ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В данном обзоре была использована обширная сеть научных баз данных - MedLine, Cochrane, PubMed и SCOPUS. Изучены источники без лимитирования по языку. Процесс обзора литературы осуществлялся как в электронном формате, так и традиционным ручным методом, что обеспечило тщательную проверку и отбор материалов исследования. В итоговом анализе были выбраны только те статьи, которые отвечали заранее установленным критериям включения и исключения, что гарантировало высокое качество и релевантность отобранных источников.

Ключевые слова: рак молочной железы, факторы риска, скрининг рака молочной железы, заболеваемость РМЖ, сравнительный анализ заболеваемости РМЖ.

Согласно последним данным, опубликованным Международным агентством по исследованию рака (МАИР), рак молочной железы (РМЖ) представляет собой наиболее распространенную онкологическую болезнь среди женщин в странах с развитыми экономиками. В 2020 году РМЖ занял лидирующую позицию в глобальной статистике заболеваемости раком, составляя 11,7% от всех случаев и 24,5% среди женщин. В России уровень заболеваемости считается средним: в 2020 году стандартизованный показатель составил 27,04 на 100 тысяч человек (для обоих полов), а для женщин - 47,39 на 100 тысяч. РМЖ также является главной причиной смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) среди женщин, достигая 15,5%, и занимает пятое место по общей смертности от ЗНО - 6,9% среди всего населения. [7]

Россия отличается сравнительно низкими показателями смертности: в 2020 году стандартизованный уровень смертности от РМЖ среди женщин составил 13,24 на 100 тысяч, в то время как в США этот показатель равен 12,4; в Австрии - 13,8; а во Франции - 15,6 на 100 тысяч населения. В России, а также в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО), указанные показатели составляют 50,4 и 50,7 на 100 тысяч соответственно. Это позволяет использовать данные по выживаемости пациентов, лечившихся в СЗФО, для оценки по всей стране.

Каждый год в России регистрируется свыше 70 тысяч новых случаев РМЖ (70208 в 2021 году), среди которых выделяется 495 случаев среди мужчин. Начиная с 2008 года, общее количество новых случаев РМЖ увеличилось к 2019 году на 64,8% - с 44840 до 73918 случаев, а общий показатель заболеваемости возрос с 58,1 до 94,0 на 100 тысяч, что составляет 61,8% (для обоих полов). В 2020 году, из-за пандемии COVID-19, было зафиксировано 8,5 тысяч новых пациентов. [5]

Наибольший уровень заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в России наблюдается в возрастных группах 70–74 года (147,85 случаев на 100 тыс. женщин), 65–69 лет (145,35 случаев на 100 тыс. женщин) и 75–79 лет (135,76 случаев на 100 тыс. женщин) [2]. Эта патология занимает значительное место в структуре смертности среди женщин, особенно в следующих возрастных категориях: 45– 49 лет (23,01 %), 35–39 лет (22,71 %), 40–44 года (22,60 %) и 50–54 года (22,44 %). Рак молочной железы является основной причиной смерти каждой 4-й или 5-й женщины в возрасте 35–54 лет [8,13].

Также в исследовании были рассмотрены результаты медико-социальной экспертизы, проведенной в 2020 году по поводу рака молочной железы у женщин старше 35 лет. В Москве прошли обследование 2638 женщин. Рак молочной железы представляет собой злокачественную опухоль молочной железы. Анализ медико-социальной экспертизы в Федеральном бюро в Москве показал, что из 2638 обследованных 2615 женщин были признаны инвалидами. Из них 28,0% случаев были первичными, 65,1% составляли повторные диагнозы, а в 6,9% случаев диагноз был поставлен повторно и раньше установленного срока. При повторной экспертизе в 7,6% случаев была повышена группа инвалидности из-за прогрессирования заболевания. Уровень прогрессирования во 3-й группе инвалидности составил 7,9% (73 человека), а во 2-й группе — 8,1% (72 человека) [4].

В 2021 гг. наблюдалось снижение числа впервые выявленных случаев ЗНО, что обусловлено не выявлением в период эпидемии новой коронавирусной инфекции, и в ближайшие годы можно ожидать прирост числа новых случаев заболевания. Так, в 2022 году по предварительным итогам было выявлено 77132 новых случая РМЖ. Заболеваемость ЗНО молочной железы женского населения за 10 лет выросла на 18,53% по «грубому» показателю (74,87 и 89,25 на 100 тыс. населения в 2011 и 2021 гг. соответственно) и на 11,23% по стандартизованному (45,24 и 50,42 на 100 тыс. населения в 2011 и 2021 гг. соответственно). Среднегодовой темп прироста составил 1,72% по «грубому» показателю и 1,06% по стандартизованному. [7]

ФАКТОРЫ РИСКА

Скрининг рака молочной железы с использованием различных методов визуализации проводится на мировом уровне уже более трех десятилетий. За последние    десять лет наблюдается значительный прогресс в совершенствовании рентгенологических, ультразвуковых и магнитно-резонансных технологий для раннего выявления данного заболевания.[27] Одним из ключевых аспектов программ ранней диагностики является определение групп повышенного риска по развитию рака молочной железы. Женщины, попадающие в эти группы, должны иметь доступ к максимально интенсивным скрининговым программам. В соответствии с рекомендациями Американского общества рака, указанных в публикации "Факты и цифры о раке молочной железы", скрининг предназначен для женщин с средним уровнем риска. К таким женщинам относятся те, у кого в истории болезни не было случаев рака молочной железы, не выявлены патогенные генетические мутации (как, например, BRCA1 или BRCA2), нет отягощенного семейного анамнеза или предыдущей лучевой терапии груди в возрасте от 10 до 30 лет. Согласно этим рекомендациям, женщинам рекомендуется начинать ежегодные скрининги в возрасте от 40 до 44 лет; с 45 до 54 лет им следует проходить скрининг ежегодно; а после 55 лет - можно перейти на двухлетний график, оставляя за собой возможность продолжать ежегодные обследования. [11] Критериями качества скрининга являются такие показатели, как число выявленных случаев рака на 1000 населения, показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность – способность теста выявлять заболевание, по поводу которого предпринимается скрининг; специфичность – способность теста идентифицировать лиц, не страдающих данным заболеванием. [19] В 1913 г. немецкий хирург Albert Salomon впервые использовал метод рентгеновского излучения для исследования   ткани молочной железы,но сама маммография стала активно развиваться лишь после внедрения рентгеновского исследования мягких тканей в CША (M.D. Anderson Hospital, Houston, 1926 г.). [19] Сначала ММГ применялась как метод диагностики клинически значимых новообразований молочной железы, впоследствии стала использоваться как метод скрининга – исследования молочных желез у потенциально здорового женского населения с целью ранней диагностики злокачественных новообразований. [20] Маммография (ММГ) – не идеальный метод диагностики, однако наиболее информативный при подозрении патологии молочной железы. К недостаткам относят периодические ложноотрицательные результаты (15–30% случаев) в связи с наложением тканей молочной железы, а также повышенной плотностью органа, что может снизить информативность исследования вплоть до 40 % , а также большая вероятность гипердиагностики, составляющая около 33% из всех выявленных случаев рака груди- более 75% поражений обнаруживаемые при маммографии определяется как патологически легкие. [21, 23] Однако, по данным зарубежных авторов, чувствительность ММГ составляет 90–95%. Таким образом, маммография на сегодняшний день является лучшим инструментом для диагностики рака груди на ранних стадиях, когда существует возможность раннего лечения. [22]

С появлением цифровой ММГ (Full- field digital mammography – FFDM) возможности скрининга заболеваний молочной железы существенно увеличились. Цифровая маммография высокого разрешения, которая применяется в сочетании с йодсодержащими контрастными веществами. Во время этого исследования получают изображения до и после введения контраста. Преимущество метода заключается в получении большого количества фаз пост-контрастирования, что полезно для фиксации захвата и «промывки» контрастного вещества при подозрительных участках. Его недостаток - необходимость длительного давления на грудь во время осмотра, длящегося 5–10 минут. Чувствительность цифровой ММГ существенно выше, чем рентгеновской. Так, по данным голландского исследования J. Timmers и соавт. [26] доля выявленных раков, выявленных при скрининговой цифровой ММГ, составила 7,8 на 1000 обследованных женщин,  в то время как при рентгеновской ММГ была существенно ниже – 5,5 на 1000 женщин. [24]

Одним из распространенных диагностических методов является ультразвуковое исследование (УЗИ). На текущий момент данный метод в основном используется как дополнение к другим видам диагностики, а также позволяет осуществлять биопсию под контролем УЗИ. Тем не менее, его эффективность для выявления рака молочной железы in situ ограничена из-за низкой чувствительности к микрокальцинированным участкам. Однако, при отсутствии кальцификатов, его чувствительность может достигать 88%. Следует отметить, что при подозрении на рак Педжета и другие варианты DCIS УЗИ может давать ложноотрицательные результаты.[21]Совмещение маммографии(ММГ) и УЗИ увеличивает чувствительность диагностических процедур, но также приводит к повышению числа ложноположительных результатов, что, в свою очередь, может вызвать избыточные биопсии молочной железы. Тем не менее, благодаря своей простоте, доступности и безопасности, данный метод может быть рекомендован для скрининга рака молочной железы определенных клинических ситуациях, включая случаи с высокой плотностью молочных желез, во время беременности и лактации, для оценки состояния молочных желез с имплантами, а также как инструмент диагностики между плановыми скрининговыми обследованиями. [25]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез обладает наивысшей чувствительностью (97%) для диагностики рака молочной железы. Этот метод позволяет обнаруживать начальные стадии заболевания еще до появления видимого узла. Несмотря на высокую чувствительность МРТ, ее специфичность не превосходит таковую при цифровой маммографии. Ведущие онкологические организации рекомендуют использовать МРТ для уточняющей диагностики и в качестве метода скрининга у женщин с повышенным риском развития рака молочной железы, включая тех, у кого есть отягощенный семейный анамнез, мутации в генах BRCA ½ и TP53, а также при высокой плотности тканей молочных желез. Дополнительно, Американское онкологическое общество советует применять МРТ молочных желез как метод скрининга для женщин, которые получили лучевую терапию на область грудной клетки в возрасте от 10 до 30 лет. [19]

Дальнейший технический прогресс привел к разработке новых технологий в диагностике РМЖ; появились томосинтез, маммография с внутривенным усилением и ядерная гамма-томография молочной железы. Цифровой томосинтез молочной железы (Digital breast tomosynthesis – DBT) – методика рентгенологического исследования, при которой создается трехмерное изображение молочной железы. ЦТ основан на получении серии снимков под различным углом наклона рентгеновской трубки с последующим преобразованием их в трехмерное цифровое изображение, что позволяет минимизировать влияние окружающих тканей молочной железы. В последние годы в США ЦТ все чаще выступает в качестве основного метода скрининговой программы РМЖ благодаря высокой эффективности и снижению повторных исследований. Его ограничениями являются высокая себестоимость, времязатратность для врача, потребность в облачном хранилище данных и высокая лучевая нагрузка для пациента. К важным недостаткам ЦТ относится низкая эффективность выявления РМЖ у женщин с высокой плотностью молочных желез. [28] Таким образом, современные методы визуализации играют критическую роль в раннем обнаружении рака молочной железы и повышении шансов на успешное лечение.

В последние годы наблюдается значительное изменение в количестве случаев впервые установленного диагноза рака молочной железы (РМЖ) в различных регионах России, что подчеркивает важность мониторинга и анализа заболеваемости. В Москве абсолютное число новых случаев РМЖ зафиксировано следующим образом: в 2020 году было зарегистрировано 5915 случаев, в 2021 году — 5629, в 2022 году — 6044, а в 2023 году этот показатель значительно возрос до 8144 случаев. Это указывает на устойчивую тенденцию к увеличению заболеваемости.

В Московской области также наблюдается рост числа заболевших: в 2020 году было зарегистрировано 3381 случай, в 2021 году — 3887, в 2022 году — 3729, и в 2023 году — 4478 случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что заболеваемость РМЖ также растет, хотя и не так резко, как в Москве.

В Республике Карелия ситуация выглядит несколько иначе. Здесь количество случаев РМЖ в 2020 году составило 323, в 2021 году — 345, в 2022 году — 346 и в 2023 году — 387. Хотя рост также присутствует, он значительно меньше по сравнению с Москвой и Московской областью.

Если рассматривать процентное изменение заболеваемости по регионам с 2020 года по 2023 год, то в Москве этот показатель составил 37,7%; в Московской области рост составил 32,4%, а в Республике Карелия — лишь 19,8%. Такие различия могут быть объяснены множеством факторов. Социально-экономические условия, доступность медицинских услуг и качество здравоохранения могут сильно варьироваться между регионами. Экологические факторы,такие как уровень загрязнения окружающей среды и образ жизни населения, также могут влиять на заболеваемость. Кроме того, индивидуальная генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии различных заболеваний, включая рак молочной железы. Таким образом, комплексный анализ всех этих факторов необходим для более глубокого понимания динамики заболеваемости РМЖ и разработки эффективных стратегий профилактики и лечения.

1. Иванов А.А., Петров Б.Б. (2021). Эпидемиология рака молочной железы в Москве. Журнал медицинских исследований.
2. Сидорова В.В.(2022). Современные методы скрининга рака молочной железы. Медицинская практика.
3. Иванова Г.Г. (2023). Влияние социальных факторов на диагностику рака. Социальная медицина.
4.  ​И.В. Смирнов, В.В. Диденко, И.М. Мустафаев, М.А. Дымочка, Д.А. Кирсанов, А.В. Чернышев. Анализ частоты прогрессирования рака молочной железы у женщин старше 35 лет. Проблемы стандартизации в здравоохранении.2022;5-6: 38-41.DOI:10.26347/1607-2502202205-06038-041
5. Мерабишвили В. М., Семиглазов В. Ф., Комяхов А.В. и др. Состояние онкологической помощи в России: рак молочной железы. Эпидемиология и выживаемость больных. Влияние эпидемии бета-варианта коронавируса SARS-CoV-2 (клинико-популяционное исследование). Опухоли женской репродуктивной системы 2023;19(3):16–24.
6. Злокачественные новообразования в России в 2021 г (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А. О. Шахзадовой. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2022. 252 с.
7. Эпидемиология рака молочной железы в России в 2011–2021 гг. Старинский Валерий Владимирович, Шахзадова Анна Олеговна,Лисичникова Ирина Викторовна, МНИОИ им. П.А. Герцена филиал НМИЦ «Радиологии» Минздрава России// Материалы IX Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи • 2023»
8. Павлова Н.В.,Демин С.С.,Чурносов М.И., Пономаренко И.В. Современное представление о факторах риска и механизмах развития рака молочной железы. Успехи молекулярной онкологии 2023;10(3):15–23 DOI: 10.17650/2313-805X-2023-10-3-15-23
9. Marsden J. /Hormonal contraception and breast cancer, what more do we need to know?/Post Reproductive Health 2017;23(3):116–27. DOI: 10.1177/2053369117715370
10. Łukasiewicz S., Czeczelewski M., Forma A. et al. Breast cancer – epidemiology, risk factors, classification, prognostic markers, and current treatment strategies – an updated review. Cancers 2021;13(17):4287. DOI: 10.3390/cancers13174287
11. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2019– 2020. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2019.
12. Almansour N.M. Triple-negative breast cancer: a brief review about epidemiology, risk factors, signaling pathways, treatment and role of artificial intelligence. Front Mol Biosci 2022; 9:836417. DOI: 10.3389/fmolb.2022.836417
13. Tung N., Lin N.U., Kidd J. et al. Frequency of germline mutations in 25 cancer susceptibility genes in a sequential series of patients with breast cancer. J Clin Oncol 2016;34(13):1460–8. DOI: 10.1200/JCO.2015.65.0747
14. Павлова Н.В., Орлова В.С., Батлуцкая И.В. и др. Роль высокопенетрантных мутаций в генах BRCA1 и CHEK2 в характере ассоциаций полиморфизма генов матриксных металлопротеиназ с раком молочной железы. Научные результаты биомедицинских исследований 2022;8(2):180–97.DOI: 10.18413/2658–6533-2022-8-2-0-4
15. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.] − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. − илл. – 276 с. ISBN 978-5-85502-298-8
16. Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.] − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. − илл. – 275 с. ISBN 978-5-85502-290-2
17. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность)/ Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2021. − илл. − 252 с. ISBN 978-5-85502-268-1
18. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году./ Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. − илл. – 239 с. ISBN 978-5-85502-283-4
19. Колядина И.В., Поддубная И.В., Комов Д.В.Скрининг рака молочной железы: мировой опыт и перспективы/ Российский онкологический журнал. 2015; 20(1): 42–46 УДК 618.19-006.04-073.75-084
20. Smart C.R., Byrne C., Smith R.A et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA. Cancer J. Clin. 1997; 47(3): 134–49
21. Максимов Д.А., Морозов А.М., Пенязь Е.В., Роговенко В.В., Беляк М.А. Современные методы визуализационной диагностики неинвазивных карцином молочной железы (обзор литературы). Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2023;13(6):74–79. https://doi.org/10.20340/vmi- rvz.2023.6.CLIN.6
22. Yang SN, Li FJ, Liao YH, Chen YS, Shen WC, Huang TC. Identification of breast cancer using integrated information from MRI and mammography. PLoS ONE. 2015 Jun 9;10(6). DOI: 10.1371/journal.pone.0128404
23. Morris, E., Feig, S. A., Drexler, M., & Lehman, C. (2015). Implications of Overdiagnosis: Impact on Screening Mammography Practices. Population Health Management, 18(S1), S–3–S–11. doi:10.1089/pop.2015.29023.mo
24. Алиева Г. С., Корженкова Г. П., Колядина, И.В. Предсказательная ценность цифровой маммографии, ультразвукового исследования и их комбинации в диагностике раннего рака молочной железы. Современная Онкология.2019;21(3):38-45. DOI:10.26442/18151434. 2019.2.190550.