Профилактика и неинвазивная диагностика гемолитической болезни плода

Актуальность: Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимают гемолитическая болезнь плода (эритробластоз плода) и новорожденного (ГБН), которые развиваются вследствие развития гемолиза эритроцитов в процессе выработки антител к эритроцитарным антигенам. По литературным данным, при данной патологии мертворождаемость достигает 18 ‰, а развитие гемолитической болезни новорожденных в 63% случаев среди женщин с резус-сенсибилизацией. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает 5 место [34].

Во время беременности в кровоток матери может попадать небольшое количество эмбриональной крови, в результате чего у матери с Rh-отрицательным фактором крови на присутствие Rh-положительных эритроцитов плода возникает иммунный ответ, путем выработки антител. Данное состояние называется сенсибилизация или аллоиммунизация. Сенсибилизация может произойти в любое время беременности, во время инвазивных процедур, но чаще в третьем триместре и во время родов, а также без каких-либо потенциальных факторов. Фето-материнская трансфузия может случиться у 3% беременных в первом триместре, 12% во втором и 45% в третьем. В 90% случаев сенсибилизация диагностируется после 28 недели беременности. В настоящее время известно, что у некоторые женщины могут быть сенсибилизированы до наступления первой беременности. В данной группе от 55% до 80% может развиться так называемая «тихая сенсибилизация», то есть без какого-либо выявленного риска [7].

Если плод не совместим с матерью по системе АВО, то риск сенсибилизации невелик, данная несовместимость не вызывает развитие гемоли­тической болезни плода. Наибольший риск сенсибилизации возникает при первой беременности и уменьшается с каждой последующей.

Развитие ГБН при повторных беременностях протекает более тяжело, чем при резус-сенсиби­лизации, установленной во время первой бере­менности, поскольку иммунный ответ формируется быстрее и сильнее [15]. Существуют также другие категории несовместимости, развивающиеся по антигенным системам, способные вызвать гемолитическую болезнь плода, такие как Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee и Cc, а также по другим антигенам.

Определенную роль в патогенезе развития резус-сенсибилизации принадлежит антителамIgG1 и IgG3, которые активируют систему комплемента и свободно проникают через плаценту [29.33].

У новорожденных отмечается повышенная заболеваемость в постнатальном периоде и в дальнейшие годы жизни.После рождения плода с гемолитической болезнью, длительное воздействие высоких цифр билирубина, при отсутствии лечения, может привести к повреждению структур головного мозга и могут возникнут такие состояния, как детский церебральный паралич, глухота, задержка речи. Исследователи VinodK.Bhutani, AlvinZipursky и соавторы в 2010 году провели систематический обзор и метаанализ, целью которых было провести оценку выживших новорожденных с неонатальной гипербилирубинемией. К основному фактору риска они отнесли неонатальный гемолиз при резус-конфликтной беременности. В данном исследовании отмечалась заболеваемость ядерной желтухой новорожденных в Соединенных Штатах до 2004 года, которая составляла 169/100000 живорождений, а после внедрения профилактики эта цифра значительно сократилась и составила 40/100000 живорожденных, также это было достигнуто путем внедрения системного подхода. В странах с высоким уровнем дохода, за счет высокого уровня акушерско-перинатальной службы, прогноз для таких новорожденных был благоприятный [5].

В настоящее время стандартом при ведении беременных с резус-отрицательным фактором крови является определение титров антител в крови, динамическая ультразвуковая оценка состояния плода (фетометрия, допплерометрия) и внутриутробное лечение анемии плода [32.35]. Наш интерес вызвала неинвазивная диагностика анемии плода, поскольку кордоцентез, применяемый с диагностической и последующей лечебной целью у сенсибилизированных пациенток, может еще больше усиливать сенсибилизацию. Абсолютным показанием для проведения кордоцентеза являются данные допплерометрии, указывающие о наличии анемии плода.

К факторам риска развития резус-иммунизации также относят: переливание крови без учета принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью, инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при ЭКО, наружный акушерский поворот при тазовом предлежании), кровотечения во время беременности, антенатальная гибель плода, травмы живота, пузырный занос, неуточненная водянка плода [33].

Цель: Изучение и анализ литературных данных исследований зарубежных и отечественных авторов в применении неинвазивных методов диагностики гемолитической болезни плода, профилактики резус-изоиммунизации.

Стратегия поиска: Поиск данных включал в себя нормативно-правовые акты, протоколы диагностики и ведения резус-конфликтной беременности. А также полнотекстовые научные статьи в базах данных GoogleScholar, The Cochrane Library, Pubmed, Elibrary ru.

Критерии включения: данные рандомизированных, когортных исследований, систематические обзоры, протоколы диагностики и ведения резус-конфликтной беременности.

Критерии исключения: статьи описывающие случаи из практики, доклады, газетные публикации, тезисы.

Классификация. При развившейся гемолити­ческой болезни плода, прогноз зависит от формы ГБП и степени ее тяжести. К сожалению четких критериев внутриутробной тяжести заболевания нет. Как правило, форма и степень тяжести заболевания устанавливается после родоразрешения, по уровню гемоглобина в крови новорожденных. По виду конфликта наиболее часто встречающаяся форма (в 95% случаев) является несовместимость эритроцитов матери и плода по Rh-фактору; реже несовместимость по системе АВ0 (групповая несовместимость); а также несовместимость по редким факторам крови (по минорным антигенам) [36].

По клиническим проявлениям выделяют отёчную форму (анемия с водянкой), желтушную (анемия с желтухой, часто встречаемая) и анемическую форму (анемия без желтухи и водянки). Отечная форма является более тяжелой и прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни новорождённого, характеризуется развитием тяжелой анемии, развитием сердечной декомпенсации, анасарки [36]. Данная клиническая картина может возникать в 25-30 % случаев изоиммунизации. Описаны случаи, когда анемия является единственным клиническим проявлением,отсутствие гипербилирубинемии или желтухи не исключает наличие ГБН [26].

Также отмечают отдельно осложненную форму ГБН, так называемую ядерную желтуху, которая сопровождается геморрагическим синдромом, биллирубиновой интоксикацией, энцефалопатией, синдромом сгущения желчи, поражением почек и надпочечников. Прогноз заболевания неблагоприятный. У детей, перенесших данное состояние, наблюдается резкое снижение слуха и зрения, задержка умственного развития вплоть до развития умственной отсталости.

Профилактика резус иммунизации.

Одним из самых важных достижений в истории современного акушерства является профилактика резус-сенсибилизации. В Великобритании, в 50-х годах 20 века, смертность от ГБН составляла 1 случай на 2180 родов. Благодаря внедрению профилактических мери совершенствованию неонатального ухода сегодня эта цифра составляет 1 смерть на 20800 родов[7],[12].

Распространенность людей с резус-отрицательным фактором крови в различных странах существенно отличается, так например, в Индии этот показатель составляет 5%, а в Северной Америке достигает 15 %. Тем не менее, в странах с низкой распространенностью, из-за отсутствия профилактических программ, ГБН все еще является важной причиной заболеваемости и перинатальной смертности. Мертворождение при резус-конфликтной беременности в таких странах встречается в 14% случаев, а среди живорожденных плодов в 50% случаев отмечается перинатальная смертность и повреждение структур головного мозга. В экономически развитыхстранах, использование иммуноглобулина Dявляется рутинной практикой. Однако, несмотря на значительную эффективность профилактики, до сих пор отмечаются случаи Rh-сенсибилизации из-за не соблюдения действующих протоколов [9].

К неспецифической профилактике резус-иммунизации относят предотвращение абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, особенно важно сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови, переливание любых компонентов крови без учета резус-принадлежности крови донора. С целью прогнозирования развития тяжелых форм гемоли­тической болезни и новорожденного отечественным протоколом рекомендовано определение подклассов антител (IgG1- IgG3)[36]. Резус-конфликт возможно исключить в результате преимплантационной генетической диагностики при ЭКО, выбирая Rh (-) эмбрион, при условии гетерозиготного генотипа по резус-фактору у отца плода.

Специфическая антенатальная профилактика включает в себя применение анти-Rh(D)- иммуноглобуллина у беременных при отсутствии у них резус-иммунизации [3.17].

Crowther, Caroline A. и соавторы провели систематический обзор шести рандомизированных исследований, в котором участвовали беременные с резус- отрицательной принадлежностью крови без сенсибилизации, получавшие анти-Д- иммуноглобулин. Результаты показали, что более высокие дозы (до 200 мкг) были более эффективнее, чем низкие дозы (до 50 мкг) в профилактике резус-конфликта последующих беременностей [11]. Внутривенный и внутримышечный пути введения анти-Д-иммуноглобулина одинаково эффективны, выбор пути введения зависит от дозы, доступности препарата, а также предпочтения женщины [23].

Однако результаты по оптимальной дозировке весьма противоречивы. Rebecca M. Turner, Myfanwy Lloyd-Jones, Dilly O. C. Anumba, и другие провели сложный метарегрессионный анализ, сравнивающий различные режимы дозыанти-D-иммуноглобуллина всех доступных исследований, которые изучали эффективность применения каждой дозы. Так, особый интерес вызвали три метода использования доз, в которых оценка эффективности дозы 1250 МЕ в сроках 28 и 34 недели составила 83%, доза 500 МЕ, используемая в сроках 28 и 34 недели, была эффективна в 15%. А дозировка, рекомендуемая NICE, однократная в количестве 1500 МЕ при 28-30 неделях гестации, имела эффективность в 76 % случаев. Использование однократной дозы иммуноглобулина, была основана на крупных исследованиях, проведенных в Великобритании, которые оценивали, в отличие от других проектов, отсутствие сенсибилизации при наступлении последующих беременностей. Немаловажную роль сыграла экономическая сторона, а также интерес пациенток, которые отказывались получать данный препарат дважды за беременность[8],[25]. Многие руководства с профилактической целью также рекомендуют применять иммуноглобулин всем несенсибилизированным женщинам после родов или других потенциально сенсибилизирующих моментов в течении 72 часов, при условии определения резус-положительного фактора у плода. Если анти-D-иммуноглобулин не был получен в данные сроки, его применение дополнительно допускается в течение 28 суток [14].

Применение анти-D-иммуноглобулина имеет небольшой риск местных и системных аллергических реакций организма. Кроме того, учитывая, что для его производства используют донорскую кровь, не исключаетсяриск парентерального пути передачи инфекций, несмотря на жесткий контроль.

Хорватскими учеными в период с 1972 года по 1983 год проводилось исследование, которое анализировало частоту резус-изоиммунизации. Частота резус-иммунизированных женщин, которые после рождения Rh - положительного ребенка не получали анти-D-иммуноглобулин составила 11,76%, тогда как у женщин, которым во время беременности был введен анти-D иммуноглобулин эта заболеваемость составила 0,77% ( p менее 0,05). Перинатальная смертность детей, пораженных ГБН составила 20%, причем за шесть лет этот показатель снизился на 60%, а число детей ГБН сократилось на 50% [21]. KaeSheenWong, ConnanK. etal., провели обзор,цель которого заключалась в том, чтобы оценить эффективность и безопасность использования анти-D-иммуноглобулина в у беременных женщин с уже имеющейся резус-сенсибилизацией. В данном случае иммуноглобулин был предложен в качестве менее инвазивного, альтернативного метода лечения. По этому направлению нет рандомизированных исследований, но описаны случаи, указывающие на возможную роль более позднего развития анемии плода при его использовании[30].

Современное акушерство имеет большие успехи в профилактике и лечении сенсисибилизации RhD.Так, определение свободной ДНК плода из плазмы матери, позволяет определить Rh-статус плода, проводя направленную иммунопрофилактику [6].

Диагностика.

За последние десятилетия произошел огромный прогресс в оказании пренатальной помощи плоду с RhD.

Обычно при ведении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови, при появлении антител в крови, требуется мониторинг титров. Для прогнозирования тяжести гемолитической болезни плода и новорожденного разработаны клеточные, серологические и количественные анализы определения антител в кровотоке матери. Точное измерение уровня антител позволяют количественные методы, по сравнению с серологическими, которые менее точны. Они коррелируют с тяжестью заболевания, однако при легких формах заболевания могут определяться высокие уровни антител, тогда как при некоторых тяжелых случаях отмечены относительно низкие уровни антител. Это свидетельствует о том, что на тяжесть заболевания дополнительно влияют еще факторы, такие как подкласс антител, скорость переноса IgG плоду, функциональная зрелость селезенки плода, наличие ингибирующих антител и т.д. В этом случае для выявления данных факторов, несмотря на сложность их выполнения используют клеточные методы[16].

Уровень титра антител, при котором встречается наибольшее количество неблагоприятных исходов для плода и новорожденного, а также распространенность антител, изучали Rhonda Zwingerman, Venu Jain, Judith Hannon и другие на канадской популяции в период с 2006 года по 2010 год. Из 34 неблагоприятных случаев было выявлено, в общей сложности, 16 случаев, повлекшие за собой наибольшее количество осложнений, как со стороны плода, так и со стороны новорожденного. Максимальный титр антител во всех тяжелых случаях составил > 8. Несмотря на то, что Анти-Е встречалось в 48,5 % случаев, а Анти-D в 6,8%, последний имел значительно более высокие титры и отвечал за большинство случаев гемолитической болезни плода и новорожденного[31].

Ранее, при достижении критического уровня титра антител, проводилось определение оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза. Билирубин накапливается в амниотической жидкости в результате гемолиза, была установлена прямая связь тяжести гемолиза от уровня билирубина. В настоящее время амниоцентез, для определении оптической плотности билирубина, обладает низкой информативностью и не применяется[4]. В отличие от кордоцентеза, амниоцентез является менее инвазивной процедурой, до имеет ложноположительные результаты измерений билирубина в амниотической жидкости/

Амниоцентез менее инвазивен, чем кордоцентез, но достоверность измерений билирубина в амниотической жидкости до 27 недель беременности сомнительна. [21,22]. Для амниоцентеза и кордоцентеза нет данных об оптимальной частоте повторного отбора проб. Кроме того, эти процедуры могут быть связаны с ухудшением аломумунизации материнства. [23-25] Наконец, результаты анализа амниотической жидкости в случаях, когда происходит сенсибилизация к антигенам Келл, плохо коррелируют с тяжести анемии плода. [26] Использование измерений пиковой систолической скорости, как описано здесь, уменьшило бы количество плодов, подвергнутых амниоцентезу и кордоцентезу.

Определение при УЗ-исследовании водянки плода(асцит,гидроторакс,гидроперикард,подкожный отек, двойной контур головки плода, повышенная эхогенность кишечника) говорит о тяжелой степени гемолитической болезни плода и является запоздалым подтверждением. Известно что, даже тяжелая анемия плода может иметь место без развития водянки, поскольку скорость гемолиза эритроцитов при этом развивается молниеносно. Наоборот, выраженность водянки плода, при ее обнаружении, не будет четко коррелировать с тяжестью анемии.

На сегодняшний день, благодаря широкому применению кордоцентеза в акушерской практике, возможности диагностики, а также лечения гемолитической болезни значительно расширились [13]. Данная процедура, позволяет повысить уровень гемоглобина, снизить риск развития отечной формы заболевания и в дальнейшем пролонгировать беременность. Однако данная процедура относится к методам инвазивной пренатальной диагностики и имеет противопоказания при инфекционных процессах, при истмико-цервикальной недостаточности, при больших миоматозных узлах (в проекции прокола), а также нарушениях свертываемость крови у беременной[1]. Кордоцентез также нельзя выполнять при угрозе прерывания беременности. Кроме того, данная манипуляция связанна с определенными осложнениями, такими как кровотечение в местах пункций, нарушения сердечного ритма плода, хориоамнионит, гематомы пуповины, прерывание беременности [24.25.27]. К тому же, все инвазивные процедуры могут усугубить резус-изоиммунизацию беременной.

Допплерометрия - метод неинвазивной пренатальной диагностики, для определения пиковой скорости кровотока в среднемозговой артерии плода при выявлении анемического синдрома, применяется в течении 2-х десятилетий и является эффективным и доступным методом, позволяющий избежать инвазивные процедуры (амниоцентез, кордозентез) при резус-конфликтной беременности [2.4.19]. Эффект основан на повышении скорости кровотока в средней мозговой артерии (выраженной в МоМ, более 1,5), увеличении сердечного выброса и снижении вязкости крови, что приводит к увеличению венозного возврата и сердечной преднагрузки и периферической вазодилятации, в результате снижения содержания кислорода в крови и, как следствие, уменьшение постнагрузки сердца[36]. Таким образом, в настоящее время за счет увеличения скорости кровотока в средней мозговой артерии, аорте, нижней полой вене, венозном протоке, а также селезеночной артерии положен принцип неинвазивной диагностики анемии плода[20].

Dick Oepkes, M.D., P. Gareth Seawardи другие провели проспективное, международное многоцентровое исследование, в котором были включены беременные с резус-конфликтом (наличие титра антител 1:64), сравнив допплерометрию средней мозговой артерии плода и амниоцентез при диагностике тяжелой анемии плода. Контроль результатов осуществляли путем определения уровня гемоглобина крови плода. Параллельно, в качестве альтернативы, применяли ультразвуковые исследования печени и селезенки плода, данные процедуры давали большое количество ложноположительных результатов. Сделан вывод, что допплерометрия скорости кровотока средней мозговой артерии плода не уступает измерению амниотической жидкости при прогнозе анемии плода[22].

Российскими исследователями рекомендовано определение трофобластическогo-B1- гликопротеина в сроке 35 недель и более, который является предиктором гипербиллирубинемии, и как следствие, неблагоприятного исхода для новорожденных при резус-конфликте. Определение ТВГ в крови в сочетании с допплерометрией позволяет снизить число преждевременных родов и новорожденных с гемолитической болезнью и является дополнительным критерием неблагоприятного исхода в данной группе пациентов.

Метод измерения кровотока в селезеночной артерии описан зарубежными учеными при наследственных заболеваниях крови у плода, в частности при талассемии и болезни Барта[27]. Оба этих заболевания сопровождаются гемолизом крови плода. Полагаясь на этот эффект, Bahado-SinghR., OzU.исоавторы с помощью допплера определяли максимальную систолическую скорость селезеночной артерии при тяжелой анемииплода. Исследователи установили, что пиковая скорость систолического кровотока селезеночной артерии была предиктором тяжелой анемии плода, а также рекомендовали допплерометрию селезеночной артерии плода для минимизации применения кордоцентеза [4]. CorreaM.D., CastroM.J.и соавторы провели исследование, целью которого было выявить проверить корреляцию между допплерометрией селезеночной артерии и уровнем гемоглобина плода при резус-сенсибилизации. В проекте участвовали 36 беременных с наличием антител в крови с сроки от 20 до 35 недель гестации. Допплерометрию селезеночной артерии плода ( пиковая систолическая скорость и пульсационный индекс) проводили непосредственно до процедуры кордоцентеза ( 80 процедур) по определенной методике ( условия были отсутствие движений плода и во время апноэ плода). Анемия плода определялась на основании дефицита гемоглобина плода, который был взят за ожидаемый средний уровень гемоглобина для гестационного возраста минус уровень гемоглобина полученный, при измерении. С учетом дефицита гемоглобина у плодов определяли слабую анемию (≥2г/дл), умеренную (≥5г/дл) и тяжелую (≥7 г/дл). При измерении Нв уровень, превышавший ожидаемый уровень, дефицита Нв не было и равнялся 0. Показанием для внутриутробного переливания крови были умеренная и тяжелая анемия. В результате у 51 плода(64%) при проведении кордоцентеза была выявлена анемия. Слабая анемия встречалась в 20 (25%) случаев, умеренная у 14 плодов(18%) и 17 случаев тяжелой анемии(21%). Пиковая систолическая скорость селезеночной артериибыла выше при умеренной анемии (p = 0,001) и тяжелой(p = 0,000), в то время как при слабой (p = 0,189). Статистически значимой разницей при измерении пульсационного индекса были данные, полученные в группе с тяжелой анемией(p =0,001).Результаты данного исследования показали, что высокие показатели (ПИ и пиковая систолическая скорость) селезеночной артерии прямо пропорциональны тяжести анемии плода[10].

В настоящее время, с целью диагностики резус-принадлежности плода (точность составляет 100%), в практике разработан и применяется метод, позволяющий исследовать фетальные эритроциты в периферической крови беременной. Ранняя диагностика помогает избежать необоснованных процедур.

Выводы.

Таким образом, анализ литературных источников подтверждает, что главными приоритетами при ведении пациенток с резус-изоиммунизацией являются профилактика риска сенсибилизации в соответствующих группах женщин, своевременное выявление и лечение гемолитической болезни плода для обеспечения возможности дальнейшего пролонгирования беременности.

По данным литературы нет прямой корреляции тяжести гемолитической болезни плода от величины титра антител, характера его изменений. Целесообразно динамическое определение титров антител. Рекомендовано применение клеточных методов, в дополнение к серологическим и количественным методам при измерении антител, с целью получения более достоверной клинической картины.

С профилактической целью рекомендовано введение анти-Д-иммуноглобулина в сроках 28-30 недель, после родов, а также при возникновении факторов риска, проведении инвазивных процедур во время беременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови. Проведение профилактики в сроки 28 недель и 34 недели беременности позволяет снизить сенсибилизацию до минимума, защищая от скрытых фето-материнских трансфузий.

Благодаря доступным перинатальным технологиям профилактика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного должны быть эффективны, даже в странах с низким уровнем дохода.

Допплерометрия скорости кровотока средней мозговой артерии плода является «золотым стандартом» диагностики анемического синдрома, однако чувствительность данного метода может снижаться в доношенных сроках. Допплерометрия кровотока селезеночной артерии плода также применяться в клинической практике, в качестве предиктора анемии плода. Использование данных методик, как метода неинвазивной диагностики, позволяет своевременно провести внутриутробное переливание крови, тем самым снижая антенатальную и перинатальную смертность.

Своевременная диагностика гемолитической болезни плода, а достигнуть 100% выживаемости новорожденных с гемолитической болезнью возможно только соблюдая основные принципы диагностики, тщательного динамического наблюдения и своевременного лечения.