ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СОСТОЯНИЯ И ЛИЧНОСТНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНЕННЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗНОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ

Благодарности: Автор благодарит автора методики МиниСМИЛ и Метода портретных выборов Людмилу Николаевну Собчик.

Acknowledgments: The author thanks the author of the MiniSMIL method and the Portrait Election Method, Lyudmila Nikolaevna Sobchik.

АННОТАЦИЯ

В статье описано экспериментальное исследование с целью выявления различий между группами больных параноидной шизофренией молодого и пожилого возраста с разной продолжительностью лечения, отражающие структурно-функциональные особенности их личности.

Было обследовано 80 пациенток с диагнозом параноидная шизофрения, из них 20 женщин от 18 до 44 лет, лечащихся менее 10 лет (М 1), 20 женщин от 18 до 44 лет, лечащихся более 10 лет (М 2), 20 женщин от 60 до 74 лет, лечащихся менее 10 лет (П 1) и 20 женщин от 60 до 74 лет, лечащихся более 10 лет (П 2).

Выявлено, что эмоциональная сохранность у молодого возраста с меньшей длительностью заболевания показали более адекватное отношение к болезненным проявлениям по сравнению с группой старшего возраста при большей длительности заболевания.

ABSTRACT

The article describes a psychological study to identify differences between groups of patients with paranoid schizophrenia of young and old age with different duration of treatment, reflecting the structural and functional characteristics of their personality.

80 patients diagnosed with paranoid schizophrenia were examined, including 20 women from 18 to 44 years old, treated for less than 10 years (M 1), 20 women from 18 to 44 years old, treated for more than 10 years (M 2), 20 women from 60 to 74 years treated for less than 10 years (P 1) and 20 women aged 60 to 74 years treated for more than 10 years (P 2).

It was found that the emotional stability of young people with a shorter duration of the disease showed a more adequate attitude to painful manifestations compared to the older group with a longer duration of the disease.

Ключевые слова: методика МиниСМИЛ, методика портретного выбора, параноидная шизофрения, личность.

Keywords: MiniSMIL method, portrait selection method, paranoid schizophrenia, personality.

Введение

Задачи медицинской психодиагностики тесно связаны с задачами лечения и восстановления больных нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями; профилактики заболеваний, а также с задачами психологического консультирования, психологической коррекции, психотерапии и социальной реабилитации больных.

Недостаточно исследований, посвященной психодиагностике личности больных шизофренией, в частности, параноидной формой. Особенно мало исследований личности, позволяющих выявить не только ее сознательные аспекты, но и бессознательные проявления.

Особую значимость в холистическом диагностическом подходе, наиболее релевантном биопсихосоциальному пониманию природы психических расстройств, имеет субъективная оценка пациентом своего состояния. Л.Н.Собчик разработала авторский подход, основанный на целостном подходе к изучению личности и составила комплекс психодиагностических методик, каждая из которых апеллирует к определенному уровню самосознания [3.4].

Проблемой нашего исследования является изучение состояния и личностных особенностей больных шизофренией с паранойяльной и  параноидной симптоматикой. Это трудно доступный контакту контингент больных, и возможности их социализации, а также выбора средств лечения находятся в прямой зависимости от того, насколько будет раскрыт  их внутренний мир переживаний. Методика, разработанная Л.Н.Собчик, является наиболее подходящей, учитывая лаконичность опросника (всего 65 пунктов) и её широкое применение клиническими психологами разных психиатрических лечебниц России и прилежащих регионов СНГ.

Гипотеза исследования: более выраженная эмоциональная сохранность молодого возраста и меньшая длительность заболевания должны показать более адекватное отношение к болезненным проявлениям по сравнению с группой старшего возраста и при большей длительности заболевания.

Цель исследования: выявить различия между группами больных параноидной шизофренией молодого и пожилого возраста с разной продолжительностью течения, отражающие структурно-функциональные особенности их личности.

Для достижения цели были поставлены и реализованы следующие задачи:

1.Раскрытие психологических переживаний трудно доступного контакту контингента больных с паранойяльной и параноидной шизофренией для улучшения социализации и лечения больных.

2. Выявить различия между группами  больных параноидной шизофренией молодого и пожилого возраста с разной продолжительностью течения.

Методика

Были использованы следующие методы:

1.клинико – психологический (клиническая беседа, наблюдение);

2.экспериментально–психологический (Мини-СМИЛ, Метод портретного выбора);

3.статистический метод: t - критерий Стьюдента для независимых выборок, φ - критерий Фишера, метод ранговой корреляции Спирмена.

Практическая значимость работы заключается в том, что изучение дифференцирующих возможностей и границ комплементарности методик МПВ, Мини-СМИЛ, связанных с определением своеобразия личности больных параноидной шизофренией позволят грамотно определить фокус психотерапии (психокоррекции), а также усилить ресурсы личности людей, страдающих параноидной шизофренией.

Для реализации поставленной цели и доказательства гипотезы исследования на базах «ЦПЗ»  г. Алматы в период с 1.02. – 21.10.2021г. и ГБЗУ «ООКПБ №1 г. Оренбург в период с 25 октября по 6 ноября 2021г. было проведено экспериментальное исследование личности больных параноидной шизофренией молодого и пожилого возраста с разной продолжительностью лечения. Было обследовано 80 пациенток с диагнозом (код по МКБ-10 – F20.0), из них 20 женщин от 18 до 44 лет, лечащихся менее 10 лет (группа М 1), 20 женщин от 18 до 44 лет, лечащихся более 10 лет (группа М 2), 20 женщин возраста от 60 до 74 лет, лечащихся менее 10 лет (группа П 1) и 20 женщин возраста от 60 до 74 лет, лечащихся более 10 лет (группа П 2).

Все исследуемые были информированы о характере  целях проводимого исследования, и дали добровольное согласие на участие в нем.

Критерии включения в выборку:

- наличие клинического диагноза «параноидная шизофрения», выставленного по диагностическим критериям МКБ – 10, с шифром F20.00;

- возраст  от 18 до 44 лет (молодой возраст) и от 60 до 74 лет (пожилой возраст);

-  свободное владение русским языком;

- наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании, мотивация пациента к диалогу с психологом и отсутствие возражений лечащего врача- психиатра;

- время начала заболевания в молодом возрасте (от 18-22 лет) – для выборок молодых людей; время начала заболевания в зрелом возрасте (30-40 лет) – для выборок пожилых людей.

Критерии исключения:

- отсутствие на момент обследования острой психотической симптоматики, выраженного интеллектуально-мнестического снижения и признаков нейролептического синдрома;

- отсутствие полиморфной психопатологический и соматической симптоматики и коморбидных расстройств;

- грубые когнитивные нарушения.

Методики и аппаратура

Было проведено экспериментальное исследование личности больных параноидной шизофренией посредством методик Мини-СМИЛ и Метод портретных выборов (МПВ).

Применялся метод беседы – психологический вербально-коммуникативный метод, заключающийся в ведении тематически направленного диалога. Беседа проводилась после диагностики по методикам Мини-СМИЛ и МПВ, и основывалась на полученных результатах. Основной целью было получение подтверждающей результаты информации, вопросы касались уточнения состояния больного, а также того, как это проявляется в реальной жизни пациента, и как влияет на его качество жизни и т.п.

Также применялся метод тестирования – это метод измерения и оценки психологических характеристик человека с помощью стандартизированных методик.

1) Стандартизированный многофакторный метод исследования личности - Мини-СМИЛ - практический психодиагностический инструмент, разработанный Л.Н.Собчик [11]. Опросник не является сокращённым вариантом методики СМИЛ, а представляет собой отдельную методику, валидность которой подтверждена [11].

Назначение: выявления субъективной оценки больным своего состояния.

Утверждения данного опросника не содержат настораживающих или социально значимых сентенций, они лишь позволяют больному описать свое состояние и акцентировать внимание врача на своих жалобах. Они носят субъективный характер, но шкалы достоверности и сам профиль позволяют врачу получить первое впечатление и о том, что беспокоит больного, и о степени его готовности к диалогу. Нумерация шкал соответствует базовым шкалам СМИЛ, однако шкалы выявляют не тот богатый спектр личностных особенностей, которые приводятся в руководстве по методике СМИЛ, а всего лишь субъективный отчет обследуемого о своем состоянии. Из опросника могут быть извлечены результаты 13 шкал: 10-ти основных и 3-х оценочных (измеряющих искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекций, вносимых чрезмерной осторожностью испытуемого).

Опросник содержит 65 вопросов, состоит из 13 шкал, 3 из которых – оценочные, измеряющие искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекций, вносимых чрезмерной осторожностью испытуемого. Остальные 10 шкал являются базовыми – названия шкал такие же, как в опроснике МиниСМИЛ: 1 – невротический сверхконтроль, 2 - пессимистичность, 3 – эмоциональная лабильность, 4 - импульсивность, 5 мужественности-женственности (mas-fem), 6 - ригидность, 7 - тревожность, 8 - индивидуалистичность, 9 - оптимистичность, 0 – социальная интроверсия [13].

Максимальное количество баллов по каждой шкале – 5 (1 балл – 0-19% совпадений с ключом, 2 балла – 20-39 %, 3 балла – 40-59%,4 балла – 60- 79%, 5 баллов – 80-100%). Показатели ниже 3-х баллов расцениваются как нормативные; расцениваются как отсутствие отклонений от нормы по той или иной шкале.

2) Методика Метод портретных выборов (МПВ).

Назначение: оценка функциональной составляющей личности (функционирования психики на энергетическом уровне), диагностика содержания и структуры человеческих побуждений, оценка эмоционального состояния и качеств личности. Методика является модификацией Теста восьми влечений Сонди, которую осуществила Л.Н.Собчик и представила данные о ее валидности [10, 15]. МПВ основан на технике аффективного выбора и позволяет проникнуть в подсознательную область психики, посредством активации направленного проецирования, минуя защитные механизмы. Состоит из портретов людей, отличающихся заостренными чертами характера. Процесс тестирования создает условия для проекции глубинных, неосознаваемых переживаний индивида и его идентификации с лицами, изображенными на портретах.

В модифицированном варианте все портреты были выполнены заново с сохранением их психологической сущности и сходства с оригиналом.

Количественные показатели методики основываются на количестве выборов портретов одной серии, которое формируется из суммы предпочитаемых и отвергаемых портретов этой серии. Выделяются виды реакций: нулевая, средняя и полная. Интерпретация факторов МПВ основывается на реакциях: + (выбор-предпочтение), - (выбор-отвержение), +- (амбивалентный выбор, 0 – минимальный выбор и представляет собой глубинный анализ личности, ее проблем, уровней адаптированности, комплексов и защитных механизмов.

Использовался компьютерный вариант методики, в котором расчеты, выведение формулы влечений и интерпретация производятся автоматически. Процедура тестирования по методике МПВ осуществляется через предъявление стимульного материала в диалоговом режиме с экрана ПК [10].

3)  Методы обработки данных, включающие в себя количественный и качественный анализ результатов экспериментально–психологического исследования.

Количественная обработка – это работа с измеренными характеристиками изучаемого объекта, его объективированными свойствами.

Качественная обработка – это способ проникновения в сущность объекта путем выявления его неизмеряемых свойств [9].

3.1. Методы описательной статистики;

3.1.1. t - критерий Стьюдента для независимых выборок применяется для сравнения средних значений двух независимых между собой выборок [9].

3.1.2. φ - критерий Фишера это критерий, который используется для сравнения двух и более относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, имеющего два значения. Исходные данные для расчета точного критерия Фишера обычно группируются в виде четырехпольной (многопольной) таблицы [9].

3.1.3. Метод ранговой корреляции r_s Спирмена, который позволяет определить тесноту (силу) и направление корреляционной связи между двумя признаками или двумя профилями (иерархиями) признаков. Сила коэффициента корреляции, как один из показателей меры связи, дифференцируется на уровне: r>0,01≤0,29 – слабая положительная связь, r>0,30≤0,69 – умеренная положительная связь, r>0,70≤1,00 – сильная положительная связь, r>-0,01≤-0,29 – слабая отрицательная связь, r>-0,30≤-0,69 – умеренная отрицательная связь, r>-0,70≤-1,00 – сильная отрицательная связь [9].

Результаты

В результате проведения методики Мини-СМИЛ были получены числовые данные (Приложения 1-4). На первом этапе статистической обработки результатов были определены средние значения по шкалам Мини-СМИЛ по независимым выборкам М 1, М 2, П 1, П 2 (представлены в  таблице 1 и более наглядно на рисунках 1-4).

Таблица 1.

Средние значения по шкалам методики Мини – СМИЛ по группам испытуемых

Рисунок 1. Средние значения по шкалам Мини-СМИЛ для групп больных параноидной шизофренией молодого возраста (М 1), (М 2) и пожилого возраста (П1), (П2)

Для группы М 1 и М2 отмечается превышение нормативных показателей  субъективных оценок по следующим шкалам: 2 (пессимистичность), 4 (импульсивность), 8 (индивидуалистичность) и понижение значений по шкале 9 (оптимистичность).

Рисунок 2.  Средние значения по шкалам  Мини-СМИЛ для групп больных параноидной шизофренией молодого возраста (М 1), (М 2)

Для группы П 1 и П2 отмечается понижение нормативных показателей  субъективных оценок по шкале: 2 (пессимистичность) и повышение по шкалам 6 (ригидность), 8 (индивидуалистичность) и по шкале 9 (оптимистичность).

Рисунок 3. Средние значения по шкалам  Мини-СМИЛ для групп пациентов пожилого возраста (П 1) и (П 2)

Рисунок 4. Средние значения по шкалам Мини-СМИЛ для групп больных параноидной шизофренией молодого возраста (М 1), (М 2), (П1), (П2) среди шкал 2,4,6,8 и 9

Таким образом, субъективные оценки больных молодого возраста обеих групп (М1, М2) превышают нормативные значения показателей по шкалам 2 (пессимистичность), 4 (импульсивность), по шкале 8 (индивидуалистичность) и понижение по шкале 9 (оптимистичность). У молодых больных, лечащихся до и более 10 лет наблюдается наличие критики, о чем свидетельствует понижение шкалы 9 (оптимистичность) и они болезненно переживают факт наличия болезни – депрессия (повышенные значения по шкале 2 пессимистичность) или истероформное состояние с заниженной самооценкой.

Для группы пожилых (П1, П2) были выявлены превышение нормативных значений по шкалам 6 (ригидность), 8 (индивидуалистичность), 9 (оптимистичность) и понижение значений по шкале 2 (пессимистичность). У пожилых больных, лечащихся до и более 10 лет наблюдается снижение критики и адекватной оценки своего состояния и погружение в болезненное состояние.

Клинические аспекты шизофрения проявляется усилением продуктивной психопатологической симптоматики в виде галлюцинаций, бреда, нарушений мышления, нарастающими изменениями поведения, сопровождающихся тревогой, страхом, суицидальными мыслями, различными видами психомоторного возбуждения, гебефренической и кататонической симптоматикой.

Психологические аспекты проявляются в следующих типах доболезненных личностных особенностей больных шизофренией: гипертимные личности с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию; стеничные шизоиды; сенситивные шизоиды; диссоциированные шизоиды; возбудимые личности; «образцовые «личности» личности; дефицитарные личности.

Далее использовался t-критерий Стьюдента  для определения статистической значимости различий средних величин по шкалам Мини-СМИЛ. В таблице 2 представлены результаты расчета t – критерия Стьюдента по шкалам Мини-СМИЛ.

Таблица 2.

Результаты расчета t – критерия Стьюдента по шкалам Мини-СМИЛ

Статистически значимые различия (уровень значимости p≤0,01) были установлены:

- между значениями по шкале 8 (индивидуалистичность) для групп М 1 и М 2, что позволяет говорить о снижении психопатологической симптоматики у больных молодого возраста при длительном лечении;

- между значениями по шкалам 4 (импульсивность), 8 (индивидуалистичность)  для групп П 1 и П 2.

- между значениями по шкалам 3 (эмоциональная лабильность), 6 (ригидность)  для групп П 1 и П 2.

В целом, результаты Мини-СМИЛ отражают «клиническую» реальность, характерную для больных параноидной шизофренией в молодом и пожилом возрастах.

Векторная картина влечений больных параноидной шизофренией. Были обнаружены  общие факторные реакции по векторам влечения во всех группах испытуемых: по вектору «Сексуальное влечение» (S) - потребности представлены фактором агрессивности, проявляющимися садомазохистическими тенденциями (s-) (45% в группе М1, 40% - в группе М2, 40% - в группе П1, 40% - в группе П2); по вектору «Я»-влечения (Sch) - факторами кататонии (k-) (35%,50%, 55%, 40%) и паранойяльности (р-) (30%, 40%, 30%, 45%), по вектору контактного влечения (С) - депрессивным (d-) (50%, 55%, 30%, 30%) и маниакальным (m+) (55%, 60%, 50%, 50%) факторами.

Факторные стремления влечений. По методу МПВ выявлено наличие во всех группах испытуемых факторов  m+, s-, p-, hy+, k-, d- .

Расчеты критерия Фишера по методике «Метод портретных выборов» представлены в  Приложении 5.

В таблице 3 отражены наиболее значимые различия, полученные посредством расчета φ - критерия Фишера. Наибольшие различия между группами связаны с вектором  S (сексуальное влечение)  по реакциям фактора h (потребность в любви):

- нулевые реакции фактора сексуальная недифференцированность h0 – это ослабление или отсутствие эротической связи, возможно неразвитость эротических побуждений – больше в группах М1, П1, П2; 

- позитивные реакции h+ - это черты инфантилизма, большая теплота эмоций и конкретная адресованность эмоциональной привязанности в любви, стремление реализовать эту потребность через поиск удачи в личной жизни -  больше характерны для групп М2 и П1; 

- амбивалентные реакции  h± - сексуальная недифференцированность или инфантильная, регрессивная сексуальность – в группе П2.

В многообразной клинической картине шизофрении сексуальные нарушения занимают значительное место и при этом имеют вторичный характер.

Таблица 3.

Значимые различия по факторам МПВ, полученные посредством расчета критерия Фишера

Для групп М1, П2 более выражены: в векторе Sch «Я» влечение – функция с одновременным утверждением и отрицанием Я; по вектору Р параксизмальное влечение – позитивные реакции фактора hy+ истерические черты, избыточная тщеславность и демонстративность; по вектору С контактное влечение амбивалентная реакция фактора «цепляние» и «отделения» m± - отделение и одиночество, несмотря на одновременную готовность к «цеплянию», проявляется с большей силой.

Выводы

В результате проделанной работы гипотеза подтвердилась, в итоге осуществленного экспериментального исследования было установлена более выраженная эмоциональная сохранность молодого возраста c меньшей длительностью заболевания показывают более адекватное отношение к болезненным проявлениям по сравнению с группой старшего возраста при большей длительности заболевания. Изменения при сохранной критике в отношении к своему состоянию отражаются   неврозо - подобными проявлениями, усилением депрессии, тревожности, истеро - формных симптомов (с вытеснением из сознания болезненных нарушений), а при негативной динамике и повышении шкал, соответствующих психотическим проявлениям, - параноидной и паранойяльной симптоматики, - усугубление процесса со снижением критики.

Список литературы:

1. 1.Александровский Ю. А. Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд. , перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.1008 с.
2. 2.Бекетова Л.В. Клинико-социальные особенности пациентов с длительным течением параноидной шизофрении (реабилитационный, этологический аспекты): Автореферат дисс…. канд. мед. наук: 14.01.06.Томск, 2013.25 с.
3. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика. Теория, практика и обучение. М СПбГУ: ИЦ Академия. 2003г. 736 с
4. 4.Волов В.В. Психодинамика влечений, организация личности и гендерные различия при параноидной шизофрении: автореферат дис. ... канд. психол. наук : 19.00.01, 19.00.04 / Казан. гос. ун-т. Казань, 2005. 23 с.
5. 5.Данилова Е. В., Шевченко Е. А. Особенности личности больных параноидной шизофренией // БМИК. 2015. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-lichnosti-bolnyh-paranoidnoy-shizofreniey (дата обращения: 29.09.2021).
6. Курек Н.С. Дефицит психической активности: пассивность личности и болезнь. М.: Ин.психологии РАН.1996. 245 с.
7. Пашковский В.Э. Шизофрения в позднем возрасте. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2020; 4:3-11. http//doi.org/10.31363/2313-7053-2020-4-3-11
8. Самойлова Д.Д. Перспективы развития психосоциальной реабилитации в системе оказания психиатрической помощи  пациентам с параноидной шизофренией: диссертация …док.мед.наук: 14.01.06.Москва, 2020.319 с.
9. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии. СПб. : Речь, 2000. 349 с.
10. Собчик Л.Н. Метод портретных выборов – модифицированный тест Сонди. Практическое руководство к традиционному и компьютерному вариантам теста. М.: ООО «Компания БОРГЕС», 2010. 112 с.
11. Собчик Л.Н. Психодиагностика в медицине. Практическое руководство. М.: Боргес, 2007. 416 с.
12. Собчик Л.Н. Психология индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. СПб.: Издательство «Речь», 2008. 624 с.
13. Собчик Л.Н. Стандартизированный Многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) Практическое руководство к традиционному и компьютерному вариантам теста. М.: Боргес, 2009. 256 с.
14. Собчик Л.Н. Сравнительный анализ психодиагностических показателей /https://psy.su/feed/6789/
15. Собчик Л.Н. Тест восьми влечений Сонди и его модификация. М.: Фолиум. 1996. 96 с.

Приложение.   

Таблица 1.

Средние значения по шкалам методики Мини - СМИЛ по группе молодых пациенток, лечащихся менее 10 лет (М 1)

Таблица 2.

Средние значения по шкалам методики Мини-СМИЛ по группе молодых лечащихся более 10 лет (М 2)

       Таблица 3.

Средние значения по шкалам методики Мини - СМИЛ по группе пожилых лечащихся менее 10 лет  (П 1)

Таблица 4.

Средние значения по шкалам Мини - СМИЛ в группе пожилых лечащихся более 10 лет (П 2)

Таблица 5.

 Математический расчет критерия Фишера методики МПВ