ВЛИЯНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

АННОТАЦИЯ

Целью исследования явилась оценка показателей здоровья новорожденных у матерей с высоким риском преэклампсии в зависимости от ее профилактики, которая включала пероральный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг в сутки на ночь с 14-16 недель беременности. Проанализированы анамнез и течение беременности у 88 матерей и проведена оценка состояния здоровья их новорожденных. Первая группа включала 62 беременных с профилактикой преэклампсии и их новорожденных. Вторую группу составили 26 пациенток, которым профилактика преэклампсии не проводилась, и их новорожденные. Частота развития преэклампсии у пациенток второй группы была в 3 раза выше (p=0,058), и почти в 5 раз чаще отмечались ее тяжелая форма (p=0,017), фетоплацентарная недостаточность (p=0,00033) и гестационная артериальная гипертензия (p=0,0197) по сравнению с пациентками 1 группы. Частота патологических состояний у детей 2 группы была в 1,7 раза выше, чем в 1 группе (p=0,00052), за счёт хронической внутриутробной гипоксии (p=0,002), внутриутробной инфекции (p=0,08) и задержки внутриутробного развития (p=0,0012).  

Таким образом, проведение профилактики преэклампсии способствует снижению частоты и тяжести данного осложнения, фетоплацентарной недостаточности и гестационной артериальной гипертензии, что улучшает состояние здоровья новорожденных.

ABSTRACT

The aim of the study was to examine the health status of newborns in mothers at high risk of preeclampsia depending on its prevention, which included oral of acetylsalicylic acid at a dose of 150 mg per day at night from 14-16 weeks of pregnancy. The anamnesis and the course of pregnancy in 88 mothers were analyzed and the health status of their newborns was assessed. Group 1 included 62 pregnant women with prevention of preeclampsia and their newborns. Group 2 consisted of 26 patients without prevention of preeclampsia and their newborns. The incidence of preeclampsia in patients of group 2 was 3 times higher (p=0.058), and its severe form (p=0.017), fetoplacental insufficiency (p=0.00033) and gestational arterial hypertension (p= 0.0197) compared to patients of group 1. The frequency of pathological conditions in children of group 2 was 1.7 times higher than in group 1 (p = 0.00052), due to chronic intrauterine hypoxia (p = 0.002), intrauterine infection (p = 0.08) and intrauterine growth retardation (p=0.0012).

In this way, the prevention of preeclampsia helps reduce the frequency and severity of this complication, fetoplacental insufficiency and gestational arterial hypertension, which improves the health of newborns.

Ключевые слова: преэклампсия, профилактика, ацетилсалициловая кислота, гестационные осложнения, новорожденные.

Keywords: preeclampsia, prevention, acetylsalicylic acid, gestational complications, newborns.

Актуальность. Преэклампсия (ПЭ) – тяжёлое осложнение 2-ой половины беременности, проявляющееся артериальной гипертензией с протеинурией и симптомами повреждений других органов (чаще всего – печени и почек) [21 с.19]. Несмотря на совершенствование медицинской помощи женщинам с ПЭ и разработку различных мер по её профилактике, частота этого осложнения беременности за последние десятилетия существенно не изменилась. По мировым данным она осложняет от 2% до 8% беременностей и продолжает занимать ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [9 с.S1108, 27 с.46].

Патогенез ПЭ изучен не полностью, имеющиеся данные свидетельствуют о первоначальном нарушении инвазии трофобласта с отсутствием перестройки спиральных артерий, что приводит к ишемии плаценты, из которой в материнский кровоток высвобождаются антиангиогенные факторы, вызывающие дисфункцию эндотелия [21 с.20, 22 с.7]. Продолжающиеся исследования указывают на то, что, помимо плаценты, большой вклад в развитие ПЭ вносит состояние сердечно-сосудистой системы матери [12 с.175].

В последние годы, как в России, так и в других странах, для прогнозирования ПЭ широко используется расширенный комбинированный скрининг I триместра беременности, включающий особенности соматического и акушерского анамнеза матери и её антропометрические характеристики, показатель среднего пульсационного индекса маточных артерий при ультразвуковой допплерографии, определение протеина А, ассоциированного с беременностью (PAPP-A) и плацентарного фактора роста в сыворотке крови [10 с.692, 11 с.620]. При выявлении высокого риска развития ПЭ для профилактики данного осложнения беременности и задержки роста плода принято назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) [15 c.14], что обосновано свойством этого препарата селективно ингибировать циклооксигеназу с последующим изменением соотношения простациклина и тромбоксана А [24 с.30]. Вопрос об эффективности АСК остается открытым в виду многочисленных рандомизированных исследований, в которых сообщается о её противоречивом влиянии на частоту развития ПЭ [3 с.1100,13 с.7,20 с.47, 23 с.72-73, 25]. Многие исследователи пришли к мнению, что незначительная тенденция снижения частоты ПЭ в их наблюдениях связана с назначением АСК в дозе меньшей 100 мг в сутки, в сроки более 16 недель гестации, плохой приверженностью лечению и наличием у женщин хронической артериальной гипертензии [2 c.412, 4 c. 2, 5 c. e.2-3, 16 c.e.3-4]. Результаты исследования ASPRE (aspirin for evidence-based preeclampsia prevention - комбинированный мультимаркерный скрининг и рандомизированное лечение аспирином для предотвращения преэклампсии) показали, что применение АСК в дозе 150 мг в сутки женщинами с высоким риском ПЭ с 11-14 недель гестации, позволило сократить случаи этого заболевания в два раза по сравнению с группой, принимавшей плацебо [4 c.8]. Помимо этого, эффективность АСК зависит от хронобиологического эффекта. По данным исследований, рекомендуется принимать этот препарат вечером или перед сном в дозе более 100 мг в сутки, что также приводит к снижению частоты ранней ПЭ [7 с. 292, 23 с.72].

Стоит отметить, что состояние здоровья новорожденных, родившихся у матерей с высоким риском ПЭ описано в основном в контексте недоношенности и связанной с ней необходимостью лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), последние системные обзоры указывают на имеющуюся связь ПЭ с повышенным риском развития у новорожденных бронхолегочной дисплазии и некротизирующего энтероколита [8 с.96]. По данным мировой литературы, одни исследователи указывают на снижение частоты преждевременных родов при соблюдении правил приема и дозирования АСК [1 с.429], другие – на уменьшение продолжительности лечения детей в ОРИТН [17 с.е3, 20 с.52]. Помимо этого, в настоящее время появляются данные о возможном влиянии ПЭ у матери на здоровье будущего потомства в виде высокого риска развития ишемической болезни сердца и инсульта в молодом возрасте [18 с.4-6].

Таким образом, совершенствование критериев для выявления групп высокого риска и оптимизация методов профилактики ПЭ могут оказать существенное влияние на здоровье насeления, снизив не только матeринскую и пeринатальную заболеваeмость, но и отдаленный риск cердечно-сосудистой патологии, как у матери, так и у плода. Однако до сих пор нет однозначного мнения о группах риска, в которых целесообразно проводить профилактику, и оптимальной дозе АСК. Информация о состоянии здоровья новорожденных, родившихся у матерей с высоким риском развития ПЭ во время беременности, фрагментарна, что диктует необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Цель исследования: изучить состояние здоровья новорожденных у матерей с высоким риском ПЭ в зависимости от проведения профилактики этого осложнения беременности.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского. Проведена оценка анамнеза и течения беременности у 88 пациенток с высоким риском развития ПЭ и состояния здоровья их новорожденных, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 62 беременные, получавших профилактику ПЭ, и их новорожденные дети. Вторая группа объединила 26 матерей, которые не получали профилактику ПЭ, и их новорожденных детей. Профилактика ПЭ проводилась с 14-16 недель путем перорального приёма АСК в дозе 150 мг в сутки на ночь. Оценка состояния новорожденных включала анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей здоровья. В основу математической обработки материала положены методы медицинской статистики. Группы сравнивали с помощью непараметрических критериев (точного критерия Фишера, χ²). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты. В нашем исследовании беременность у матерей обеих групп протекала с осложнениями (таблица 1), частота которых варьировала от 88,7% до 92,3%.  Частота развития ПЭ у пациенток во 2 группе была в 3 раза выше, чем в 1 группе (p=0,058), и почти в 5 раз чаще отмечалась тяжелая форма данного гестационного осложнения (p=0,017). Частота развития таких осложнений беременности, как угроза прерывания, ранний токсикоз, анемия, инфекционно-воспалительные заболевания и гестационный сахарный диабет, была сопоставима в обеих группах. Стоит отметить, что у матерей 2 группы значимо чаще отмечалась фетоплацентарная недостаточность (p=0,00033) и гестационная артериальная гипертензия (p=0,0197).  Холестатический гепатоз и гестационный гипотиреоз встречались в единичных случаях у беременных 1 группы.

Таблица 1.

Осложнение гестации у беременных

*р<0,05

Роды были самопроизвольными в 42 (47,7%) наблюдениях, путем операции кесарева сечения были родоразрешены 45 (51,1%) пациенток и в одном случае были проведены оперативные влагалищные роды путем наложения вакуум-экстрактора в виду наличия признаков острой гипоксии плода (таблица 2).

Таблица 2.

Характеристика родов в обеих группах

* р<0,05 

У беременных 1 группы операция кесарева сечения чаще проводилась в плановом порядке (р=0,017), в основном в связи с несостоятельностью рубца на матке (94,7%). Частота экстренных оперативных абдоминальных родов, основными причинами которых явились нарастание симптомов ПЭ и прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, была в 2,4 раза выше у женщин 2 группы (таблица 3).

Таблица 3.

Причины оперативных абдоминальных родов в обеих группах

По основным характеристикам группы новорожденных были сопоставимы между собой (таблица 4).

Таблица 4.

Характеристика основных показателей новорожденных обеих групп

В ходе исследования установлено, что частота патологических состояний у детей 2 группы была в 1,7 раза выше, чем в 1 группе (p=0,00052), за счёт хронической внутриутробной гипоксии (p=0,002), внутриутробной инфекции (p=0,08) и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) (p=0,0012). Недоношенные дети в 2 раза чаще встречались во 2 группе по сравнению с первой (р=0,092) (таблица 5).

Таблица 5.

Патологические состояния в группах наблюдения

* р<0,05  

У новорожденных 2 группы чаще отмечались проявления церебральной депрессии, что подтверждалось значимо более частыми патологическими изменениями при нейровизуализации в виде ультразвуковых признаков ишемии мозга (р=0,0015) (таблица 6), более низкими значениями рН крови (7,28±0,028 по сравнению с 1 группой – 7,33±0,49) и повышенным средним значением лактата в крови артерии пуповины (5,11±1,8 по сравнению с 1 группой – 3,23±0,7 по сравнению с 1 группой – 7,33±0,49).

Таблица 6.

Результаты нейросонографии обследованных новорожденных обеих групп

*р<0,05

Следует отметить, что только у новорожденных 1 группы были диагностированы геморрагические нарушения в виде внутрижелудочкового кровоизлияния и кожного геморрагического синдрома. Частота тромбоцитопений (уровень тромбоцитов менее 123*10⁹/л у детей ≥33 недели, менее 104*10⁹/л у детей ≤32 недели, менее 150*10⁹/л у доношенных новорожденных >72 часов жизни) в обеих группах была сопоставима (в 1 группе – 6,5%, во 2 группе – 3,8%), что важно при оценке влияния приёма АСК матерью во время беременности. Необходимость лечения новорожденных 1 группы в ОРИТН составила 14,5%, что в 1,5 раза ниже этого показателя у детей 2 группы (23,1%).

При анализе новорожденных 1 и 2 групп, рожденных у матерей с развившейся ПЭ, статистически значимых различий антропометрических показателей, гестационного возраста, структуры патологических состояний и необходимости лечения в ОРИТН не было выявлено, возможно, в виду малого количества наблюдений (таблица 7). Однако, обращает на себя внимание, заметная тенденция во 2 группе по увеличению детей с ЗВУР и респираторными расстройствами, несмотря на меньшее количество преждевременных родов и новорожденных, перенесших асфиксию/гипоксию в родах.

Таблица 7.

 Характеристика новорожденных, родившихся у матерей с преэклампсией

Обсуждение. Анализ полученных данных показал статистически значимые различия в частоте осложнений периода гестации у женщин с высоким риском ПЭ в зависимости от проведения её профилактики. Так, число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью и гестационной артериальной гипертензией в группе женщин, не принимавших АСК, было выше в 1,5-3,5 раза по сравнению с беременными, получавшими аспирин. В нашем исследовании развитие ПЭ на фоне её профилактики отмечалась в 11,3% наблюдений, что соответствует данным мировой литературы [6 с.2], и этот показатель был в 3 раза ниже в группе пациенток, не принимавших АСК. Также обращает на себя внимание тот факт, что в случае развития ПЭ частота тяжелой формы этого гестационного осложнения была в 5 раз ниже при проведении профилактики. Причиной развития ПЭ у женщин на фоне профилактики, могла быть и аспиринорезистентность, в результате которой АСК не способна подавить агрегацию тромбоцитов вследствие недостаточного ингибирования продукции тромбоксана [26 с. 42]. В исследовании 2016 года была описана частота данного состояния среди молодых людей с гипертензивным расстройством, которая составила 12,5% [19 с.31], что означает не редкость этого синдрома. Учитывая имеющиеся сообщения в литературе о том, что АСК не снижает частоту ПЭ при наличии хронической артериальной гипертензии у женщин [5 c.e.3], мы проанализировали соматический анамнез пациенток и выявили 18 беременных с данным заболеванием. Следует отметить, что вне зависимости от профилактики частота развития ПЭ в обеих группах у пациенток с данным хроническим заболеванием составила 33,3%, что подтверждает результаты зарубежных коллег. В связи с чем необходимо продолжать исследования для выявления и уточнения причин развития ПЭ на фоне проведения профилактики в соответствии с международными рекомендациями.

Полученные нами результаты по снижению частоты преждевременных родов и детей с ЗВУР на фоне приёма матерью АСК на 10% и 30% соответственно соотносятся с данными литературы, указывающие на уменьшение количества недоношенных новорожденных на 40% и детей с малым весом для гестационного возраста на 20%, при обязательном сохранении правил назначения и дозирования аспирина [14 c.54-55].

Заключение

Таким образом, проведение профилактики ПЭ у беременных ведёт к снижению частоты (с 30,8% до 11,3%) и тяжести данного осложнения (с 23,1% до 4,8%), а также фетоплацентарной недостаточности (с 53,8% до 15,4%) и гестационной артериальной гипертензии (с 61,5% до 33,9%), и тем самым достоверно улучшает состояние здоровья новорожденных за счёт снижения частоты таких патологических состояний, как хроническая внутриутробная гипоксия (с 53,8% до 19,4%), ЗВУР (с 38,5% до 8%), недоношенность (с 23,1% до 11,3%), респираторные нарушения (с 15,4% до 6,4%), ишемия мозга (с 46,2% до 13%). В нашем исследовании мы не получили данных о наличии токсического влияния АСК на плод, увеличении тромбоцитопений и геморрагических проявлений в раннем неонатальном периоде.

Список литературы:

1. Allshouse A.A., Jessel R.H., Heyborne K.D. The impact of low-dose aspirin on preterm birth: secondary analysis of a randomized controlled trial//J Perinatol. - 2016.-Vol.36. №6.- P.427-431.
2. Bujold E., Roberge S., Lacasse Y., Bureau M., Audibert F., Marcoux S., Forest J.C., Giguère Y. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis//Obstet Gynecol.- 2010.-Vol.116. №2 Pt 1.- P.402-414.
3. Law K.S., Wei T.Y. Effect of Low-Dose Aspirin in Preventing Early-Onset Preeclampsia in the Taiwanese Population-A Retrospective Cohort Study// Int J Womens Health.-2021.-Vol.13.-P.1095-1101.
4. O'Gorman N., Wright D., Rolnik D.L., Nicolaides K.H., Poon L.C. Study protocol for the randomised controlled trial: combined multimarker screening and randomised patient treatment with aspirin for evidence-based preeclampsia prevention (ASPRE)//BMJ open. -2016.- Vol.6. №6. e011801.-P.1-9.
5. Poon L.C., Wright D., Rolnik D.L., Syngelaki A., Delgado J.L., Tsokaki T., Leipold G., Akolekar R., Shearing S., De Stefani L., Jani J.C., Plasencia W., Evangelinakis N., Gonzalez-Vanegas O., Persico N., Nicolaides K.H. Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: effect of aspirin in prevention of preterm preeclampsia in subgroups of women according to their characteristics and medical and obstetrical history//Am J Obstet Gynecol.-2017.- Vol.217. №5.-P.585.е1-5.
6. Ren Y., Zhao Y., Yang X., Shen C., Luo H. Application of low dose aspirin in pre-eclampsia//Frontiers in medicine. -2023.-Vol.10. №1111371.-P.1-7
7. Roberge S., Bujold E., Nicolaides K.H. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metanalysis//Am J Obstet Gynecol.-2018.-Vol.218. №3.- P.287–293.
8. Rocha G. Consequences of early-onset preeclampsia on neonatal morbidity and mortality//Minerva Pediatr (Torino). - 2023.-Vol.75 №1.-P.87-97.
9. Rolnik D.L., Nicolaides K.H., Poon L.C. Prevention of preeclampsia with aspirin//American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2022.-Vol.226. №2,Supplement.-P.S1108-S1119.
10. Rolnik D.L., Syngelaki A., O'Gorman N., Wright D., Poon L.C., Nicolaides K.H. ASPRE trial: effects of aspirin on mean arterial blood pressure and uterine artery pulsatility index trajectories in pregnancy//Ultrasound Obstet Gynecol.-2023.- Vol.61. №6.-P.691-697.
11. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C., O'Gorman N., Syngelaki A., de Paco Matallana C., Akolekar R., Cicero S., Janga D., Singh M., Molina F.S., Persico N., Jani J.C., Plasencia W., Papaioannou G., Tenenbaum-Gavish K., Meiri H., Gizurarson S., Maclagan K., Nicolaides K.H. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia//N Engl J Med.-2017.-Vol.377.-P.613–622.
12. Thilaganathan B. Pre-eclampsia and the cardiovascular-placental axis// Ultrasound Obstet Gynecol.-2018.- Vol.51.-P.714–717.  
13. Tolcher M.C., Sangi-Haghpeykar H., Mendez-Figueroa H., Aagaard K.M. Low-dose aspirin for preeclampsia prevention: efficacy by ethnicity and race//Am J Obstet Gynecol MFM.- 2020.-Vol.2. №4(100184).-P.1-8.
14. Tan M.Y., Poon L.C., Rolnik D.L., Syngelaki A., de Paco Matallana C., Akolekar R., Cicero S., Janga D., Singh M., Molina F.S., Persico N., Jani J.C., Plasencia W., Greco E., Papaioannou G., Wright D., Nicolaides K.H. Prediction and prevention of small-for-gestational-age neonates: evidence from SPREE and ASPRE//Ultrasound Obstet Gynecol.-2018.-Vol.52. №1.-P.52-59.
15. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO. -Geneva,2014.- 48p.
16. Wright D., Poon L.C., Rolnik D.L., Syngelaki A., Delgado J.L., Vojtassakova D., de Alvarado M., Kapeti E., Rehal A., Pazos A., Carbone I.F., Dutemeyer V., Plasencia W., Papantoniou N., Nicolaides K.H. Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: Influence of compliance on benefi cial effect of aspirin in prevention of preterm preeclampsia//Am J Obstet Gynecol.-2017.- Vol.217.-P.685.e1–5.
17. Wright D., Rolnik D.L., Syngelaki A., de Paco Matallana C., Machuca M., de Alvarado M., Mastrodima S., Tan M.Y., Shearing S., Persico N., Jani J.C., Plasencia W., Papaioannou G., Molina F.S., Poon L.C., Nicolaides K.H.Aspirin for EvidenceBased Preeclampsia Prevention trial: effect of aspirin on length of stay in the neonatal intensive care unit//Am J Obstet Gynecol.-2018.-Vol.218.-P.612.e1–6.
18. Yang F., Janszky I., Gissler M., Roos N., Wikström A.K., Yu Y., Chen H., Bonamy A.E., Li J., László K.D. Association of Maternal Preeclampsia With Offspring Risks of Ischemic Heart Disease and Stroke in Nordic Countries//JAMA Netw Open.-2022.- Vol.5. №11 (e2242064).-P.1-13
19. Гавриляк В.Г. Аспиринорезистентность как фактор высокого риска острых коронарных событий у молодых гипертензивных больных с стабильной стенокардией//Университетская клиника.-2016.-Том12. №2.- С.30-32.
20. Инициатива по преэклампсии Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO): практическое руководство по скринингу в I триместре и профилактике заболевания (адаптированная версия на русском языке под редакцией З.С. Ходжаевой, Е.Л. Яроцкой, И.И. Баранова)//Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение.-2019.- Том 7. №4.-С.32–60.
21. Каптильный В.А., Рейштат Д.Ю. Преэклампсия: определение, новое в патогенезе, методические рекомендации, лечение и профилактика// Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева.-2020.-Том7. №1.-С.19-30.
22. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации/Российское общество акушеров-гинекологов. -Москва,2021.-74с.-Текст электронный/Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/637 (дата обращения 11.10.2024).
23. Кудрявцева Е.В., Ковалев В.В., Баязитова Н.Н., Миляева Н.М., Каюмова А.В. Анализ эффективности аспирина для профилактики преэклампсии и альтернативные методы профилактики//Уральский медицинский журнал. 2021.-Том 20. №1.- С.70-75.
24. Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Шамугия В.В., Кравцова О.М., Доброхотова Ю.Э. Ацетилсалициловая кислота в профилактике преэклампсии и ее осложнений. Современные представления о группах риска//РМЖ. Мать и дитя.-2022.- Том5. №1.-С.28-34.
25. Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л. Возможности профилактики преэклампсии//Современные проблемы науки и образования.-2017.- том2. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26296 (дата обращения: 16.09.2024).
26. Танашян М.М., Домашенко М.А., Раскуражев А.А. Аспиринорезистентность: клинические и молекулярногенетические методики оценки//Анналы клинической и экспериментальной неврологии.- 2016.-Том1.- С. 41-46.
27. Юсупова З.С., Новикова В.А., Оленев А.С. Современные представления о преэклампсии ― патогенез, диагностика, прогнозирование//Практическая медицина.- 2018.- Том 16. №6.-С.45-51.