ОСЛОЖНЕНИЯ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛОВ

АННОТАЦИЯ

В статье обсуждаются вопросы целесообразности применения растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) по сравнению с кристаллоидными растворами. Проанализированы новейшие исследования и данные отечественной и зарубежной литературы по вопросу встречающихся побочных эффектов, а также описаны возможности негативного влияния на послеоперационный период. 

В последние годы фармацевтические разработки направлены на модификацию растворов ГЭК таким образом, чтобы предотвратить определенные побочные реакции. На данный момент клиническая практика использования такого вида растворов не является обшепринятой. Вопрос о безопасности введения гиперосмолярных растворов на фоне острой почечной недостаточности, неизбежно развивающейся при шоке и массивной кровопотере, остается дискуссионным.

Известно, что по сравнению с кристаллоидами растворы ГЭК более эффективны для поддержания объема плазмы, артериального давления, системной и тканевой оксигенации.

ABSTRACT

The article discusses the expediency of using hydroxyethylated starch (HEC) solutions in comparison with crystalloid solutions. The latest research and data from domestic and foreign literature on the issue of side effects are analyzed, and the possibilities of negative effects on the postoperative period are described. 

In recent years, pharmaceutical developments have been aimed at modifying HEC solutions in such a way as to prevent certain adverse reactions. At the moment, the clinical practice of using this type of solution is not generally accepted. The question of the safety of administration of hyperosmolar solutions against the background of acute renal failure, which inevitably develops with shock and massive blood loss, remains debatable.

It is known that compared with crystalloids, HEC solutions are more effective for maintaining plasma volume, blood pressure, systemic and tissue oxygenation.

Ключевые слова: кровопотеря, инфузионная терапия, геморрагический шок, гидроксиэтилкрахмал.

Keywords: blood loss, infusion therapy, hemorrhagic shock, hydroxyethyl starch.

Раздел ГРНТИ:

Актуальность.

Ежегодно по всему миру проводится более 300 миллионов хирургических вмешательств, причем данное число с годом только растет в связи с развитием заболеваний и хирургическими методами [7]. Сложные операции напрямую связаны с послеоперационными осложнениями и высоким риском смертности. Управление жидкостями имеет важное значение для безопасного и эффективного интраоперационного лечения пациентов. Тем не менее, состав и количество внутривенных жидкостей все еще обсуждается. Важно, что исследования показывают, что тип и количество введенной жидкости может вызывать определенные осложнения.

Цель работы.

Анализ современных отечественных и зарубежных литературных данных на вопрос определения конкретных осложнений, возникающих при терапии гидроксиэтилкрахмалом у пациентов различных состояний.

Материал и методы.

В ходе исследования проведена теоретическая обработка отечественной и зарубежной научной литературы по теме исследования.

Растворы гидроксиэтилового крахмала являются искусственными коллоидами, и в настоящее время показаны для лечения гиповолемии вследствие острой кровопотери, когда только кристаллоиды считаются недостаточными. Надо отметить, что в течение нескольких лет применение гипертонических растворов натрия хлорида и растворов гидроксиэтилированных крахмалов («Рефортан», «Волювен», «ХАЕС-стерил») стало традиционным при проведении интенсивной терапии [1].

Результаты.

При геморрагическом, травматическом, ожоговом или септическом шоке, при массивных кровопотерях используются средства волемического действия — плазмозамещающие растворы, в том числе растворы на основе ГЭК [5]. С их помощью решаются проблемы восполнения объема циркулирующей жидкости, а также восстановления гемодинамики и реологических показателей крови при кровопотере и шоке. ГЭК, в отличие от других плазмозаменителей, благодаря своей коллоидной структуре обладает наиболее низкой частотой побочных явлений, меньше вызывают аллергических реакций. Это обусловлено сродством химического состава полиглюкина с гликогеном, который является основным запасным веществом животной клетки. Растворы ГЭК значительно реже, чем декстраны, вызывают аллергические реакции [4].

Отягощающим следствием гиповолемии является кислородная недостаточность с последующими нарушениями окислительного метаболизма в тканях с развитием энергодефицита. Установлено, что эффективность лечения повышается, если величины таких гемодинамических показателей, как минутный объем кровообращения (МОК) и ударный объем (УО) сердца превосходят исходные значения в наиболее ранние сроки лечения. Инфузии раствора ГЭК на фоне тяжелого геморрагического шока способствовали увеличению МОК и УО. Наибольшее значение этих показателей наблюдались через 10 мин после окончания введения кровезаменителя. Однако затем МОК и УО начинали падать и через 90 мин после завершения инфузии эти показатели имели те же значения, как в период до лечения [3].

В этих случаях повышается степень оксигенации тканей, позволяющая покрыть высокие метаболические потребности организма в кислороде. Исследования показали, что раннее достижение превышающих норму показателей сердечного выброса, доставки и потребления кислорода приводит к снижению летальности больных и уменьшает число послеоперационных осложнений.

Раствор ГЭК влияет на плазменные факторы, снижая фактор Виллебранда и концентрацию фактора VIII, а также угнетает функции тромбоцитов, восполняет объем циркулирующей крови (ОЦК), повышает коллоидно-осмотическое давление в кровеносном русле.

Введение препаратов ГЭК так же показано при агональном состоянии на фоне острой массивной кровопотери [8].

Итак, основные и наиболее известные побочные эффекты, которые удалось выяснить в ходе анализа литературы. Первое, о чем стоит упомянуть — гемодилюция — снижение числа тромбоцитов, концентрации белков системы гемостаза за счет разведения. Кроме того, важно непосредственное взаимодействие с мембранами форменных элементов крови и клетками эндотелия сосудов.

Также на данный момент существует большое количество исследований, которые изучают влияние разных по характеристикам растворов ГЭК на систему гемостаза. Исходя из этого, важно отметить специфическое взаимодействие с факторами свертывания и другими компонентами системы гемостаза. Механизмы и степень влияния на гемостаз этих растворов в зависимости от их основных характеристик (молекулярная масса. степень молярного замещения (количество гидроксиэтильных групп), характер замещения (соотношение замещений в положениях С2/C6) [1].

Соответственно, введение ГЭК приводит к ухудшению тромбообразования и отягощает необходимость переливания компонентов крови. В одном из недавних систематических обзоров было показано, что у критических пациентов более высокая частота переливания крови у тех, кто получает растворы ГЭК, по сравнению с теми, кому были показаны инфузии кристаллоидов, особенно у пациентов с сепсисом или тяжелым септическим шоком.

На основании выше описанных результатов можно сделать вывод о том, что использование плазмозамещающих растворов ГЭК во время высокотравматичных вмешательств влечет за собой увеличение объема послеоперационной кровопотери [4].

Частое наблюдение среди побочных эффектов среди кардиохирургических и общехирургических пациентов — острая почечная недостаточность: больше у пациентов, получающих растворы ГЭК, чем те, кто получает кристаллоиды.

Кроме того, существуют данные исследований, которые подтверждают высокий риск послеоперационных кровотечений, повторные операции при кровотечении и переливания продуктов крови после сердечно-легочного шунтирования по сравнению с альбумином.

Вследствие этого, концентрация раствора требуют более тщательного изучения и анализа в дальнейшем, так как на текущий момент нет  определенных доказательств для рекомендации коллоидных растворов как более предпочтительных. Известно, что по сравнению с кристаллоидами растворы ГЭК более эффективны для поддержания объема плазмы, артериального давления, системной и тканевой оксигенации [6].

Существуют исследования, которые обосновывают использование коллоидных растворов при гиповолемии, и множество экспериментальных исследований показали, что реанимация коллоидными растворами происходит быстрее по сравнению с кристаллоидными растворами. Однако среди клинических испытаний и систематических обзоров мало найдено информации, которая подтвердила бы соответствующие результаты [2].

Заключение

До сих пор остается неясным решение о лучшем типе используемых растворов в период периоперационного лечения. Наряду с этим, отсутствие значительных и последовательных преимуществ в клинических исследованиях, а также потенциальный вред затрудняют обоснование использования ГЭК в клинической практике, но дают возможность для дальнейших исследований.

Список литературы:

1. Беков М. Ж. и др. Плазмозамещающие средства ГЭК в инфузионной терапии при геморрагическом шоке //Медицина Кыргызстана. – 2018. – №. 5. – С. 37-40.
2. Аскретков А. Д., Коряков А. Г. Экономические аспекты производства фармацевтической субстанции гидроксиэтилкрахмала в малых промышленных масштабах //Российский технологический журнал. – 2018. – Т. 6. – №. 1. – С. 53-62.
3. Красносельский Н. В. и др. Роль плазмозаменителей в раннем послеоперационном периоде у онкобольных после торакальный операций //EDITOR COORDINATOR. – 2021. – С. 347.
4. Предко В. А. и др. Гидроксиэтилкрахмал в операционной. Влияние ГЭК на послеоперационную кровопотерю //Актуальные проблемы медицины. – 2018. – С. 643-646.
5. Пустовойт В. Л., Доброхотов Д. А., Нестерова Н. В. Гидроксиэтилкрахмал как альтернативный коллоидный кровезаменитель грубодисперсной природы в современной клинической практике //OPEN INNOVATION. – 2019. – С. 272-276.
6. Basora Macaya M, Jover Pinillos JL, Ripollés-Melchor J. Hydroxyethyl starch 2020. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2021 Jan;68(1):1-4. English, Spanish. doi: 10.1016/j.redar.2020.04.009.
7. Schmidt AP, Bilotta F. Hydroxyethyl starch for perioperative fluid management: a critical appraisal. Braz J Anesthesiol. 2023 Sep-Oct;73(5):529-531. doi: 10.1016/j.bjane.2023.07.004.
8. Zarbock A, Buhre W. Hydroxyethyl Starch in the Perioperative Period: Friend, Foe, or Still an Unsolved Issue? Anesth Analg. 2022 Apr 1;134(4):683-685. doi: 10.1213/ANE.0000000000005903.