Возможности применения непрямых антикоагулянтов при беременности

Введение

Несмотря на постоянное совершенствование профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений (ТЭО) их частота в современном акушерстве не имеет тенденции к снижению и при беременности составляет около 10% [2]. Следует учитывать, что во время беременности реальные факторы риска ТЭО оцениваются только в 60% случаев [1].

Лечение ТЭО во время беременности основано, главным образом, на использовании нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые не проходят через плаценту и в существенном количестве не выделяются с грудным молоком [3]. Более безопасны во время беременности НМГ [3, 4, 5, 6]. В особых случаях (протезированные клапаны сердца, массивные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тяжелый антифосфолипидный синдром (АФС)) с 13 по 34 неделю беременности могут применяться антагонисты витамина К – оральные непрямые антикоагулянты (ОАК) [4, 5, 6]. В первом триместре ОАК могут вызвать эмбриопатию, в третьем триместре привести к отслойке плаценты, гибели плода и кровотечению в родах [4, 5]. При проведении антикоагулянтной терапии следует контролировать следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и R АЧТВ при назначении НФГ, уровень анти-Ха-активности при назначении НМГ в терапевтических дозировках и международное нормализованное отношение (МНО) при применении непрямых антикоагулянтов [2, 6].

Представляем собственный случай успешного ведения беременности и родоразрешения пациентки, имевшей высокий риск материнской смертности в связи с наличием тяжелых ТЭО.

Клинический случай

Пациентка С, 27 лет, была переведена в отделение патологии беременности №1 ГУ "РНПЦ "Мать и дитя" из отделения сосудистой хирургии областного центра 24.03.17 с диагнозом: Беременность 15 недель. Окклюзирующий тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены (16.02.17).

Из анамнеза: первая беременность у женщины закончилась в 2015 году самопроизвольным выкидышем в 6 недель беременности. Настоящая беременность вторая, с ранних сроков которой пациентка получала дидрогестерон 10 мг 2 раза в день. Жалобы на боли в поясничной области и правой ноге появились в 12 недель беременности 16.02.17, за медицинской помощью обратилась 18.02.17, была госпитализирована в хирургическое отделение центральной районной больницы, затем 02.03.17 переведена в отделение сосудистой хирургии областного центра, где получала антикоагулянтную терапию далтепарином натрия 5000 МЕ через 12 часов, антибактериальную терапию цефепима гидрохлоридом 1,0 через 12 часов. Проведено обследование на наследственные тромбофилии и АФС – результат отрицательный.

В ГУ РНПЦ "Мать и дитя", по данным ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, установлено: просвет нижней полой вены заполнен гетерогенными структурами до уровня почечных артерий признаков флотации на момент осмотра не выявлено. В общей подвздошной и наружной подвздошных венах с обеих сторон кровоток не регистрируется, вены тромбированы. Внутренние подвздошные вены закрыты беременной маткой. Общие бедренные вены, глубокие вены бедра, поверхностные бедренные вены, подколенные вены тромбированы, справа кровоток не регистрируется, слева регистрируется пристеночный кровоток. Заднеберцовые. малоберцовые вены с обеих сторон и суральные вены справа тромбированы. Заключение: эхопризнаки окклюзирующего тромбоза инфраренального отдела нижней полой вены, тромбоза глубоких вен илеофеморального, подколенного, берцового сегментов обеих нижних конечностей. По данным коагулограммы: АЧТВ – 32,3 с, протромбиновое время – 13,0 с, МНО – 0,99, тромбиновое время – 17,2, с, фибриноген – 5,6 г/л, Д-димеры – 1507 нг/мл. При повторном обследовании не выявлены мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR C677C, дефекты антикоагулянтной системы (дефицит антитромбина III, протеинов С и S), а также АФС. По данным агрегатограммы выявлено повышение спонтанной агрегации тромбоцитов, а также гиперагрегация тромбоцитов на коллаген, арахидоновую кислоту, ристомицин и 0,5 мкМ аденозиндифосфата. Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) составил 8,0 мкг/мл. Согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 88 от 10.12.2014 "Об установлении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" пациентке С. предложено прерывание беременности, от которого она категорически отказалась. Продолжена антикоагулянтная терапия далтепарином натрия 5000 МЕ через 12 часов подкожно, постоянное нахождение в эластических чулках 2 класса компрессии.

В 16 недель беременности 30.03.17, учитывая массивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей, врачебным консилиумом акушеров-гинекологов совместно с сосудистыми хирургами было решено перевести пациентку на лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин в стартовой дозе 5 мг с поддержанием целевого МНО 2,0-3,5) после получения информированного согласия женщины. В течение беременности доза варфарина под контролем МНО варьировала от 5 мг до 6,875 мг. Состояние пациентки и плода оставалось удовлетворительным. К 24 неделе беременности, по данным ультразвукового исследования вен нижних конечностей, появилась положительная динамика, сохранялись эхопризнаки флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей в стадии частичной реканализации. Женщина была госпитализирована в отделение патологии беременности №1 ГУ "РНПЦ "Мать и дитя" повторно в 28 недель с целью контроля состояния матери и плода В 34 недели начата реверсия антикоагулянтной терапии на надропарин кальция 0,6 мл подкожно через 12 часов. Достигнуты нормальные показатели коагулограммы (АЧТВ – 28,6 с, протромбиновое время – 14,0 с, МНО – 1,059, тромбиновое время – 16,1, с, фибриноген – 4,0 г/л, Д-димеры – 397 нг/мл). К сроку родов суточная доза надропарина кальция была снижена до 0,6 мл.

Учитывая массивный тромбоз нижних конечностей до инфраренального отдела нижней полой вены, длительную антикоагулянтную терапию, в том числе непрямыми антикоагулянтами, неготовность родовых путей в сроке беременности 39-40 недель, пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии. Ребенок женского пола массой 3060, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родился 24.08.17 в 09.49. Кровопотеря во время операции составила 800 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. С антикоагулянтной целью получала подкожные инъекции надропарина кальция в суточной дозе 0,3 мл (2850 МЕ). По данным коагулограммы: АЧТВ – 26,4 с, протромбиновое время – 13,6 с, МНО – 1,025, тромбиновое время – 15,7, с, фибриноген – 3,9 г/л, Д-димеры – 535 нг/мл. По данным агрегатограммы: нормальная спонтанная агрегация тромбоцитов, угнетена агрегация тромбоцитов на все индукторы (адреналин, коллаген, ристомицин, арахидоновую кислоту и 0,5 и 1,5 мкМ аденозиндифосфата). При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей: нижняя полая вена проходима, коллабирует; посттромбофлебитический синдром обеих нижних конечностей (илеофеморальный тромбоз в стадии минимальной реканализации справа, умеренной реканализации слева, тромбоз берцовых вен справа и слева в стадии частичной реканализации). Пациентка выписана домой на 7-е сутки. У новорожденной не было выявлено геморрагических проявлений, а также внутрижелудочковых кровоизлияний (по данным нейросонографии).

Выводы

1. Несмотря на тщательное изучение факторов риска тромбоза, причина этого осложнения во время беременности не всегда известна.

2. В условиях гиперкоагуляции, свойственной беременности, решение о назначении гормональных препаратов (гестагенов) должно быть взвешенным и приниматься только при наличии показаний.

3. Выбор схемы антикоагулянтной терапии у беременных пациенток должен осуществляться индивидуально. При массивных тромбозах, высоком риске развития ТЭО достаточный антикоагулянтный эффект обеспечивают непрямые антикоагулянты.

4. Ведение беременных пациенток с тромбоэмболическими осложнениями должно осуществляться на базе специализированных центров с междисциплинарным интегрированным подходом и применением современных методов медикаментозной терапии, что позволяет получить благоприятный результат.