Биологические клапаны сердца и беременность

АННОТАЦИЯ

Выявлены особенности течения беременности у пациенток с биологическими клапанами сердца. В исследование были включены 9 пациенток с биопротезами клапанов сердца (в том числе после операции Росса), получавших лечение в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя». Пациентки с биологическими клапанами сердца, которые не получают антикоагулянтную терапию, могут иметь хорошие перинатальные исходы при тщательном наблюдении, хорошем функционировании биопротезов.

ABSTARCT

The features of the pregnancy course in patients with biological heart valves have been revealed. The study included 9 patients with a heart valve bioprosthesis (including after the operation of Ross), who received treatment at the RSPC  "Mother and Child". Patients with biological heart valves who do not receive anticoagulant therapy can have good perinatal outcomes with careful observation, good functioning of the bioprosthesis.

Ключевые слова: биологические клапаны сердца, беременность, осложнения.

Keywords: biological heart valves, pregnancy, complications.

Введение

По данным хирургических регистров западных стран, число операций по поводу клапанных пороков сердца не снижается, и ежегодно в мире имплантируется от 250 000 до 280 000 протезов, из них механических 55%, биологических – 45% [8]. К разрушению нативного клапана чаще всего приводят дегенеративные изменения, ревматизм, инфекционный эндокардит, врожденные клапанные пороки сердца (чаще всего патологически измененный двустворчатый аортальный клапан) и другие причины (воспалительные, онкологические, связанные с радиационным облучением и применением лекарственных средств) [3]. На сегодняшний день не существует искусственных клапанов сердца с идеальными свойствами. Два основных вида клапанных протезов (механические и биологические) имеют свои недостатки и преимущества и существенным образом отличаются друг от друга по многим параметрам, в частности, по долговечности, гемодинамическим характеристикам и тромбогенности [4,7].

Среди различных модификаций биологических протезов в последние годы применяются в основном свиные (из аортальных клапанов свиньи), комбинированные (клапан свиньи с жестким, полужестким или гибким каркасом) и человеческие (аллотрансплантаты), которые получают от внезапно умерших молодых лиц [4, 7]. По сравнению с механическими протезами долговечность биологических клапанов значительно меньше – нарушение их функции может наступать уже через 4-5 лет после имплантации, а спустя 15 лет дисфункция биопротезов определяется у каждого второго пациента [1, 7, 9]. Биологические протезы имеют хорошие гемодинамические характеристики, турбулентность движения крови в них минимальна и близка к естественной. Тромбогенность биологических протезов значительно ниже, чем механических. В большинстве случаев необходимость в антикоагулянтной терапии больных с биопротезами отпадает через 2-3 месяца после операции (с момента эндотелизации пришивного кольца клапана) [3, 4].

Тем не менее, протезы клапанов сердца могут не только улучшать течение и прогноз заболевания у многих больных пороками сердца, но и приводить к клапан-зависимым осложнениям. Наиболее характерным осложнениям для биопротезов является структурная дисфункция клапана вследствие сшивания в глутаральдегиде для обеспечения химической стабилизации и уменьшения антигенности. Разрабатываются новые методики диэпоксидной консервации и антикальциевой обработки [6,7]. Факторы риска, связанные со структурной дегенерацией биоклапанов, включают молодой возраст, митральное положение клапана, почечную недостаточность и гиперпаратиреоидизм [7]. Кроме того, все пациенты с биологическими клапанами сердца подвергаются риску эндокардитов в связи с чужеродной поверхностью клапана и вшиваемым кольцом [1, 3, 6].

Одной из разновидностей протезирования клапана биотрансплантатом является операция Росса, идея которой заключается в использовании собственной легочной артерии с клапанным аппаратом для замены своего же пораженного аортального клапана и имплантацией гомографта на место легочного клапана [5]. Протезирование аортального клапана легочным аутотрансплантатом имеет множество преимуществ: снижение тромбоэмболических осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, улучшение гемодинамических характеристик, рост аутотрансплантата со временем, что особенно важно для молодых пациентов, абсолютная совместимость в отличие от ксеноматериалов, более длительный период службы в сравнении с биологическими протезами в позиции аортального клапана. Основная проблема – устойчивость пульмонального аутографта к высокому давлению в аорте. Противопоказаниями к выполнению этой процедуры является существенная патология клапана легочной артерии, болезнь Марфана, аутоиммунные заболевания [3, 5, 7]. Однако эти операции технически сложны, и их количество в мире ежегодно сокращается [5].

Альтернативой операции Росса может быть операция по методу Шигеюки Озаки, когда из собственного перикарда пациента вырезается заплатка, растягивается на металлической пластине, опускается на 8–10 минут в глутаровый альдегид, затем вырезаются три новые створки для вшивания вместо аортального клапана. Такое биопротезирование допустимо для детей, пациентов с узким корнем аорты [2].

Особый интерес представляют женщины детородного возраста. Благодаря значительным успехам кардиохирургии стало возможным вынашивание беременности у пациенток с протезированными клапанами сердца. Вопрос выбора протеза для женщин, планирующих беременность, все еще остается предметом дискуссий, учитывая иммунологические и гемодинамические изменения, вызванные беременностью [1, 4, 6, 9]. У беременных с биологическими протезами частота тромбоэмболических осложнений значительно меньше, однако высок уровень повторных операций [4]. Кроме того, в литературе нет однозначного ответа на вопрос: влияет ли сама беременность на скорость структурной дегенерации протеза. Данные о беременности у женщин после процедуры Росса ограничены [2, 5, 8, 9]. В доступной литературе не встречаются сообщения о беременности после операции по методу Озаки.

Учитывая определенные сложности ведения беременности у пациенток с биопротезами, представляем опыт ведения таких пациенток в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

Цель

Выявить особенности течения беременности у пациенток с биологическими протезами клапанов сердца.

Материал и методы

В исследование были включены 9 пациенток с биологическими клапанами сердца, находившихся на стационарном лечении и родоразрешенных в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в 2007-2017 годах. Из них 3 пациентки были после операции Росса, средний возраст их составил 22,5±0,59 лет. Средний возраст остальных пациенток был 35,3±0,91 лет, из них протез клапана в аортальной позиции имели 4 пациентки, 2 пациентки имели протез в митральной позиции. Причиной операции в 5 (55,6%) случаях были врожденные пороки сердца (бикуспидальный аортальный клапан, стеноз и недостаточность аортального клапана), в 2 (22,2%) случаях– инфекционный эндокардит и по 1 (1,11%) случаю – хроническая ревматическая болезнь сердца и атеросклеротические изменения клапана при хронической артериальной гипертензии. Пациентка с хронической артериальной гипертензией, 40 лет, была оперирована в 18 недель беременности, произведено протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст пациенток во время операции Росса был 14,0±1,41 лет, у остальных пациенток с биопротезами – 32,7±1,08 года, срок между протезированием клапанов и наступлением беременности составил в среднем 8,5±1,72 лет и 3,1±1,года соответственно. Недостаточность кровообращения 1 степени встречалась у 5 (55,6%) женщин, у 3 (33,3%) пациенток были отмечены нарушения ритма в виде предсердных и желудочковых экстрасистолий. Статистическая обработка результатов производилась с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 10,0).

Результаты и обсуждение

Во время беременности у 33,3% пациенток наблюдалась угроза прерывания беременности. Антикоагулянтную терапию далтепарином натрия в суточной дозе 5000 МЕ регулярно получала лишь пациентка, оперированная в 18 недель беременности, остальные женщины антикоагулянтную терапию не получали, лишь накануне родоразрешения (в течение 5 дней) и после (в течение 5 дней) были назначены низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция или далтепарин натрия) в профилактических дозах.

Средний срок родоразрешения составил: у пациенток после операции Росса 273,2±0,12 дня (39 недель), у остальных пациенток с биопротезами – 260,01±0,06 дней (37-38 недель), причем пациентка, оперированная в 18 недель беременности в условиях искусственного кровообращения, была родоразрешена досрочно в 33-34 недели (235 дней) путем операции кесарева сечения в связи с излитием околоплодных вод, наличием рубца на матке, масса новорожденного 1800 г, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения с физиологической кровопотерей (640,3±27,64 мл). Новорожденные дети от матерей после операции Росса имели массу 2970,1±0,18 г, после одноклапанного биопротезирования – 2683,1±0,06 г. Вопрос о подавлении лактации решался в зависимости от состояния гемодинамики.

Выводы

1. Пациентки с биологическими клапанами сердца не требуют назначения антикоагулянтной терапии и, как правило, имеют хорошие перинатальные исходы при тщательном наблюдении, хорошем функционировании биопротезов.

2. Дальнейшего изучения требует проблема ведения беременности у пациенток после альтернативных операций (Росса), учитывая ряд преимуществ данной технологии.