлурана. В целом, учитывая, что абсолютно безопасные уровни не были научно установлены, большинство руководств и политик в отношении ингаляционных анестетиков носят скорее рекомендательный, чем обязательный характер [11].

Принимая во внимание потенциальные риски для здоровья, связанные с воздействием использованных газовых анестетиков (ИГА), очевидной политикой является минимизация этого воздействия среди медицинских работников. Могут использоваться разные подходы к защите рабочих.

Первое и самое очевидное – избегать по возможности использования ингаляционных анестетиков и заменить их другими способами анестезии (внутривенная анестезия или региональные методы). Такой подход устранит любые профессиональные проблемы, связанные с ИГА. Европейское законодательство, касающееся гидрофторуглеродных газов, гласит, что он должен быть запрещен во всех ситуациях, когда возможна менее вредная альтернатива [3]. Даже несмотря на то, что ингаляционные анестетики считаются необходимыми с медицинской точки зрения и предоставляются исключение из правил, если клиническое использование ингаляционных анестетиков будет продолжаться только в ситуациях, когда нет альтернатив или ожидаются преимущества от использования, то, безусловно, достигается значительное сокращение общего использования и, как следствие, воздействия ИГА на медицинских работников.

Во-вторых, установка и обслуживание соответствующей системы продувки и вентиляции в операционных и посленаркозных палатах. Следует поощрять инвестиции в более совершенные и современные системы очистки. Кроме того, средства защиты, такие как специальные маски, также могут способствовать контролю ИГА. Использование масок ISO-Gard у пациентов во время восстановления после анестезии в постнаркозной палате эффективно снижает воздействие ИГА на окружающюю среду и на медицинских работников [17].

В-третьих, контроль уровней ИГА в службах, где используются ингаляционные анестетики, должен стать обычным делом, чтобы гарантировать, что воздействие ингаляционных анестетиков находится в пределах рекомендуемых пределов, тем самым гарантируя безопасное рабочее место для медицинских работников. Кроме того, эта информация может расширить текущие знания о профессиональных рисках и улучшить текущие рекомендации и правила.

В-четвертых, повысить осведомленность анестезиологов и сестер-анестезисток о профессиональных рисках, связанных с их функциями, чтобы повысить приверженность и признание мер безопасности. Результаты недавнего исследования с участием анестезиологов выявило недостаток знаний по основным правилам гигиены труда [12]. Также в специальном обзоре приводятся данные о том, что 76% анестезиологов и сестер-анестезисток сообщили о чувстве воздействия ингаляционных анестетиков, однако простые меры по предотвращению ИГА не использовались [7].

Также были предложены идеи полного отказа от использования ингаляционных анестетиков из-за их воздействия на окружающую среду [20]. Авторы предположили, что нет абсолютных показаний к применению ингаляционной анестезии, следовательно, ее можно заменить местно-регионарной анестезией или тотальной внутривенной анестезией (ТВА). Кроме того, проблемы при использовании ТВА или региональной анестезии в основном связаны с уверенностью оператора в ее выполнении, а не с надлежащими клиническими данными [20]. Чтобы преодолеть эти препятствия, недавно было опубликовано руководство с инструкциями по безопасной практике ТВА [13, 22].

Таким образом, важно подчеркнуть отсутствие надлежащего образования в отношении воздействия на окружающую среду и профессиональных рисков использования ингаляционных анестетиков. Взятые вместе, особое внимание следует уделять образовательной подготовке в области анестезии как возможности изменить практику и улучшить анестезию со всех точек зрения.

В заключение следует отметить, что использование ингаляционных анестетиков должно быть сведено к минимуму, насколько это возможно, чтобы уменьшить углеродный след анестезии и, следовательно, защитить здоровье населения. Тем не менее, выбор конкретного летучего анестетика имеет гораздо большее влияние, чем его устранение.

При наличии клинических показаний (строгие показания или потенциальная польза) условия на рабочем месте должны быть адекватными, и медицинские работники должны избегать воздействия ИГА. Использование ингаляционных анестетиков или ТВА кажется сопоставимым с точки зрения долгосрочных клинических результатов при различных типах хирургических вмешательств, а ТВА обычно ассоциируется с меньшими побочными эффектами от общей анестезии.

Список литературы:

1. Каримходжаев Н., Турахужаева Н. Н. Проблемы безопасности трудодеятельности работников в предприятиях и некоторые пути их решения // Universum: технические науки. 2020. № 4–1 (73).

2. Лазарев В. В., Лазарева В. Н. Вопросы безопасности работы медицинского персонала с ингаляционными анестетиками // Детская Больница. 2013. № 4 (54).

3. Anonymous EU legislation to control F-gases // Climate Action - European Commission [Электронный ресурс]. URL: https://ec.europa.eu/clima/policies/f-gas/legislation_en.

4. Boiano J. M., Steege A. L. Precautionary practices for administering anesthetic gases: A survey of physician anesthesiologists, nurse anesthetists and anesthesiologist assistants // Journal of Occupational and Environmental Hygiene. 2016. № 10 (13). C. 782–793.

5. Bozkurt G. [и др.]. Genotoxicity of waste anaesthetic gases // Anaesthesia and Intensive Care. 2002. № 5 (30). C. 597–602.

6. Çakmak G. [и др.]. Genetic damage of operating and recovery room personnel occupationally exposed to waste anaesthetic gases // Human & Experimental Toxicology. 2019. № 1 (38). C. 3–10.

7. Cordier P. Y. [и др.]. Occupational exposure to anaesthetic gases: risk perception and reported practices by anaesthesiologists and nurse anaesthetists: 1AP7-5 // European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2012. (29). C. 22.

8. Erving H. W. The Discoverer of Anæsthesia: Dr. Horace Wells of Hartford // The Yale Journal of Biology and Medicine. 1933. № 5 (5). C. 421–430.

9. Fujinaga M. [и др.]. Reproductive and Teratogenic Effects of Nitrous Oxide, Isoflurane, and Their Combination in Sprague-Dawley Rats // Anesthesiology. 1987. № 6 (67). C. 960–964.

10. Gases A. S. of A. dTask F. on T. A. Waste anesthetic gases: information for management in anesthetizing areas and the postanesthesia care unit (PACU) / A. S. of A. dTask F. on T. A. Gases, ASA Park Ridge^ eIL IL, 1999.

11. Irwin M. G., Trinh T., Yao C.-L. Occupational exposure to anaesthetic gases: a role for TIVA // Expert Opinion on Drug Safety. 2009. № 4 (8). C.473–483.

12. Kim D. D. [и др.]. Evaluation of anesthesiologists’ knowledge about occupational health: Pilot study // BMC Anesthesiology. 2018. № 1 (18). C. 193.

13. Nimmo A. F. [и др.]. Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA) // Anaesthesia. 2019. № 2 (74). C. 211–224.

14. Oliveira C. R. D. Occupational exposure to anesthetic gases residue // Revista Brasileira De Anestesiologia. 2009. № 1 (59). C. 110–124.

15. Quansah R., Jaakkola J. J. Occupational exposures and adverse pregnancy outcomes among nurses: a systematic review and meta-analysis // Journal of Women’s Health (2002). 2010. № 10 (19). C. 1851–1862.

16. Szyfter K. [и др.]. Exposure to volatile anaesthetics is not followed by a massive induction of single-strand DNA breaks in operation theatre personnel // Journal of Applied Genetics. 2016. № 3 (57). C. 343–348.

17. Tallent R., Corcoran J., Sebastian J. Evaluation of a novel waste anaesthetic gas scavenger device for use during recovery from anaesthesia // Anaesthesia. 2018. № 1 (73). C. 59–64.

18. Tannenbaum T. N., Goldberg R. J. Exposure to anesthetic gases and reproductive outcome. A review of the epidemiologic literature // Journal of Occupational Medicine.: Official Publication of the Industrial Medical Association. 1985. № 9 (27). C. 659–668.

19. Vaĭsman A. I. [Working conditions in the operating room and their effect on the health of anesthetists] // Eksperimental’naia Khirurgiia I Anesteziologiia. 1967. № 3 (12). C. 44–49.

20. White S. M., Shelton C. L. Abandoning inhalational anaesthesia // Anaesthesia. 2020. № 4 (75). C. 451–454.

21. Woebkenberg M. L., Doemeny L. J. NIOSH’s criteria for a recommended standard--occupational exposure to waste anesthetic gases and vapors // American Industrial Hygiene Association Journal. 1978. № 7 (39). C. 598–600.

22. Wong G. T. C. [и др.]. An International Survey Evaluating Factors Influencing the Use of Total Intravenous Anaesthesia // Anaesthesia and Intensive Care. 2018. № 3 (46). C. 332–338.

23. Yılmaz S., Çalbayram N. Ç. Exposure to anesthetic gases among operating room personnel and risk of genotoxicity: A systematic review of the human biomonitoring studies // Journal of Clinical Anesthesia. 2016. (35). C. 326–331.

24. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Report of an Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel, American Society of Anesthesiologists // Anesthesiology. 1974. № 4 (41). C. 321–340.

25. Anesthetic Gases: Guidelines for Workplace Exposures | Occupational Safety and Health Administration [Электронный ресурс]. URL: https://www.osha.gov/waste-anesthetic-gases/workplace-exposures-guidelines (дата обращения: 15.05.2021).

26. Косарев, В. В. Профессиональные заболевания медицинских работников / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - Москва : ИНФРА-М, 2020. - 174 с.

27. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс]. URL: http://base.garant.ru/12177989/ (дата обращения: 01.01.2021).

28. ЗРУ-410-сон 22.09.2016. О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Узбекистан «Об охране труда» // lex.uz [Электронный ресурс]. URL: https://lex.uz/docs/3031429.

29. OSH in the Netherlands // Arbo in Europa [Электронный ресурс]. URL: https://www.arboineuropa.nl/en/arbo-in-the-netherlands/ (дата обращения: 01.01.2021).