ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

АННОТАЦИЯ

Тема лечения ожоговой болезни у пациентов с комбинированной травмой на передовых этапах представляет собой актуальную и важную проблему в современной медицине. Комбинированное поражение является травмой, при которой поражены несколько органов и систем организма, что обусловливает сложность диагностики и лечения. Ожоговая болезнь при комбинированной травме требует незамедлительного применения адекватных методов лечения.

ABSTRACT

The topic of treatment of burn disease in patients with combined trauma at the advanced stages is an urgent and important problem in modern medicine. A combined lesion is an injury in which several organs and body systems are affected, which makes diagnosis and treatment difficult. Burn disease with a combined injury requires the immediate use of adequate treatment methods.

Ключевые слова: комбинированная травма, ожоговая болезнь, комбустиология, сепсис, инфузионно-трансфузионная терапия.

Keywords: combined trauma, burn disease, combustiology, sepsis, infusion-transfusion therapy.

Введение

Ожоговая болезнь - комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I -IIIА степени) площадью 15-20%. По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей - свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20 и более процентов тела. Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи. Это своеобразное самостоятельное заболевание, развивающееся под влиянием термической травмы. Понятие об этой нозологической форме включает как местные изменения обожженной кожи, так и изменения внутренних органов, нервной системы и обмена веществ. Хотя висцеральные нарушения в подавляющем большинстве случаев ожоговой болезни являются вторичными, они в значительной мере определяют течение и исход этого заболевания. Последнее обстоятельство делает обязательным участие терапевтов в обследовании и лечении этой группы больных. В связи с вероятным появлением многочисленных контингентов, пораженных с тяжелой ожоговой травмой в условиях современной войны, имеются все основания признать, что лечение ожоговой болезни является важной и актуальной задачей военно-полевой терапии.

Цель исследования: Описание клинического наблюдения пациента с тяжелой сочетанной травмой и развитием ожоговой болезни

Результаты наблюдения

Пациент –двадцатиоднолетний мужчина, поступил в ОРИТ в тяжелом состоянии с диагнозом: «МВР. Комбинированное механо-термическое поражение. Ожог пламенем 38%(2%)/II-IIIа-IIIб ст. головы, туловища, конечностей. Ожоговая болезнь период острой ожоговой токсемии. Ингаляционная травма. Поражение дыхательных путей продуктами горения, тяжелой степени. Эрозивный эндотрахеобронхит. Множественные осколочные ранения мягких тканей головы, туловища, конечностей. Правосторонний гемопневмоторакс.» Общее состояние тяжелое, стабильное. Медикаментозная седация. Температура тела 36,3 ⁰С. Гемодинамически стабилен. АД 115/75 мм.рт.ст. Отмечается синусовая тахикардия. ЧСС 90-100/мин. ИВЛ через ТСТ № 8. SpO2 98%. FiO2-50%.  Живот без особенностей.  Диурез 200 мл/ч (темно-желтая).

Лабораторная диагностика при поступлении:

Общий анализ крови: лейкоциты 9,94 ×10⁹/л, эритроциты 3,26×10¹²/л, гемоглобин 98,2  г/л, гематокрит 28,9 %, тромбоциты 50,2×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,94 ммоль/л, общий белок 51,3 г/л, альбумин – 29,2 г/л, мочевина – 11,21 ммоль/л., креатинин 104,6 мкмоль/л, о. билирубин - 8,55 мкмоль/л, АСТ 79,4 МЕ/л, АЛТ 57,6 МЕ/л.,

Коагулограмма: ПТИ – 78.8 %, МНО -1,13, АЧТВ – 26,5 сек., фибриноген 7,04 г/л.

Прокальцитонин: 4,46 нг/мл.

Газы крови, артерия: pH – 7,40; PCO₂ –50,1 mmHg, PO₂ – 55 mmHg, BE «6» ммоль/л, лактат 2,86 ммоль\л, И/О 137.

Учитывая клинико-лабораторные показатели было констатировано развитие сепсиса у пострадавшего (шкала SOFA 6 баллов);

Учитывая развитие сепсиса начата эмпирическая антибактериальная терапия: Бионем 600 мг в/в 2 раза в сутки.

Учитывая мозаичную локализацию глубоких ожогов, выраженные воспалительные процессы в ранах решено придерживаться консервативной тактики лечения ожоговой болезни.

Продолжена инфузионно-трансфузионная, гастропротективная терапия, обезболивание.

На третьи сутки общее состояние крайне тяжелое. Сознание – медикаментозная седация RASS -3. Гемодинамика нестабильная (вазопрессорная поддержка норадреналином в дозе 0,2-0,8 мкг/кг/мин., с последующим подключением адреналина до 0,2 мкг/кг/мин): пульс 100-120 уд. в мин, АД 120/70 мм рт. ст. По показателям центральной гемодинамики снижение СВ, нарастание внесосудистой воды легких, увеличение индекса проницаемости, снижение ОПСС, при умеренной гиповолемии. Дыхание через ТСТ №8,0 аппаратом Hamilton С-3 в режиме SIMV(PC)+PS с параметрами PEEP = 15 sm, PC=PS=15 sm, fa/fo = 17/17, Vt = 520 ml, FiO2 = 60%, SatO2-94%. Аускультативно дыхание аппаратное, проводится с обеих сторон симметрично, ослаблено в нижних отделах- с обеих сторон, выслушиваются проводные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Санируется слизистая мокрота с элементами копоти в умеренном количестве. Учитывая нарастание явлений сепсиса (SOFA 11) выполнена смена антибактериальной терапии (Колистиметат 3 млн.Ед  в/в 3 р/сут), выполнена продленная гемодиафильтрация, продолжена инфузионно-трансфузионная, гастропротективная терапия, обезболивание.

В результате проведенных мероприятий состояние пациента стабилизировалось, наблюдалась положительная гемодинамика.

Суммарно за период лечения было перелито компонентов крови:

Эр. Взвесь: 13100 мл.

СЗП: 20620 мл.

Альбумин 20%: 1300 мл.

Заключение

Своевременное и адекватное лечение ожоговой болезни позволяет минимизировать развитие микроциркуляторных нарушений и гипоксии тканей со стороны внутренних органов и систем организма обожженных, снижает вероятность развития осложнений и уменьшает летальность пострадавших от обширных ожогов.

Список литературы:

1. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2015 год. Комбустиология. 2016;55-6. URL: http://combustiolog.ru (Accessed Feb 03, 2023);
2. Peck MD, Toppi JT. Epidemiology and Prevention of Burns Throughout the World. In: Jeschke MG, Kamolz L-P, Sjöberg F, Wolf SE. Handbook of burns. Voume.1. Cham: Springer; 2020. P. 17-57.;
3. Burn Incidence and Treatment in the United States: 2016. American Burn Association. 2017. URL: http://ameriburn.org/who-we-are/media/burn-incidence-fact-sheet (Accessed Feb 02, 2023);
4. Гладилин Г.П., Иваненко И.Л., Шулаева Н.М., Островский Н.В., Никитина В.В., Веретенников С.И., Калинычева А.Е. Прогностическое значение гемокоагуляционных тестов у пациентов с тяжелыми ожогами. Современные проблемы науки и образования. 2016;2:7;
5. Богданов С.Б., Каракулев А.В., Поляков А.В., Гилевич И.В., Петров А.А., Иващенко Ю.В., Каракулева А.М., Филипченко Н.А., Титаренко Е.А. Возможности применения инновационных технологий лечения пострадавшего с термической травмой (описание клинического случая). Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста 2022;10(1):71-8
6. Багин В.А., Руднов В.А., Савицкий А.А. и др. Факторы риска развития и прогноза сепсиса у пациентов с ожоговой травмой. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013;10(5):21-6.