Распространенность заболеваний шейки матки у беременных женщин в Узбекистане

АННОТАЦИЯ

Цель исследования: выявить распространенность заболеваний шейки матки у беременных женщин, в том числе папилломавирусной инфекции и предложить необходимый перечень мероприятий по ведению беременности. Нами обследовано 6000 женщин в возрасте от 17 до 42 лет. На этом уровне объектом исследования являются практически здоровые женщины. Среди них выявлены пациенты с различными заболеваниями шейки матки: с эктопией 1232 (20,5%), с простой лейкоплакией без атипии 512 (8,5%), с гипертрофией и деформацией шейки матки в сочетании с эктропионом и наботовыми кистами 467 (7,7%), с эндометриозом шейки матки и наботовыми кистами 76 (1,2%).  При цитологическом исследовании мазков из шейки матки у беременных женщин выявлены цитограммы воспаления, вирусного поражения, фоновых и доброкачественных процессов и предраковых состояний (CIN). Цитологические признаки дисплазии (CIN) были выявлены у 150 беременных. Из них 85 (56,6%) пациенток с дисплазией шейки матки лёгкой степени (CIN I) , 45 (30%) беременных с дисплазией шейки матки средней степени (CIN II), 20 (13,3%) пациенток, у которых беременность наступила после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки (CIN III). В алгоритм обследования беременных женщин с патологией шейки матки следует включать бактериологическое и бактериоскопическое исследования, ПЦР диагностику и своевременно провести коррекцию с последующим динамическим наблюдением за пациентками до родов.

ABSTRACT

The goal of research is to identify cervix uteri incidence in pregnant women, including papillomavirus infections, and to propose a list of measures needed for the prenatal care. We have examined 6000 women at the age of 17 to 42. At this level, the research object is almost healthy women. Patients with different cervix uteri diseases are identified among them: with ectopia 1232 (20.5%), with a simple leukoplakia without atypia 512 (8.5%), with hypertrophy and cervical strain together with ectropion and Nabothian cysts 467 (7, 7%), with cervical endometriosis and Nabothian cysts 76 (1.2%). Under cytological screening of cervical cytology smear in pregnant women, cytograms of inflammation, viral infection, background and innocent processes and precancerous states (CIN) are identified. Cytological features of neoplasia (CIN) have been detected in 150 pregnant women. Among them, 85 (56.6%) patients are with cervical dysplasia of mild case (CIN I), 45 (30%) of pregnant women -with cervical dysplasia of mean case (CIN II), 20 (13.3%) patients in whom pregnancy has occurred after invasive treatment methods of cervical intraepithelial neoplasia (CIN III). Into the algorithm of examining pregnant women with cervical pathology it is necessary to include bacteriological and bacterioscopic study, PCR-based diagnostics and to carry out the correction with subsequent case follow-up of the patients before the act of delivery. 

Актуальность. Воспалительные заболевания женских половых органов  по данным разных авторов занимают I место (55-70%) в структуре гинекологической заболеваемости [1, 6]. Рост распространенности патологии шейки матки может быть связан как с увеличением числа случаев атипического его течения, случаев мало или бессимптомного  течения заболевания, а также с недостаточным клинико-диагностическим обследованием пациенток. Так как в практической деятельности нет возможности использовать такие методы исследования шейки матки, как цитохимические, иммуногистохимические и другие [1,4].

Бесспорным является использование кольпоскопии для диагностики патологии шейки матки. В последние десятилетия в связи с внедрением ДНК-диагностики ВПЧ высокого канцерогенного риска, играющую основную роль в патогенезе РШМ, увеличилась частота выявления  цервикальных интраэпиталиальных неоплазий (СIN) I-III степени в молодом возрасте [3, c.141].

По данным Е.Ф. Кира, заболеваемость инвазивным раком шейки матки во время беременности варьирует от 0,1 до 3 %, при этом более чем у 80% пациенток при гистологическом исследовании выявляется плоскоклеточный рак, на втором месте – аденокарцинома, описаны нейроэндокринные злокачественные опухоли шейки матки [2,3].

Высокая частота развития неопластических процессов шейки матки объясняется возрастающей распространенностью папиломавирусной инфекции (ПВИ) [2,6], и клинической активацией герпетической и цитомегаловирусной инфекций во время беременности. Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 официально подтвердил, что причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Как известно, инфицированность ВПЧ человека увеличивает риск развития дисплазии в 10 раз [5,6]. У беременных ПВИ лабораторно выявляется в 10 раз чаще, чем у небеременных. Повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ во время беременности связана как с гормональной перестройкой, возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые увеличивают экспрессию вируса папилломы человека 16 тип в цервикальном эпителии, а также с особенностями иммунного гомеостаза во время беременности [6,7].

Материал и методы исследования.

За период с 2008 по 2011 годы были  обследованы 6000 женщин репродуктивного возраста. На этом уровне объектом исследования являются практически здоровые женщины. Среди них выявлены пациенты с различными заболеваниями шейки матки: с эктопией 1232 (20,5%), с простой лейкоплакией без атипии 512 (8,5%), с гипертрофией и деформацией шейки матки в сочетании с эктропионом и наботивыми кистами 467 (7,7%), с эндометриозом шейки матки и наботиевыми кистами 76 (1,2%).  У 1012 (16,8%) обследуемых женщин шейка матки без видимой патологии. Возраст наблюдаемых варьировал от 17 до 42 лет.

При массовом профилактическом осмотре из 6000 женщин  выделены  250 беременных.

При первичном осмотре, кроме общеклинического обследования всем пациенткам выполнялись цитологическое, бактериологическое, кольпоскопическое исследования, а также диагностика хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, цитомегаловирусной и папиломавирусной инфекции методом ПЦР с типированием ВПЧ. При наличии III и IV степени чистоты мазков выполнялось бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки для определения видовой принадлежности микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Кольпоскопия осуществлялась кольпоскопом  7,5-, 15-, 30- кратным увеличением.  Биопсия  шейки матки с последующим гистологическим исследованием выполнена строго по показаниям для уточнения диагноза  у 36 (14,4%) беременных женщин с аномальной кольпоскопической картиной.

Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов брюшной полости и малого таза осуществляли на аппарате Samsung Medison Accuvix V10 в режиме реального времени по стандартным общепринятым методикам. Объем и количество проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица №1

Объем и количество проведенных исследований

После полного клинического обследования пациенток и выставления окончательного диагноза патологии шейки матки определялась тактика ведения больных по отношению к беременности и патологии шейки матки.

При первичном осмотре обследованные предъявляли жалобы: бели беспокоили 43,7% наблюдаемых, зуд влагалища 27,4%, боли  различной локализации 5,7%. У каждой второй беременной в прошлом   выявлена эктопия шейки матки, реже лейкоплекия (4,1%) и деформация шейки матки (2,7%) по поводу указанных заболеваний 63 (25,5%) женщины получали с применением различных методов:

Консервативная терапия – 38 (15,2%)

Криодеструкция -7 (2,8%)

Лазерная терапия – 5 (2%)

Длительность от момента его выявления у большинства пациенток (72,5%) составляла менее 5 лет.

Результаты исследования.

Анализ перенесённой  гинекологической патологии показал наличие компонентов различной этиологии у 32,4% пациенток, хронического воспаления придатков у 37,7%. Миома матки в прошлом у 12,4% по поводу которой получали консервативную терапию. Гистероскопия и раздельное выскабливание по поводу нарушения менструального цикла произведены в прошлом 21(8,4%) беременной, из них у 6 (2,4%) был диагностирован аденомиоз, у 7 (2,8%) полип эндометрия, у 8 (3,2%) гиперплазия эндометрия; всем с целью коррекции гормонального статуса проведена гормонотерапия с положительным эффектом.

Оценивая информативность всех используемых методов диагностики можно отметить, что данные осмотра при помощи зеркал позволяли диагностировать гипертрофию и деформацию шейки матки (у 28 %), двуручное исследование позволило диагностировать помимо беременности наличие субсерозных  миоматозных узлов (3%), кольпоскопия дала возможность во всех наблюдениях подтвердить нормальную и патологическую шейку матки. Выявлены воспалительные, доброкачественные, предраковые заболевания шейки матки и рак, при наличии атипической васкуляризации эпителия помимо цитологического выполнено  гистологическое исследование биопсийного материала.

Определяя диагностическую значимость ультразвукового сканирования мы установили, что УЗИ позволило точно определить размеры шейки матки, выявить наботовы кисты в толще шейки матки, оценить их характер, размеры, глубину залегания, что влияет на выбор  метода лечения, изучить состояние беременной матки, сроки, сердцебиение плода,  а так же состояние яичников. УЗИ позволило уточнить структуру матки и эндометрия, выявить миоматозные узлы,  наличие яичниковых образований, гипоэхогенной или неоднородной структуры характерные функциональной кисте или доброкачественной опухоли яичника.

При цитологическом исследовании мазков из шейки матки у беременных женщин выявлены цитограммы воспаления, вирусного поражения, фоновых и доброкачественных процессов и предраковых состояний (CIN).

Цитологические признаки дисплазии (CIN) были выявлены у 150 беременных. Все пациентки в зависимости от степени дисплазии разделены на 3 группы (основная группа):

1. А-подгруппа – 85 (56,6%) пациенток с дисплазией шейки матки лёгкой степени (CIN I)

2. В-подгруппа – 45 (30%) беременных с дисплазией шейки матки средней степени (CIN II)

3.С-подгруппа – 20 (13,3%) пациенток, у которых беременность наступила после инвазивных методовлечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки (CIN III).

В контрольную группу вошли 100 беременных женщин без патологии шейки матки. Средний возраст беременных женщин составил 28,0 ± 6,2 лет. В основной группе первобеременными были 60 (40%), повторно беременными 34 (22,6%), более 3-х  беременностей в анамнезе  было у  56 (37,4 %) женщин.  В контрольной группе первобеременными были 33 (33%), повторно беременными 35 (35%), более 3-х  беременностей в анамнезе  было у  32 (32%) женщин.  ( табл. № 3). По этим данным видно, что паритет не оказывал существенного влияния на развитие данной патологии. 

Таблица №2.

Некоторые показатели генеративной  функции обследованных женщин

Изучение анамнеза  женщин всех групп показало высокую частоту  ЭГЗ, гинекологическую заболеваемость, осложненное  течение  предыдущих беременностей.

Изучая гинекологический  анамнез,  мы пришли к выводу, что  основной патологией  у обследованного контингента  явилось наличие воспалительных заболеваний  полового  тракта. Среди них преобладали  ИППП от 63,7% до 51,3%, эндометриты выявлены у 45,6% женщин, хронические аднекситы от 10,8%. У 60,7% пациенток наблюдается сочетание нескольких нозологических форм.

У 34 повторно беременных женщин основной группы имело место 52 беременностей, из них 37 (71,1%) - закончились срочными родами, 11 (21,1%) - самопроизвольными выкидышами в различные сроки гестации, 3 (5,7%) – артофициальными абортами и в одном случае (1,9%) – имело место неразвивающаяся беременность. Разрывы шейки матки  в родах наблюдались у 11 (21,1%) пациенток.

У всех пациенток взяты мазки из шейки матки на PАP-тест и формированы основная и контрольная группы. Пациенткам также выполнена кольпоскопия и УЗИ с целью выявления сопутствующей патологии.

Вторым этапом беременные распределены по группам,в зависимости от выявленной патологии:

1 группа – 21 (8,4%) беременных с признаками не вынашивания.

2 группа – 36 (14,4%) беременных с ФПН.

3 группа – 21 (8,4%) беременных с урогенитальной инфекцией.

У 18 (7,2%) беременных выявлен ВПЧ.

При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и шейки матки нами выявлено, что у 50,3% пациенток выявлены staphylococcus epidermidis (38,3%), streptococcus aureus (17,9%). При обследовании методом ПЦР HPV выявлен у 12% наблюдаемых, цитомегаловирус – у 8,4%, микоплазмы у 12%, хламидии у 26,5%, HPV высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 33, 45) встречались у 3,4%.

Последовательность лечебных мероприятий включало: антибактериальную терапию, иммунотропную терапию, противогрипповую терапию. Выбор метода лечения шейки матки осуществляли в зависимости от данных кольпоскопии, УЗИ и данных цитологического (гистологического) исследования мазков (биоптатов) шейки матки.

ВЫВОДЫ. Таким образом, большой опыт работы и полученные результаты позволяют рекомендовать нам включать в комплекс обследования беременных с заболеваниями шейки матки гинекологические исследования, кольпоскопию, цитологическое (по показаниям гистологическое),  бактериоскопическое,  бактериологическое исследования, ПЦР диагностику и своевременно провести коррекцию с последующим динамическим наблюдением за пациентками до родов.

 УЗИ позволяет выявить не только беременность, но и наличие сопутствующих патологий шейки, тела матки, а также яичников. Одновременно УЗИ позволяет оценить состояние эндометрия, миометрия, шейки матки и яичников, выявить патологию и более точно определить её характер.