ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ ЛЁГКИХ

АННОТАЦИЯ

В представленной статье проведено сравнение результатов ультразвукового исследования лёгких у пациентов с септическим шоком с двумя схемами инфузионной терапии: либеральная и рестриктивная. Ультразвуковое исследование легких может служить руководством для раннего выявления наличия внесосудистой жидкости в легких и предотвращения чрезмерной терапии жидкостью. Количество выявленных В-линии в ультразвуковом исследовании лёгких при либеральной тактике как у умерших (11,37±1,3), так и у выживших (7,38±1,19) терапии было значительно больше, чем у умерших (6,0±1,0) (р=0,012), и выживших (4,18±0,75) (р<0,001) при рестриктивной тактике. Летальность в группе с либеральной терапией составила 50% (8 пациентов). В группе с рестриктивной терапией летальность была статистически ниже (р<0,001)  —  21,4% (3 пациента). Время выздоровления при либеральной тактике инфузионной терапии (15,5±5,32) было больше, чем при рестриктивной тактике (10,27±1,62) (р<0,01).

ABSTRACT

The article compares the results of ultrasound examination of the lungs in patients with septic shock with two infusion therapy regimens: liberal and restrictive. Lung ultrasound can guide early detection of the presence of extravascular fluid in the lungs and prevent excessive fluid therapy. The number of detected B-lines in ultrasound examination of the lungs with liberal tactics, both in the deceased (11.37±1.3) and in the survivors (7.38±1.19) of therapy, was significantly greater than in the deceased (6, 0±1.0) (p=0.012) and survivors (4.18±0.75) (p<0.001) with restrictive tactics. Mortality in the group with liberal therapy was 50% (8 patients). In the group with restrictive therapy, mortality was statistically lower (p<0.001) - 21.4% (3 patients). The recovery time with liberal tactics of infusion therapy (15.5±5.32) was longer than with restrictive tactics (10.27±1.62) (p<0.01).

Ключевые слова: УЗИ лёгких, инфузионная терапия, септический шок, интерстициальный отёк лёгких.

Keywords: Ultrasound of the lungs, infusion therapy, septic shock, interstitial pulmonary edema.

Введение. Внутривенное введение жидкости является ключевым вмешательством в лечении септического шока.  Чрезмерное внутривенное введение жидкостей в отделении интенсивной терапии может привести к гипергидратации, которая связана с неблагоприятными исходами [1].

Инфузионная терапия при сепсисе, особенно на начальном этапе лечения, должна быть персонализированной, а подход к назначению фиксированного объема растворов не сопровождается улучшением клинического исхода. Невозможно применить единую формулу ко всем пациентам, поскольку потребности в жидкости существенно различаются (в зависимости от источника сепсиса и существовавшей ранее сердечно-сосудистой дисфункции) [2].

Распространенные приложения практической ультрасонографии (POCUS), которые служат руководством по введению жидкости, включают в себя протоколы УЗИ легких (BLUE-протокол), которые могут служить руководством для раннего выявления наличия внесосудистой жидкости в легких (признаков интерстициального отёка лёгких) и предотвращения чрезмерной инфузии [3]. По мере увеличения плотности легких из-за интерстициального утолщения (из-за отека) или альвеолярной консолидации (часто называемой «альвеолярно-интерстициальным синдромом») начинают появляться яркие артефакты вертикальной реверберации, исходящие из плевральной линии. Эти артефакты реверберации называются «B-линиями», они увеличивают длину ультразвукового изображения. Количество B-линий растёт параллельно с увеличением плотности легких из-за отека легких или интерстициальной патологии [4].

Цель. Определить влияние тактики  инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком на частоту развития осложнений и госпитальную летальность.

Материалы и методы исследования. В ретроспективное когортное клиническое исследование включено 30 пациентов в возрасте от 37 до 68 лет с диагнозом септический шок. Критериями включения стали: развитие септического шока, возраст от 18 до 75 лет. Критерии невключения: наличие специфических заболеваний (туберкулез, сифилис и др.), онкологические заболевания.

Пациенты были разделены на две группы: первая — с либеральной инфузией, вторая — с рестриктивной инфузией. Всем пациентам проводили УЗИ лёгких по 16 зонному протоколу при постановке диагноза септический шок и через 72 часа. Рассчитывали среднее количество В-линии в 16 зонах. Всем пациентам проводилась искусственная вентиляция легких и лечение в соответствии с рекомендациями [1]. 

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-26 for Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc.,Chicago,IL,USA). Полученные данные выражали в виде среднего значения и стандартного отклонения M (±SD) с предварительной проверкой гипотезы на нормальность распределения. Для сравнения несвязанных выборок взяли U-критерий Манна Уитни, связанных — Вилкоксона. Критическим уровнем статистической значимости различий (p) считался уровень 0,05.

Таблица 1.

Показатели на этапах исследования

* – p<0,05 сравнение выживших и умерших;

** – p<0,05 сравнение рестриктивной и либеральной инфузии;

# – p<0,05 сравнение В-линий при постановке диагноза и через 72 часа.

Результаты исследования. В исследование было включено 30 пациентов, у 53,1% (16 пациентов) проводилась либеральная инфузионная терапия, у 46,9% (14 пациентов) - рестриктивная инфузионная терапия. Средний возраст составлял 54 года, 83,3% (25 пациентов) были мужского пола, и у 68% (13 пациентов) были сопутствующие заболевания сердца и/или лёгких. В среднем показатель SOFA составил 13,28±1,93, средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 12,83±3,64 дней. 

В первой группе летальность составила 50% (8 пациентов). Во второй группе летальность была статистически ниже (р<0,001)  —  21,4% (3 пациента).

При постановке диагноза различия по количеству B-линий между выжившими и умершими внутри каждой группы не было. Даже начало инфузионной терапии у умерших пациентов приводило к различиям между группами либеральной и рестриктивной терапии. В первой группе количество В-линий (4,87±1,55) было больше, чем во второй (3,66±1,53) (р=0,025). У выживших пациентов статистических различий количества В-линий при постановке диагноза выявлено не было.

Через 72 часа после постановки диагноза различия по количеству B-линий между выжившими и умершими внутри каждой группы были. В первой группе количество В-линий как у выживших (7,38±1,19), так и у умерших (11,37±1,3) было больше, чем у выживших (4,18±0,75) (р<0,001) и умерших во второй (6,0±1,0) (р=0,012). Результаты подтверждают, что у пациентов с рестриктивной инфузией кумуляция внесосудистой жидкости в лёгких была менее выражена, чем при либеральной схеме инфузии.

Заключение

Проведенное исследование показало, что на фоне либеральной тактики инфузионной терапии количество выявленных В-линии при УЗИ лёгких было значительно больше, чем при рестриктивной тактике инфузионной терапии. В группе с либеральной тактикой инфузионной терапии летальность выше, а время выздоровления выживших пациентов больше, чем при рестриктивной тактике.

Список литературы:

1. Септический шок у взрослых. Клинические рекомендации. Разработаны общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Утверждены Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 10 июня 2023 года. – М., 2023. – 104 с.
2. Andrew Rhodes, Laura E. Evans. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine. 2017. Vol. 43. P. 304-377.
3. Daniel A. Sweeney, Brandon M. Wiley. Integrated Multiorgan Bedside Ultrasound for the Diagnosis and Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Semin Respir Crit Care Med. 2021. Vol. 42 (05). P. 641-649.
4. Jiangang Yang, Pengguo Hou, Yubin Yang. Evaluation of fluid responsiveness in patients with septic shock by critical ultrasound with small dose fluid challenge. Chinese critical care emergency medicine. 2022.