ОНИХОКРИПТОЗ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО ХИРУРГА

АННОТАЦИЯ

Врастание ногтевой пластины в околоногтевой валик в настоящее время продолжает быть одним из распространенных поводов обращения к врачу-детскому хирургу. В данной работе предпринята попытка систематизации как уже имеющихся сведений по заявленной теме, так и полученных в ходе клинической практики, с целью формирования критериев, позволяющих формировать среди детей группу риска по возникновению онихокриптоза и своевременно назначать комплекс профилактических мероприятий.

ABSTRACT

The ingrowth of the nail plate into the around-nail roller currently continues to be one of the most common reasons for contacting a pediatric surgeon. In this paper, an attempt is made to systematize both the already available information on the stated topic and those obtained in the course of clinical practice, in order to form criteria that allow forming a risk group for onychocryptosis among children and prescribing a set of preventive measures in a timely manner.

Ключевые слова: онихокриптоз у детей, вросший ноготь у детей, детская хирургия, макроскопическая анатомия ногтевой фаланги первого пальца стопы, оперативное лечение вросшего ногтя, критерии группы риска по возникновению онихокриптоза.

Keywords: onychocryptosis in children, ingrown toenail in children, pediatric surgery, macroscopic anatomy of the nail phalanx of the first toe, surgical treatment of ingrown toenail, criteria for the risk group for onychocryptosis.

Введение. Усовершенствование методов хирургического лечения вросшего ногтя достоверно снизило число рецидивов врастания ногтевой пластинки в околоногтевой валик, тем не менее рецидивы встречаются относительной часто (через несколько месяцев или даже лет), сохраняется уровень заболеваемости [1, стр. 1418-1424] и особенно в детской хирургической практике данная патология требует более целостного взгляда и комплексного подхода в лечении по причине значимого влияния на качество жизни ребенка. Вопрос об этиологии и патогенезе онихокриптоза до сих пор остается открытым. Среди возможных причин возникновения вросшего ногтя у детей ряд авторов выделяет: травму околоногтевого валика при подстригании ногтей, ношение некомфортной и тесной обуви, ортопедическую патологию, неудовлетворительную гигиену и гипергидроз стоп (это связано, как правило, и с периодом гормональной перестройки в препубертатном периоде, а также с ношением закрытой плотной обуви – кроссовки), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артрит, различные нарушения кровообращения и др.). Накопление информации по данной патологии продолжается по настоящее время.

Цель работы. Выявить причинно-следственную связь между онихокриптозом и приведшем к нему тем или иным фоновым состоянием в каждом конкретном клиническом случае. Сформировать на основании полученных данных и выводов критерии, позволяющие отнести ребенка в группу риска по возникновению онихокриптоза, а также основные положения профилактической тактики, направленной на предупреждение вросшего ногтя у детей.

Материалы и методы. Проводился сбор анамнестических данных и общий клинический осмотр 17 детей, поступивших в детское хирургическое отделение №1 ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7» с установленным диагнозом вросшего ногтя для последующего оперативного лечения с октября 2023 по март 2024 года.  Возраст пациентов составил от 7 до 17 лет.

Результаты и обсуждение. Оценка выраженности врастания ногтевой пластины в околоногтевой валик на момент осмотра ребенка при поступлении в стационар проводилась в соответствии с клинической классификацией A. Martinez-Nova [2, стр. 18]:

• Стадия I – Воспалительная стадия: эритема, мягкий отек и боль при надавливании. Ноготь нормальный (рис. 1).
• Стадия IIa – Инфекционная стадия: усиливается боль, местная инфекция, отек боковой складки, которая распространяется на боковой ноготь < 3 мм (рис. 2).
• Стадия IIb – то же самое, но с более выраженным отеком бокового ногтевого валика > 3 мм.
• Стадия III – Гипертрофическая стадия: широкое разрастание грануляционной ткани и мягких тканей бокового ногтевого валика над ногтевой пластинкой (рис. 3).
• Стадия IV – Серьезная гипертрофическая стадия: хроническая деформация первого пальца стопы с участием обеих боковых ногтевых валиков, покрывающих широкую часть ногтевой пластинки.

Рисунок 1: Стадия I; Тип ногтевого ложа: 2

Рисунок 2: Стадия IIa; Тип ногтевого ложа: 4

Рисунок 3: Стадия III; Тип ногтевого ложа: 3

Физикальная оценка состояния костно-суставной системы проводилась с обязательной оценкой состояния стоп, соотношения и соосности суставов нижних конечностей.

Также Кириакис Д.Р., автор статьи [3, стр. 26-27], посвященной теме особенностей анатомии ногтевого ложа предложил классифицировать макроскопическую анатомию  ногтевого ложа следующим образом:

• Тип 1. Уплощенная ногтевая пластина без девиации ногтевых валиков.
• Тип 2. Уплощенная ногтевая пластина с девиацией околоногтевых валиков над плоскостью ногтевой пластины.
• Тип 3. С-образная ногтевая пластина со скошенными боковыми краями.
• Тип 4. П-образная ногтевая пластина.

При клиническом осмотре пациентов была также использована указанная выше классификация.

Полученные данные в итоге распределились следующим образом: среди поступивших пациентов: мальчики – 9 человек (53%), девочки – 8 человек (47%). Четверо детей поступило по поводу врастания ногтевой пластинки в латеральный околоногтевой валик I пальца правой стопы, 10 детей – с врастанием ногтевой пластинки в латеральный околоногтевой валик I пальца левой стопы, двое детей с врастанием ногтевой пластинки в латеральные околоногтевые валики I-х пальцев обеих стоп и один ребенок с врастанием ногтевой пластины как в латеральный, так и в медиальный околоногтевые валики I пальца левой стопы. Двое детей имели стадию I по A. Martinez-Nova, стадию IIa – 7 детей, стадию IIb – 5 детей, стадию III – 3 детей. По результатам собранного анамнеза и проведенного клинического осмотра плоско-вальгусную установку стоп, уплощение продольного свода стопы имеют 10 детей (58.8%; со слов консервативные мероприятия, направленные на коррекцию этого состояния проводились либо однократно в виде курса массажных процедур и лечебной физической культуры амбулаторно, либо не проводились вообще), избыточную массу тела имеют 4 детей (23.5%), неудовлетворительный гигиенический уход за стопами (видимое загрязнение кожных покровов, неаккуратно подстриженные ногти, ношение тесной обуви) имели 5 детей (29.4%). По вариантам анатомического строения ногтевой фаланги I пальца стопы 8 детей имели третий тип (47%, рис. 1), 5 детей – четвертый тип (29%, рис. 2), 4 детей – второй тип (24%, рис. 3). У четверых детей уже ранее проводилось оперативное лечение по поводу врастания ногтевой пластины в том же месте или на большом пальце другой стопы.

Отдельно разберем один из клинических случаев. Пациент – мальчик 14-ти лет.  Жалобы на боль в области I пальца правой стопы появились в декабре 2023 года. В ноябре 2023 года проводилось оперативное лечение по поводу аналогичного процесса на I пальце левой стопы. При объективном осмотре: Рост 172 см, масса тела 65 кг (ИМТ = 21.9 кг/м²; избыточная масса тела), имеет плоско-вальгусную установку стоп. По системам органов – без особенностей. На диспансерном учете у узких специалистов не состоит. Тип ногтевой пластины (по Кириакис Д.Р.) – четвертый. Стадия процесса по A. Martinez- Nova: IIb (рис. 4).

Рисунок 4: Стадия: IIb; Тип ногтевого ложа: 4

Оперативное лечение пациенту проводилось в период стихания острого местного воспалительного процесса и заключалось в краевой резекции врастающей части ногтевой пластины по Шмидену без заключительного этапа наложения швов [4, стр. 21-22]. После трехкратной антисептической обработки операционного поля на основание большого пальца стопы накладывался жгут, проводилась проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу 1% раствором лидокаина (рис. 5). По линии, являющейся продолжением ногтевой пазухи (синуса), осуществлялся разрез заднего околоногтевого валика длиной 0.5-0.7 мм с целью обеспечения доступа к ростковой зоне ногтя (рис. 6). Далее прямыми ножницами проводилась краевая резекция ногтевой пластины до её корня (рис. 7).

Рисунок 5. Проводниковая анестезия

Рисунок 6. Разрез заднего околоногтевого валика

Рисунок 7. Краевая резекция ногтевой пластины

Зажимом типа «Москит» вывихивалась резецированная часть ногтевой пластины (рис. 8). Ложкой Фолькмана проводился кюретаж матриксной зоны до надкостницы, а также удалялась грануляционная ткань, образовавшаяся в результате гипертрофического воспаления (рис. 9). Операционная рана промывалась 3% раствором перекиси водорода, снимался жгут с основания большого пальца, накладывалась давящая повязка с раствором антисептика (этиловый спирт 70%). С целью улучшения адаптации краев раны и достижением более адекватного гемостаза давящая повязка дополнялась наложением наружного широкого марлевого жгута на дистальную половину ногтевой фаланги на 2.5-3 часа (рис. 10).

Рисунок 8. Вывихивание резецированной части ногтевой пластины

Рисунок 9. Кюретаж

Рисунок 10. Наложение наружного марлевого жгута

При смене повязки на следующие сутки после операции отмечалась удовлетворительная адаптация краев раны, даже при выраженном клиновидном дефекте в области околоногтевого валика после кюретажа ложкой Фолькмана в день вмешательства. Проводилась ежедневная смена асептической повязки с обработкой послеоперационной раны 3% раствором перекиси водорода и наложением марлевой салфетки, смоченной 70% этиловым спиртом.

Дети отмечали умеренную болезненность в области послеоперационной раны в первые часы после проведенного оперативного лечения, однако потребности в применении обезболивающего препарата в большинстве случаев не возникало. Пациенты выписывались из отделения на дальнейшее амбулаторное наблюдение и лечение на 3-4 сутки после проведенного лечения. В выписных эпикризах содержались рекомендации, связанные с сопутствующей патологией (необходимости коррекции ортопедической патологии, консультации эндокринолога по поводу избыточной массы тела), рекомендации, касающиеся правильного гигиенического ухода за стопами. Такой вид оперативного лечения позволяет снизить число рецидивов за счет деструкции матриксной зоны и тщательного очищения околоногтевого валика от гипертрофических воспалительных грануляций. Значительно снизить вероятность повторного врастания ногтевой пластины в околоногтевой валик позволяет также проведение лазерной деструкции (вместо механической) зоны ногтевого матрикса [5, стр. 386-387; 6, стр. 34-35]. Однако, тем не менее, при своевременном выявлении риска возникновения данной патологии вполне возможно было бы предупредить его прогрессирование, обратившись к специалисту в области подологии с целью коррекции роста ногтевой пластины путем установки специальной скобы.

Заключение. Даже на примере такой относительно малой выборки можно проследить, что большое этиологическое значение в первичном возникновении и рецидивировании онихокриптоза имеют ортопедическая патология нижних конечностей и особенность макроскопического строения ногтевой пластины. Вторичными по частоте значимости являются избыточная масса тела (которая может в свою очередь приводить к нарушениям ортопедического характера) и нарушение гигиенического ухода за стопами. Критерии, позволяющие отнести ребенка к группе риска по возникновению врастания ногтевой пластины в околоногтевой валик на пальцах стопы можно разделить следующим образом (обязательно наличие хотя бы одного большого критерия):

Большие:

• Наличие у ребенка сохраняющейся ортопедической патологии нижних конечностей (плоско-вальгусная установка стоп, вальгусная деформация стоп, уплощение свода(-ов) стопы);
• 2, 3 и 4 типы строения ногтевой фаланги большого пальца стопы (может носить наследственный характер);

Малые:

• Нарушение гигиенического ухода за стопами (неправильно подобранная обувь, некорректное подстригание ногтевых пластин на пальцах стоп);
• Сопутствующие состояния и заболевания (инфекционное грибковое/бактериальное поражение околоногтевого валика/ногтевой пластины, сахарный диабет, эндокринные нарушения, поражение крупных и мелких суставов).

Таким образом, с целью еще большего снижения как первичных случаев, так и рецидивов онихокриптоза в детской хирургической практике необходимо ввести комплекс мероприятий, направленных на выявление детей, относящихся к группе риска, своевременную коррекцию ортопедической патологии, а также при предрасполагающем варианте анатомического строения ногтевой фаланги рекомендовать консультацию специалиста в области подологии и консервативную коррекцию при наличии показаний во избежание осложнений и снижения качества жизни и социальной активности ребенка.

Список литературы:

1. Cho, S.Y. Epidemiology and bone-related comorbidities of ingrown nail: A nationwide population-based study / S.Y. Cho, Y.C. Kim, J.W. Choi // The Journal of Dermatology. – 2018. – Vol. 45, № 12. – P. 1418-1424.
2. Касьян, А. Р. Применение диодного лазерного скальпеля в лечении вросшего ногтя у детей: специальность 31.11.00: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Касьян Армен Рафаэлович, 2022. – 137 с.
3. Кириакис, Д. Р. Значение особенностей анатомического строения ногтевого ложа первого пальца стопы в патогенезе вросшего ногтя и возможности хирургической коррекции / Д. Р. Кириакис // Оренбургский медицинский вестник. – 2014. – Т. II, № 3(7). – С. 26-28.
4. Хирургия вросшего ногтя: монография / Ю.М. Гаин, В.Г. Богдан, О.В. Попков, С.А. Алексеев // Минск: Издательство Зимильцер Колас, 2007. – 203 с.
5. Эффективность краевой резекции и лазерной матриксэктомии при лечении детей с онихокриптозом / В. У. Сатаев, А. Р. Касьян, А. И. Лебедева, В. Г. Алянгин // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2020. – Т. 15, № 3. – С. 384-387.
6. Касьян, А. Р. Использование портативного диодного лазерного скальпеля для лечения вросшего ногтя у детей / А. Р. Касьян, В. У. Сатаев, В. Г. Алянгин // Креативная хирургия и онкология. – 2019. – Т. 9, № 1. – С. 31-36.