ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ И КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫМ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ В ОТДЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОТРЯДЕ

АННОТАЦИЯ

В условиях ведения боевых действий ожоговые поражения остаются очень актуальной проблемой. Медицинские подразделения на передовой оказывают первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь тяжелообожженым пациентам. После стабилизации состояния они отправляются на дальнейшие этапы эвакуации по назначению.

Материалы и методы. Проведено исследование 53 пациентов с ожоговым шоком. Для оценки степени тяжести поражения использовался индекс Франка. В результате проведенного исследования установлено, что большая часть пациентов поступает в состоянии легкого ожогового шока, однако в случае несвоевременного либо не в полном объеме оказания медицинской помощи, состояние быстро ухудшается, что способствует развитию неблагоприятного прогноза и затрудняет транспортировку на дальнейшие этапы эвакуации.

Заключение. Используемый комплекс лечения тяжелообожжённых в условиях отдельного медицинского отряда позволил значительно улучшить прогноз у пострадавших с обширными, критическими и сверхкритическими ожогами и транспортировать их на дальнейшие этапы эвакуации по назначению.

ABSTRACT

In the conditions of warfare, burn injuries remain a very urgent problem. Medical units on the front line provide first medical and qualified medical care to severely burned patients. After stabilization of the condition, they are sent to further stages of evacuation for their intended purpose.

Materials and methods. A study of 53 patients with burn shock was conducted. The Frank index was used to assess the severity of the lesion. As a result of the study, it was found that most of the patients arrive in a state of mild burn shock, however, in the case of untimely or incomplete medical care, the condition deteriorates rapidly, which contributes to the development of an unfavorable prognosis and makes it difficult to transport to further stages of evacuation.

Conclusion. The complex used for the treatment of severely burned people in the conditions of a separate medical detachment made it possible to significantly improve the prognosis of victims with extensive, critical and supercritical burns and transport them to further stages of evacuation as intended.

Ключевые слова: термическая травма, ожоговая болезнь, ожоговый шок, индекс тяжести поражения.

Keywords: thermal injury, burn disease, burn shock, lesion severity index.

В Российской Федерации до 2022 года на долю термических поражений приходилось 10-11 % пациентов с тяжелой сочетанной травмой [3]. С 2022 года по настоящее время в условиях СВО достоверных данных по частоте возникновения термической травмы нет, но уже сегодня ясно, что за счет военного контингента произошло увеличение частоты и тяжести ожоговых поражений [7].

Ожоговая болезнь представляет собой комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей у пострадавших при общей площади ожогов более 15-20% поверхности тела и/или глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у детей и пожилых пациентов – при площади ожогов более 5-10% поверхности тела). По периодам ожоговой болезни принято выделять: ожоговый шок (1-3 сутки), ожоговая токсемия (3-14 сутки), ожоговая септикотоксемия (с 15 суток), реконвалесценция. Для определения тяжести ожоговой болезни принято использовать индекс Франка (индекс тяжести поражения - ИТП). Ожог I-II ст. эквивалентен 1 единице; IIIа ст. – 2 ед., IIIb-IV ст. – 3 ед. ИТП от 30 до 70 ед. – легкий ожоговый шок, 71-130 ед. – тяжелый ожоговый шок, более 130 ед. – крайне тяжелый ожоговый шок [4].

Цель: описать опыт работы медицинского подразделения в условиях боевых действий по лечению ожогового шока.

Материалы и методы:

Проведено исследование на базе отдельного медицинского отряда. В исследование было включено 53 пациента с ожоговым шоком.

Критериями включения были: наличие ожогового шока (не более 3 суток после получения травмы), возраст 18-60 лет, мужской пол, индекс массы тела менее 30 кг/м2, отсутствие сопутствующих хронических патологий. Критериями исключения были: возраст старше 60 лет, наличие специфических заболеваний (туберкулез, цирроз и др.). При количественной оценке тяжести поражения использовался индекс Франка.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-26 for Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc.,Chicago,IL,USA). Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты:

В отдельный медицинский отряд (далее - омедо) с октября по декабрь 2023 года поступило 53 тяжело обожжённых военнослужащих в состоянии ожогового шока. У 31 пациента диагностировали легкий ожоговый шок (ИТП 30-70 ед.), у 19 пациентов – тяжелый ожоговый шок (ИТП 71-130 ед.), у 3 пациентов – крайне тяжелый ожоговый шок (ИТП более 130 ед.). Распределение пациентов по тяжести ожогового шока показано на рисунке 1. У пациентов с крайне тяжелым ожоговым шоком отмечались нарушения сознания (выраженные симптомы возбуждения, дезориентации). Все поступившие были с сочетанными термическими ожогами кожных покровов (ожоги кожи лица, шеи, верхней трети грудной клетки, кожи верхних и нижних конечностей), а так же с поражением слизистых оболочек полости рта, носа и верхней части гортани, у 4 пациентов было поражение легких,  у 5 пациентов умеренные ожоги склер и конъюнктивы. У всех пациентов наблюдались симптомы общей интоксикации. 

Большое значение для определения тактики ведения пациента и прогнозирования течения патологического процесса имеет объём и степень повреждения органов (площадь и глубина ожогов, степень повреждения трахеобронхиальной системы) [2, 5]. Для определения площади ожоговой поверхности использовалось правило «девятки», метод Вилявина [4, 6]. Прогноз тяжести последствий ожоговой травмы является важным моментом после постановки диагноза. Прогноз у взрослых ориентировочно можно определить по правилу «сотни»: возраст пострадавшего + общая площадь ожогов в процентах: до 60% прогноз благоприятный, 61-80% - прогноз относительно благоприятный; 81-91 % и более-прогноз неблагоприятный. У наших пациентов в 59% прогноз был благоприятный, у 41%   прогноз относительно благоприятный. Лиц с неблагоприятным прогнозом не было. Лечение начиналось незамедлительно после поступления в омедо. После стабилизации состояния и возможности транспортировки, все пациенты были отправлены на дальнейшие этапы эвакуации [1, 7].

Система комплексного лечения тяжело обожжённых включала следующую схему:

- Инфузионно-трансфузионная терапия.

- Объём терапии и её качественный состав подбирался для каждого больного индивидуально с учётом площади и глубины поражения, тяжести ожогового шока и особенностей реакции организма на ожоговую травму. При расчете суточной потребности инфузии использовали формулу Паркланда.

- Лицам с поражением лёгких и нарушением сознания сразу же проводилась интубация трахеи и перевод на ИВЛ. По показаниям у 18% пациентов вводились антидоты окиси углерода и синильной кислоты.

- Небулайзерная терапия для снятия бронхоспазма, уменьшения отека бронхиальной стенки у 9%.

- Ингаляционная терапия бронхолитиками короткого действия (эпинефрином) у 7%.

-Комбинация муколитиков с гепарином для улучшения отхождения мокроты и препятствию образования ателектазов у 5%.

- Трансфузия крови при выраженной кровопотере у 42%.

- Раннее восполнение белкового дефицита, коррекция коллоидно-осмотического давления, поддержание эффективности гемодинамики обеспечивалось нативными коллоидами. Это в значительной степени предупреждало осложнения в ближайшем постшоковом периоде: глубокие гипопротеинемические «провалы» и резкую диспротеинемию.

- Переливание крови из расчёта 10 мл крови на 1 процент площади ожога в сутки. Этим самым обеспечивался адекватный транспорт кислорода и в значительной степени предупреждалась тяжёлая ожоговая анемия.

- В лечение тяжёлых термоингаляционных травм включались антикоагулянты, антиагреганты, антигистаминные средства, ингибиторы протеиназ, антиоксиданты, комплекс витаминов.

- Особенностью проводимой нами терапии являлась инотропная поддержка миокарда в острые периоды ожоговой болезни. Сочетанное применение дофамина и диуретиков позволило нам купировать явления острой почечной недостаточности.

- В целях обеспечения энергетических потребностей организма и нормализации метаболизма помимо парантерального питания больные получали зондовое энтеральное, высококалорийное лечебное питание специальными смесями, обладающие дополнительной энергетической ценностью в 3-5 тыс. ккал в сутки.

- Дезинтоксикационную терапию проводили с помощью форсированного диуреза, гемосорбции, и энтеросорбции.

- Важное значение в профилактике ранних инфекционных осложнений придавали специфической и неспецифической иммунотерапии: регулярным переливанием плазмы, лейкоцитарной взвеси, введению нативных иммуноглобулинов.

- Эффективным методом детоксикации и иммуностимуляции в комплексном лечении явилось внутрисосудистое лазерное облучение крови.

- Для предотвращения развития ожоговой болезни применялись ранние радикальные методы удаления некротических тканей на площади от 10 до 40 процентов поверхности тела с последующей активной хирургической тактикой по восстановлению утраченного кожного покрова на следующих этапах эвакуации.

Рисунок 1. Распределение пациентов по степени тяжести ожогового шока

Заключение: Используемый комплекс лечения тяжело обожжённых в омедо позволил значительно улучшить прогноз у пострадавших с обширными, критическими и сверхкритическими ожогами и транспортировать их на дальнейшие этапы эвакуации по назначению.

Список литературы:

1. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. и др. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии // Общая реаниматол. – 2006. – №5-6. – С. 35-39.
2. Военно-полевая хирургия/Учебник//Коллектив авторов, под редакцией И.М. Самохвалова.-Издательство ВМедА.- 2021 г.
3. Ивченко Е.В., Борисов Д.Н., Голота А.С.и др. Комбинированные ожоги в структуре современной гражданской и боевой ожоговой травмы // Военно-медицинский журнал. – 2015. - №2. – С. 22-25.
4. Ожоговая травма / Учебное пособие // А.А. Козка, О.С. Олифирова.- Благовещенск.- 2021 г.
5. Тришкин Д. В. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, А. П. Чуприна [и др.]. – Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, 2022. – 373 с.
6. Тришкин Д. В. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, Д. Е. Алексеев [и др.]. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2024. – 1056 с. – (Национальное руководство).
7. Щеголев А. В. Изменение подходов к анестезиологической помощи в условиях проведения специальной военной операции / А. В. Щеголев, А. А. Кузин, Р. Е. Лахин [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2023. – Т. 344, № 9. – С. 19 -24.