ОБЗОР ПСИХОТЕРАПИИ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА С ТОЧЕК ЗРЕНИЯ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ, ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО ПОДХОДА И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

АННОТАЦИЯ

В данной статье приведен обзор на подходы к работе с обсессивно-компульсивным расстройством с точек зрения трех психотерапевтических концепций: гештальт-терапии, психодинамического подхода и когнитивно-поведенческой терапии. Рассмотрены важнейшие этапы в психотерапии расстройства, и в результате оказалось, что общим для них является переживание навязчивых мыслей (или образов, побуждений) с новым опытом в процессе психотерапии, но акценты, которые делают на этом каждый из трех подходов, разные. Данные для статьи были получены путем анализа научных статей и специализированной профессиональной литературы.

ABSTRACT

This article provides an overview of approaches to working with obsessive-compulsive disorder (OCD) from the perspectives of three psychotherapeutic approaches: Gestalt therapy, Psychodynamic approach, and Cognitive Behavioral Therapy (CBT). The most significant stages of psychotherapy for OCD are discussed, and it was found that all three models share a common living the experience of obsessive thoughts during psychotherapy. However, each approach emphasizes this experience in a different way. The paper draws upon a review of scientific literature and specialized professional sources to provide a comprehensive overview of the various aspects of OCD treatment. This includes an examination of the stages involved in psychotherapy for this condition, as well as an analysis of how each therapeutic approach addresses the experience of intrusive thoughts.

Ключевые слова: обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, психодинамический подход.

Keywords: obsessive-compulsive disorder, OCD, Gestalt therapy, cognitive-behavioral therapy, psychodynamic approach.

Введение. Целью данного исследования является определить, как работают с обсессивно-компульсивным расстройством в гештальт-терапии, психодинамической психотерапии и в когнитивно-поведенческой терапии, выявить сходства и различия в методах, их сильные стороны и то, что можно было бы улучшить. Задачами для достижения цели исследования являются обзор научной и профессиональной литературы, рекомендованной для специалистов в области психотерапии, анализ сходств и отличий в методах работы с обсессивно-компульсивным расстройством в трех направлениях психотерапии. Актуальность работы определена тем, что на данный момент наиболее научно доказанным для работы с ОКР является когнитивно-поведенческий подход, который рекомендуется психиатрическими ассоциациями, но клиенты обращаются за помощью к специалистам и из других направлений психотерапии, например, к психоаналитикам или гештальт-терапевтам. В этих направлениях не так хорошо описана структура работы и ее принципы, поэтому в данной статье произведена попытка пролить свет на этот вопрос и изучить его подробнее.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это психическое расстройство, которое характеризуется обсессиями – повторяющимися, нежелательными, навязчивыми образами, позывами или мыслями, возникающими против воли человека, и компульсиями – действиями, которые совершаются для того, чтобы снизить или убрать тревогу, дискомфорт от возникших обсессий.

Присутствие обсессий вызывает значительный дискомфорт или тревожность, они неприятны, сопротивляться им достаточно затруднительно. Частыми темами обсессий являются причинение вреда себе или другим, чистка чего-либо или заражение чем-либо, запретные мысли (например, агрессивные идеи) и необходимость симметрии. Чтобы с ними справиться, человек может прибегнуть к игнорированию, подавлению мыслей, их нейтрализации с помощью компульсий [5].

Компульсии – это чрезмерные, повторяющиеся действия, в следовании которым люди с ОКР чувствуют необходимость, так как для них это способ предотвратить неприятное событие, нейтрализовать навязчивые мысли, снизить тревогу от них. Примерами такого поведения могут служить задержка дыхания при появлении обсессии, мытье рук (однократное или многократное), навязчивая проверка того, выключен ли микрофон при рабочем звонке в мессенджере (однократная или многократная), упорядочивание кухонных приборов. Обычно ритуалы должны быть выполнены точно по жестким правилам. Чаще всего люди с ОКР понимают нереалистичность своих убеждений в том, что компульсия защитит, но бывают и случаи, когда верование в убеждение очень сильно и понимания его нереалистичности нет.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством чаще всего скрывают его проявления из-за боязни быть осужденными обществом, отвергнутыми, не понятыми. Обсессии и/или компульсии отнимают время, вызывают дискомфорт или даже дезадаптацию [4].

Гештальт-терапия – это психотерапевтический метод, который сосредоточен на повышении осознанности человека, его свободы в мыслях и чувствах, саморегуляции. Гештальт-терапия помогает человеку ориентироваться на самого себя, на свои желания и потребности, а не на мнение других – семьи, общества, посторонних людей. Этот психотерапевтический подход не стремится давать готовые ответы или решения, но помогает обратившемуся найти свои ответы, ресурсы, принять ответственность за свою жизнь [2].

Гештальт-подход к терапии обсессивно-компульсивного расстройства недостаточно изучен, однако так или иначе он применяется в практике. В литературе не так много работ, посвященных проблематике ОКР и определению шагов в терапевтической работе по данному подходу. Среди имеющихся на данный момент статей можно упомянуть статьи Л. Л. Третьяка, Дж. Салониа. Общее для них – попытка рассматривать возникновение обсессивного симптома как проявления прерывания контакта. Сосредоточимся на взгляде на терапию ОКР с точки зрения, описанной Л. Л. Третьяком. При рассматривании деятельности обсессивного клиента, им отмечается, что клиент без затруднений выделяет фигуру из фона (точно знает, чего хочет), но разрешения для перехода к действию не происходит. Ретрофлексируя действие (направляя действие не на внешний объект, а на себя), обсессивная личность останавливает цикл на этапе сканирования себя и поля (взаимодействия с фоном), и так происходит до тех пор, пока фигура не претерпевает обратную динамику, уходя в фон и сливаясь с ним. Цикл повторяется вновь, вплоть до того, как сама потребность не начинает восприниматься в фоне как чуждая сознанию обсессия, приобретая болезненный навязчивый характер. Предложение данного автора в работе с ОКР основано на постепенном разблокировании и осознавании механизмов, лежащих в основе расстройства с помощью применения ряда стратегических и тактических приемов, например таких как удержание фигуры клиента, осознание перехода осознавание/действие и прерывание данного процесса, превращение компульсивных действий в осознанные и способствование наиболее полному выражению себя и своих чувств, вплоть до ассимиляции опыта, развитие способности к завершению контакта, выходу из него (для этого используют упражнения «постановки точки» в переживаемом опыте), работа с ретрофлексией (среди техник можно назвать превращение самоконтроля в контроль за другими, самонаблюдения в наблюдение за другими и др.), в результате которой напряжение обсессивности падает, так как раскрытие ретрофлексий лишает ее «питания» [7]. Данный подход к работе, безусловно, ценный, но он не дает достаточного представления особенностей клиентов с ОКР. Дж. Франчесетти предлагает более глубокое понимание патогенеза ОКР и вытекающие из него терапевтические ориентиры. В статье, написанной Дж. Франчесетти, в гештальт-терапии возникновение ОКР связано с особым восприятием человека с данным расстройством, которое наполнено ужасом от невозможности провести границу между собой и миром, невозможностью понимать, опасно ли то, что происходит вокруг, непониманием своего места в мире. В основе обсессивно-компульсивного приспособления лежит переживание ужаса и одиночества. Ужас проживается телесно, возникает во время сильной тревоги, а одиночество – от отсутствия эмоционально сонастроенного, заботящегося человека рядом. Творческим приспособлением к этой ситуации является попытка выйти из нее, опираясь на рациональность, идею, логику. Обсессия разворачивается в ментальной сфере, вбирает в себя ужас, который ощущается телесно, а возникающая компульсия пытается создать границы, спасающие от ощущения неопределенности, снизить тревогу [6]. При обращении клиента с ОКР важной частью психотерапии будет совместное проживание клиентом и терапевтом навязчивого поля на сессии, в процессе которого терапевт дает опыт сохранения спокойствия при столкновении с неопределенностью жизни, и этот опыт постепенно приобретает форму сдерживания клиентом возникающей тревоги. Эмоциональное присутствие терапевта, возникший в момент переживания навязчивого поля резонанс снижают еще один аспект навязчивого состояния – одиночество. Терапевт воспринимается как исцеляющая инаковость, его эмоциональное присутствие начинает оказывать действие на ситуацию. В процессе психотерапии нужно не торопить события и позволить этой близости быть. Когда терапевт неявно будет выносить на обсуждение вопросы о том, как бы клиент мог помочь себе в этом переживании, поле станет меняться, переживания клиента будут открывать путь к эволюции в его опыте, его способ существования сможет претерпеть изменения, переосмысление отношений [9]. Таким образом, в гештальт-терапии на текущий момент нет единой рекомендации по работе с ОКР, понимание данной проблематики развивается, исследуется с разных сторон – например, также не так давно было проведено исследование, в котором рассматривались механизмы защит, общие для клиентов с ОКР. В ходе него выяснилось, что у них действительно выражена ретрофлексия, как и упоминалось Л. Л. Третьяком и Дж. Салониа [15], однако важно продолжать изучение вопроса ОКР в данном подходе. Следует отметить, что во всех взглядах на работу с данным расстройством есть часть работы по проживанию обсессий, которая является необходимой.

Психодинамический подход в психотерапии подчеркивает важность интрапсихических (внутрипсихических) конфликтов для понимания возникновения текущих сложностей человека и их терапии. Данные внутренние конфликты являются результатом динамической и, по большей части, бессознательной борьбы противоречивых внутренних частей личности [1].

Психодинамический подход в работе с ОКР применялся в работе с расстройством еще со времен Фрейда. С точки зрения Фрейда обсессивно-компульсивное расстройство связано с неразрешенной фиксацией, возникшей во время прохождения анальной стадии психосексуального развития (с 1 года до 3 лет). На этот процесс влияет семья, ее стиль воспитания, отношение к ребенку. У человека развивается ригидное суперэго, которое находится в конфликте с желаниями и импульсами человека, отвергает их и не хочет пропускать в область сознательного. Для этого появляются защитные механизмы психики, например, такие как реактивное формирование, вытеснение, замещение и другие [14]. Некоторые специалисты придерживаются этой трактовки причин и особенностей ОКР, но более современные психодинамические концепции ОКР основаны на теории объектных отношений и фокусируются на фрагментированном или амбивалентном "я". Терапия предполагает изучение и интеграцию хороших и плохих характеристик себя и других, а также позицию терапевта, принимающего их [10]. В исследовании, проведенном J. P. Becker и коллегами, использовался метод интенсивной краткосрочной динамической терапии, который базируется на бессознательном терапевтическом альянсе, сопротивлении, переносе. Терапия клиентов проводилась, сосредоточившись на потребностях клиентов, использовала противостояние защитным механизмам, осознание скрытых чувств и переживаний, помогала выразить болезненные переживания, которых клиенты избегали. В процессе клиенты осознавали происхождение своих симптомов, предрасположенность к возникновению которых корнями уходит в более ранние периоды жизни (в детство и подростковый возраст), которые связаны с отношениями со значимыми взрослыми. Дополнительно клиенты замечали ту роль, которую эти симптомы могут выполнять в их жизни. Терапевтические интервенции также были направлены на способность воспринимать и переносить свои чувства, на более реалистичный взгляд на себя. Результатом данной работы является лучшее понимание себя клиентами, длительное улучшение их состояния, уменьшение симптоматики ОКР [8].

В еще одном исследовании были описаны случаи применения психодинамических интервенций, которые оказались полезными в терапии клиентов, чье ОКР появилось во взрослом возрасте, совпадало со сложностями в межличностных отношениях и могло иметь символичное значение, а также для случаев коморбидности ОКР с пограничным расстройством личности. В статье терапевтами изучалась связь симптоматики ОКР и сложностей, которые на нее повлияли. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, психодинамическая терапия сосредоточилась на адаптивных аспектах симптомов как способе разрешения внутрипсихического конфликта [10]. Авторы предложили расширение понимание ОКР в КПТ добавлением изучения психодинамических причин расстройства.

В письме в редакцию журнала «World Psychiatry» авторы F. Leichsenring и C. Steinert предложили краткосрочную психодинамическую психотерапию, в которой составляется понимание центральной темы конфликтных отношений (ЦТКО), которая для клиентов представляется как «формула ОКР», а затем терапевт соотносит симптомы ОКР пациента с его желаниями (или импульсами и аффектами), и с реакциями объекта, в том числе ожидаемыми. «Формула ОКР» позволяет клиентам понять паттерн их реакций, переводя симптомы в межличностные отношения (внутренние и внешние). В процессе терапии центральная тема конфликтных отношений и ее компоненты прорабатываются в прошлых и настоящих отношениях, включая отношения «здесь и сейчас» с терапевтом. Как во время, так и между сессиями, клиенты работают над их «формулой ОКР», а именно стремятся контролировать свои эмоции, идентифицировать компоненты ЦТКО, которые приводят к ОКР. Это позволяет клиентам достичь лучшего понимания и осознания симптомов ОКР и чувства контроля. Важным аспектом терапии является помощь в разграничении между мыслями и действиями («Если ты подумал, что хочешь ударить кого-то, это еще не значит, что ты его ударишь»), смягчение жесткости супер-эго, побуждение клиентов сталкиваться с пугающей ситуацией и использовать возникающие переживания для работы над ЦТКО [12]. Хочется отметить, что разграничение между мыслями и действиями, наличие самостоятельной клиентской работы между сессиями, столкновение с пугающими ситуациями есть и в когнитивно-поведенческой терапии ОКР.

Таким образом, понимание причин возникновения расстройства, функций, которые симптомы могут выполнять, переживание болезненных чувств, снижение влияния механизмов психологических защит, более адекватное восприятие себя, способность воспринимать и выдерживать свои чувства дают результат в виде улучшения состояния, снижения симптоматики расстройства.

Психодинамический подход не рассматривается как основной метод для терапии ОКР, в отличие от когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) из-за недостаточной исследованности эффективности и противоречивости текущих данных, однако представители данного подхода отмечают то, что сейчас КПТ приближается к рассмотрению и психодинамических причин расстройства, что может существенно обогатить и улучшить терапевтическую практику и повысить ее эффективность [10], а анализ литературы показал, что психодинамический подход, в свою очередь, использует часть методик работы из КПТ. Хотя некоторые исследования показали, что люди с ОКР получают пользу от психодинамической психотерапии, их данные в целом пока все же достаточно противоречивы, поэтому эффективность этого подхода остается под вопросом. Необходимо дальнейшее изучение применения психодинамического подхода к терапии ОКР.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это ориентированный на результат, структурированный, основанный на сотрудничестве директивный подход психотерапии. У данного вида психотерапии есть три базовых положения:

1. Когниции влияют на эмоции и поведение;
2. Человек имеет возможность отслеживать свои мысли и работать над их изменением;
3. Желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто посредством изменения мышления.

КПТ считается наиболее эффективным, структурированным, научно доказанным подходом к психотерапии ОКР [13]. В данном подходе на текущий момент существует определенная рекомендованная стратегия по работе с обсессивно-компульсивным расстройством, поэтому описание работы с ОКР будет рассмотрено с опорой на специальную профессиональную литературу, которая ссылается на исследования, проведенные в области КПТ ОКР.

Когнитивно-поведенческая терапия содержит первоначальное проведение оценки расстройства с целью выявить, как проявляется ОКР у клиента, в чем заключаются его текущие трудности, формулируются краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели совместно с клиентом, составляется формулировка случая обсессивно-компульсивного расстройства, понимание, как оно проявляется, какие навязчивые мысли, побуждения, сомнения, образы вызывают негативное эмоциональное состояние, какой смысл они имеют для клиента, а также какие имеются стратегии поведения, нейтрализации когниций, поддерживающие ОКР. Важно узнать, какие у клиента есть допущения о себе, других, ответственности, мире, вреде, проясняются происшествия, повлиявшие на возникшие трудности, а также предыдущий опыт клиента. Но, в отличие от психодинамического подхода, осознание связи расстройства с прошлым опытом не является центральным. Эффективная терапия ОКР состоит в том, чтобы помочь человеку рассмотреть и применить альтернативные, не такие угрожающие объяснения расстройства, как то, что ОКР – это не расстройство, несущее настоящую опасность, а ОКР лучше определяется как расстройство, несущее беспокойство об опасности. Далее проводятся поведенческие эксперименты, в которых нужно выбрать противостояние своим обсессиям, не прибегая к компульсивным действиям, и выбор противостояния своим страхам переносит внимание клиента на идею о том, что затруднение заключается в беспокойстве, вызванном навязчивыми мыслями. В целом, КПТ ОКР направлена на то, чтобы помочь человеку с данным расстройством прийти к заключению, что навязчивые мысли, какими бы они ни были, не имеют никакого отношения к дальнейшему действию. Любые попытки их контроля, подавления, нейтрализации, реагирования на них оказываются малоэффективными, и только повышают их частоту, делают их более заметными.

Подводя итог, КПТ в терапии ОКР направлена на видоизменение способа, которым человек истолковывает появление и содержание своих навязчивых когниций, что влечет за собой изменение поведения, дает навыки совладания с расстройством и навыки самопомощи [3]. Сильной стороной данного подхода является его доказанная эффективность, снижение симптоматики ОКР, краткосрочность метода по сравнению с гештальт-терапией и психодинамическим подходом. Слабой стороной можно было назвать то, что причины возникновения расстройства для клиента могут остаться не совсем понятными, так как основная работа – это изменение отношения к ОКР и экспозиция с предотвращением реакции.

Заключение. Общим и для когнитивно-поведенческого подхода, и для гештальт-терапии, и для психодинамического подхода в работе с ОКР является непосредственное проживание клиентом своего обсессивного опыта. Для психотерапии ОКР наиболее предпочтительным является когнитивно-поведенческий подход, сильной стороной которого является эффективность, краткосрочность, большая стандартизированность, чем у других подходов. Психодинамический подход предлагает добавление в КПТ исследования психодинамического взгляда на возникновение расстройства и включение некоторых техник для работы с психодинамическими причинами, предполагая, что это повысит эффективность терапии. Сам же психодинамический подход нельзя назвать достаточно обоснованным, однако некоторые исследования показали его результативность, хотя данные пока неоднозначны [11]. В целом, концепции психодинамической терапии к объяснению и терапии ОКР похожи между собой, имеют много общего, однако, безусловно, полезным было бы стремление к большей стандартизации, единству. Также требуется продолжение изучение вопроса об эффективности и применимости психодинамического подхода к терапии ОКР. В гештальт-терапии вопрос работы с ОКР на данный момент мало изучен, хотя идея Дж. Франчесетти о том, что процесс проживания обсессий рядом с терапевтом сам по себе целителен тем, что клиент получает опыт спокойствия перед лицом неопредеоленности, очень интересна для дальнейших исследований и, возможно, обогащения понимания специфики ОКР не только в гештальт-терапии, но и в целом.

Список литературы:

1. Александров А. А. Психотерапия: учеб. пособие. – СПб: Питер, 2004. – С. 20–21.
2. Алиева Л.Э., Егорова О.С. Гештальт-терапия // Взаимодействие науки и общества: проблемы и перспективы : сб. ст. Междунар. науч.-практ. конф. (г. Киров, 2 декабря 2021 г.) – Уфа: ООО "ОМЕГА САЙНС", 2021. – С. 211–213.
3. Брим В., Чаллакомбе Ф., Палмер А., Салковскис П. Когнитивно-поведенческая терапия обсессивно-компульсивного расстройства. – СПб.: ООО «Диалектика», 2021. – 384 с.
4. Доронина П.Ю. Обсессивно-компульсивное расстройство // Аллея науки. – 2019. – Т. 3. – № 1(28). – С. 175–183.
5. Международная классификация болезней 10 пересмотра [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=4251 (дата обращения 18.07.2024).
6. Мищенко М.В. Особенности понимания и работы с обсессивно-компульсивным расстройством в гештальт-терапии // Семья в гештальт-терапии : материалы науч.-практ. конф. (г. Казань, 24–25 ноября 2018 г.) – Казань: Университет управления "ТИСБИ", 2019. – С. 74–80.
7. Третьяк Л.Л. Гештальт-подход в терапии обсессивных расстройств // Гештальт-терапия в клинической практике. Работа с тяжелыми расстройствами личности. – М.: Метод. материалы Московского Гештальт Института, 2006. – С. 43–49.
8. Becker J.P., Rui Paixão, Silva S. Dynamic Psychotherapy: The Therapeutic Process in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder // Behavior Science (Basel). – 2019. – Retrived from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6961005/ (accessed date: 18.07.2024).
9. Francesetti G. 'Suspended from shaky scaffolding, we secure ourselves with our fixations.' A phenomenological and Gestalt exploration of obsessive-compulsive disorder // British Gestalt Journal. – 2017. – Retrived from: https://www.researchgate.net/publication/330369277_'Suspended_from_shaky_scaffolding_we_secure_ourselves_with_our_fixations'_A_phenomenological_and_Gestalt_exploration_of_obsessive-compulsive_disorder (accessed date: 18.07.2024).
10. Gregory, R. J., Chlebowski S. Is a Psychodynamic Perspective Relevant to the Clinical Management of Obsessive–Compulsive Disorder? // American Journal of Psychotherapy. – 2009. – Retrived from: https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2009.63.3.245 (accessed date: 18.07.2024).
11. Leichsenring F., Hiller W., Weissberg M., Leibing E. Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Psychotherapy: Techniques, Efficacy, and Indications // American Journal of Psychotherapy. – 2006. – Retrived from: https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2006.60.3.233 (accessed date: 18.07.2024).
12. Leichsenring, F., Steinert, C. Psychodynamic therapy of obsessive‐compulsive disorder: principles of a manual‐guided approach // World Psychiatry. – 2016. – Retrived from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032496/pdf/WPS-15-293.pdf (accessed date: 18.07.2024).
13. McKay D., Sookman D., Neziroglu F. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder // Psychiatry Research. – 2015. – Retrived from:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178114009512 (accessed date: 18.07.2024).
14. Ning Xin Gan, Jin Kiat Ang, Arlina Nuruddin. A Psychodynamic Understanding of Obsessive Compulsive Disorder // Journal of Clinical Psychology and Neurology. – 2024. – Retrived from: https://oaskpublishers.com/assets/article-pdf/a-psychodynamic-understanding-of-obsessive-compulsive-disorder.pdf (accessed date: 18.07.2024).
15. Ünübol, H., Topaloğlu, M. Gestalt contact styles in OCD patients: a controlled study // SciELO Brazil. – 2020. – Retrived from: https://www.scielo.br/j/rpc/a/ZWgqct9wZQZTS9WLDwmBJ3b/?lang=en# (accessed date: 18.07.2024).