АНАЛИЗ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

АННОТАЦИЯ

В работе представлен ретроспективный анализ диспансерного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца, основанный на данных реальной клинической практики. Данные собраны в одной из медицинских организаций города Иркутск – ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», поликлиника №1. Для анализа были отобраны медицинские карты пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом ишемической болезни сердца в период с 2023-2025 гг. Были изучены демографические, клинико‑анамнестические и лабораторно-инструментальные показатели диспансерного наблюдения, а также полнота выполнения диагностических мероприятий. Проведенный анализ выявил хорошие результаты охвата ключевыми диагностическими исследованиями и патогенетической терапией.

ABSTRACT

The paper presents a retrospective analysis of follow-up of patients with coronary heart disease, based on real-world clinical practice. The data was collected in one of the medical organizations of the city of Irkutsk - OGBUZ "Irkutsk City Clinical Hospital No. 1," polyclinic No. 1. For analysis, medical records of patients registered at the dispensary with a diagnosis of coronary artery disease from 2023-2025 were selected. Demographic, clinical anamnestic and laboratory-instrumental indicators of dispensary observation, as well as the completeness of diagnostic measures were studied. The analysis revealed good results of coverage of key diagnostic studies and pathogenetic therapy.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диспансерное наблюдение, факторы риска, приверженность к терапии, ретроспективный анализ, когорта.

Keywords: coronary heart disease, dispensary observation, risk factors, adherence to therapy, retrospective analysis, cohort.

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Ишемическая болезнь сердца остаётся ведущей причиной смертности и инвалидизации в мировой популяции.

В 2024 году в Иркутской области смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 1,6% по сравнению с 2023 годом. Показатель составил 660 случаев на 100 тысяч населения (в 2023 году — 671 на 100 тысяч) [4]. Это стало результатом реализации региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в рамках нацпроекта «Здравоохранение» (с 2025 года — «Продолжительная и активная жизнь»).

Несмотря на положительную динамику, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает лидировать в стране среди всех причин, поэтому проблема остаётся актуальной, особенно в части профилактики и своевременного оказания помощи. Основным механизмом снижения преждевременной смертности, а также профилактики осложнений, является повышение качества и эффективности диспансерного наблюдения в первичном звене здравоохранения [1].

Диспансерное наблюдение — это регулярное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, включающее: оценку и модификацию факторов риска, периодические осмотры и обследования, коррекцию терапии, профилактику осложнений, обучение пациентов.

Основные задачи диспансерного наблюдения при ИБС:

1. Контроль симптомов, таких как стенокардия, одышка, аритмия [2].
2. Предупреждение острых коронарных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть).
3. Устранение модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение) [2].
4. Повышение приверженности к лечению и изменению образа жизни.
5. Улучшение качества жизни и трудоспособности.

Цели исследования — проанализировать ведение пациентов на диспансерном наблюдении с ИБС по комплексу социально-демографических и лабораторно-клинических критериев; выполнить анализ полноты назначаемых методов исследования и терапии, согласно клиническим рекомендациям РФ [2]. Диспансерная работа была выбрана как наиболее важный компонент первичной медико-санитарной помощи, в то же время позволяющий судить и об эффективности деятельности всей медицинской организации [6].

Выбранные критерии оценки

В своей работе авторы оценивали качество ведения пациентов с ИБС на диспансерном наблюдении, основываясь на приказе Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. №168н [5], по следующим, наиболее информативным показателям:

• пол и возраст пациента;
• рост и масса тела;
• индекс массы тела (ИМТ), окружность талии;
• выражены ли симптомы стенокардии на фоне принимаемой терапии;
• артериальной давление (АД) систолическое и диастолическое;
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• назначена ли гипотензивная терапия при наличии сопутствующей артериальной гипертензии (АГ);
• назначены ли следующие группы препаратов: бета-адреноблокаторы (БАБ), антиангреганты, антикоагулянты, гиполипидемические препараты;
• проведение обязательных исследований: общий анализ крови (ОАК) 1 раз в год, биохимический анализ крови 1 раз в год, выполнение липидограммы 2 раза в год; электрокардиография (ЭКГ) 1 раз в год, эхокардиография (ЭхоКГ) 1 раз в год (и какова фракция выброса);
• определение уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), креатинина крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
• данные по инфаркту миокарда (ИМ): перенес ли пациент инфаркт миокарда, как давно это случилось, тип и локализация ИМ, были ли осложнения, повторился ли ИМ в течение года с момента предыдущего случая.

Материалы и методы

Дизайн исследования: ретроспективный анализ медицинской документации и сбор данных о когорте пациентов с ИБС, находящихся на диспансерном учёте в медицинской организации города Иркутск – ОГБУЗ ИГКБ №1, поликлиника №1.

Период диспансерного наблюдения: 2023–2025 гг.

Объём выборки: 110 пациентов.

Критерии включения: подтверждённый диагноз ИБС, нахождение на диспансерном учёте не менее одного года, наличие полных данных анамнеза и обследований.

Методы сбора данных: анализ медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у), выписка данных из контрольных карт диспансерного наблюдения (форма № 030/у).

В исследовании использовался метод описательной статистики, результаты обработаны с помощью программы MS Excel и визуализированы в виде таблиц и графиков.

Результаты и обсуждение

Распространённость факторов риска в исследуемой когорте

Все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две основные группы: немодифицируемые факторы риска и модифицируемые факторы риска. К немодифицируемым относятся: мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет) [2]. Модифицируемыми факторами риска принято считать: курение, дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет (СД) [2].

Половозрастные характеристики исследуемой когорты детализированы в таблице 1, содержащей информацию о распределении пациентов по гендерному признаку и возрастным диапазонам.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возрастной пик ИБС приходится на 70–79 лет, а суммарно на возраст 60–79 лет приходится более 74% всех случаев. Это подчёркивает особую значимость профилактики и ранней диагностики ИБС у лиц старше 60 лет.

В молодом и среднем возрасте ИБС чаще встречается у мужчин, далее к 60–69 годам гендерный разрыв сокращается, а после 70 лет среди пациентов ИБС преобладает доля женщин. Преобладание мужчин в молодом и среднем возрасте согласуется с данными о более раннем развитии атеросклероза у мужчин и более позднем у женщин за счет протективной роли эстрогенов. Рост заболеваемости с возрастом у женщин объясняется угасанием гормональной защиты с возрастом и накоплением факторов риска. Превалирование женщин после 70 лет отражает общую тенденцию к преобладанию женщин в старших возрастных когортах в популяции из‑за большей продолжительности их жизни.

Раннее начало ИБС (до 49 лет) отмечается редко, но в этой группе сохраняется выраженное преобладание мужчин.

Для профилактической медицины особый интерес представляют модифицируемые факторы риска, поскольку их коррекция способна значительно улучшить прогноз. Несмотря на это распространенность этих факторов продолжает сохранять высокие значения (табл. 2).

Таблица 2.

Распространенность модифицируемых факторов риска в исследуемой когорте

Курение повышает риск острых коронарных событий, способствует прогрессированию атеросклероза и ухудшает прогноз.

Ожирение. Распространённость нормальной массы тела в когорте крайне низкая, лишь 18% имеют вес в приделах нормальных значений. Более 80% пациентов имеют отклонения от нормального ИМТ. Наличие ожирения отягощает течение ИБС за счет формирования более выраженных процессов воспаления, эндотелиальной дисфункции, окислительного и клеточного стресса [3].

Артериальная гипертензия — это наиболее распространённое сопутствующее заболевание. Такая высокая частота согласуется с патогенетической связью АГ и ИБС: АГ обуславливает дисфункцию эндотелия, и сопровождается увеличением местной выработки вазоконстрикторных факторов [7], это усугубляет течение уже имеющегося атеросклероза и увеличивает нагрузку на миокард.

Сахарный диабет. Несмотря на относительно невысокий процент, СД является мощным фактором, усугубляющим течение ИБС: он оказывает большее влияние на выраженность эндотелиальной дисфункции, повышает риск ишемических событий и ухудшает прогноз.

Характеристика когорты по клиническим проявлениям

Таблица 3.

Клинические проявления ИБС в когорте

У значительной части ИБС протекает в клинически манифестной форме, более чем у половины сохраняются симптомы стенокардии на фоне проводимого лечения (табл. 3). Перенесённый инфаркт миокарда (ИМ) зафиксирован у трети пациентов: этот показатель свидетельствует о существенной доле пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и потенциально сниженной сократительной функцией миокарда. Повторный ИМ за последний год не зарегистрирован ни у одного пациента. Это отражает эффективность диспансерного наблюдения.

Функциональные показатели внутри когорты

В мониторинге течения ИБС очень важно оценивать функциональную сохранность миокарда. Прогрессирование заболевания ведет к неминуемому снижению сократительной способности миокарда. Однако грамотно подобранная терапия, может отсрочить это серьезное осложнение. В данном случае (рис. 1) снижение фракции выброса (ФВ) суммарно составляет 20%, что подчёркивает гетерогенность когорты и необходимость дифференцированного подхода к ведению.

Рисунок 1. Диаграмма распределения по ФВ (%)

Преобладание пациентов с сохранной ФВ указывает на то, что основная часть когорты представлена пациентами с относительно благоприятным профилем систолической функции.

Выявленное распределение соответствует современным эпидемиологическим данным о структуре ИБС: большинство пациентов сохраняют нормальную сократимость, но существенная часть имеет ту или иную степень систолической дисфункции.

Терапевтические вмешательства и их эффективность

Полноценный охват медикаментозной терапией (табл. 4) и достижение целевых уровней на фоне этой терапии – залог успешной вторичной профилактики. Мониторинг целевых уровней позволяет контролировать течение заболевания, оптимизировать лечение и улучшать качество жизни пациента.

Таблица 4.

Охват медикаментозной терапией и контроль целевых показателей

Отмечен высокий охват ключевыми классами препаратов: гиполипидемической терапией (с учетом наличия противопоказаний к гиполипидемической терапии у части пациентов), гипотензивной терапией (при коморбидности по АГ), бета‑адреноблокаторами и антиагрегантами.

Низкий охват антикоагулянтной терапией объясняется тем, что данная группа препаратов показана только при определенных заболеваниях и состояниях, к которым относятся: состояние после стентирования, вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда, фибрилляция предсердий, высокий риск тромбоэмболических осложнений, протезирование клапанов сердца и сосудов.

Достижение целевых показателей. Эффективность терапии различается в зависимости от целевого параметра.

Артериальное давление. При практически полном охвате гипотензивной терапией при коморбидности по артериальной гипертензии целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. достигают не все пациенты. Проблема недостаточного контроля артериального давления в амбулаторной практике до сих пор остается одной из труднорешаемых задач. Нерегулярный прием препаратов, нарушение регулярности визитов к врачу, синдром «белого халата» затрудняют объективную оценку терапии и препятствуют ее своевременной коррекции.

Частота сердечных сокращений. Среди получающих БАБ большая часть пациентов достигла целевого значения ЧСС <60 уд/мин, что демонстрирует корректность назначения данных препаратов.

Липидный профиль. Согласно полученным данным гиполипидемическая терапия в исследуемой когорте имеет положительный эффект.

Полнота диагностических мероприятий (за год) 

Рисунок 2. Диаграмма полноты обследований (%)

В целом, диагностическая база сформирована достаточно полно: большинство ключевых исследований выполняется у ≥ 75% пациентов (рис. 2). Это позволяет: контролировать липидный профиль (включая целевой показатель ЛПНП), оценивать общее состояние организма (ОАК, биохимический анализ крови), мониторировать функциональное и структурное состояние сердца (ЭКГ, ЭхоКГ).

Основные выводы:

1. Наибольшее число случаев ИБС приходится на возрастной период 60-79 лет – это подчеркивает особую важность скрининга и профилактических мер у пациентов пожилого и старческого возрастов. При этом до 70 лет заболевание чаще встречается у мужчин, а после – у женщин.

2. Наиболее распространенным модифицируемым фактором риска остается избыточная масса тела и ожирение, 82% исследуемых имеет отклонения от нормальных значений ИМТ.

3. Существенный вклад в структуру ИБС вносит перенесённый ИМ, который отмечен в 34% случаев.

4. Более чем в 50% случаев отмечается сохранение симптоматики заболевания у пациентов, несмотря на проводимую терапию.

5. Выявлен хороший охват гипотензивной медикаментозной терапией (98,18%) при коморбидности по артериальной гипертензии с достижением целевых показателей у значительной части пациентов (АД <140/90 мм рт.ст. — 68,18%). Данный показатель имеет важное значение, т. к. повышенное артериальное давление способствует прогрессированию атеросклероза.

6. Также выявлен хороший охват гиполипидемической терапией — 65,45% (с учетом наличия противопоказаний к гиполипидемической терапии у части пациентов) с достижением целевых показателей у значительной части пациентов: ЛПНП <1,4 ммоль/л — 65,2%.

7. Также заметен хороший охват терапией бета-адреноблокаторами (77,27%), при этом охват пациентов с целевым уровнем ЧСС (<60 уд/мин) достигает 76,36%. Это демонстрирует высокую эффективность бета‑адреноблокаторов при ИБС и корректность их назначения.

8. Доля пациентов, принимающих антиагреганты, составляет 76,36%, что указывает на хороший охват патогенетической терапией.

9. Ключевые обследования, рекомендованные на диспансерном наблюдении при ИБС, выполняются в должном объёме: ЭКГ — 100%, ЭхоКГ — 75,45%, анализ на ЛПНП – 90%.

10. Отсутствие повторных ИМ за год демонстрирует высокую эффективность диспансерного наблюдения у пациентов с ИБС и хороший уровень профилактических мероприятий.

11. Когорта характеризуется высокой распространённостью факторов риска (ожирение — 40,91%, курение — 13,64%).

    Список литературы:

1. Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С., Камкин Е.Г. и другие. Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения. – М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2022. – 42с.
2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца. [Электронный ресурс] / Российское кардиологическое сообщество – 2024. – Режим доступа: URL: https://old.scardio.ru/content/Guidelines/2024_IBS.pdf?ysclid=mmrxjx3xec686055873. – (дата обращения 11.09.2025)
3. Котова Ю. А., Зуйкова А. А. Изучение маркеров повреждения эндотелия, окислительного и клеточного стресса у больных ИБС и сопутствующим ожирением // Вестник новых медицинских технологий. – 2021. – №2. – С. 25-28.
4. Правительство Иркутской области, официальный портал. Новости «В Иркутской области в 2024 году снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний». [Электронный ресурс] URL: https://irkobl.ru/news/4045807/ (дата обращения: 27.10.2025).
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения». – 2022.
6. Сандаков Я.П., Дягилев И.В. Критерии качества диспансерной работы // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4. [Электронный ресурс] URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26593 (дата обращения 05.12.2025)
7. Чагина Е. А., Турмова Е. П., Бурая В. Ю. Патофизиологические факторы риска развития атеросклероза // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. – 2022. – №3-3 (66). – С. 11-14.