ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

АННОТАЦИЯ

Цель исследования: оценка результатов лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вызванным вирусом SARS-CoV-2, методом экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены 17 пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, ЭКМО по поводу тяжелого ОРДС на базе инфекционной больницы им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга.

Результаты. В 1 группу включены 14 пациентов (82,4%) с летальным исходом, во 2 группу (выжившие) - 3 пациента (17,6%) отлученных от поддержки. У выживших отмечалась меньший интервал времени от начала заболевания до инициации ЭКМО (11 (9; 11) и 21 (19-25), р  = 0,021), а также более короткий средний интервал от перевода на ИВЛ до инициации ЭКМО (1 (0-4) и 4 (2-8,5) дней, р=0,003).

Заключение. Летальность у пациентов, получавших поддержку ЭКМО по поводу COVID-19, составила 82,4%. В группе умерших интервал от манифестации симптомов заболевания до инициации ЭКМО был больше, а также были больше сроки от перевода на ИВЛ до инициации ЭКМО.

ABSTRACT

The objective was to evaluate the results of treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by the SARS-CoV-2 virus using extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

Materials and methods. A retrospective cohort study was conducted, which included 17 patients with confirmed SARS-CoV-2 infection, ECMO for severe ARDS at the Infectious Diseases Hospital named after. S.P. Botkin, St. Petersburg.

Results. Group 1 included 14 patients (82.4%) with a fatal outcome, group 2 (survivors) included 3 patients (17.6%) who were removed from support. Survivors had a shorter time interval from disease onset to ECMO initiation (11 (9; 11) and 21 (19-25), p = 0.021), as well as a shorter average interval from transfer to mechanical ventilation to ECMO initiation (1 (0- 4) and 4 (2-8.5) days, p=0.003).

Conclusions: Mortality rate in patients receiving ECMO support for COVID-19 was 82.4%. In the group of deceased patients, the interval from the manifestation of disease symptoms to the initiation of ECMO was longer, and the time from transfer to mechanical ventilation to the initiation of ECMO was also longer.

Ключевые слова: COVID-19, острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Keywords: COVID-19, acute respiratory distress syndrome (ARDS), extracorporeal membrane oxygenation.

Введение

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) здравоохранение столкнулось с малоизученным, быстро прогрессирующим заболеванием, вызывавшим острую дыхательную недостаточность, нередко требовавшей госпитализации в отделения интенсивной терапии. Накопленные данные о заболевании свидетельствовали, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) при COVID-19 схож с классическим ОРДС. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с COVID-19 весьма часто сопряжено с развитием рефрактерной к традиционным методам респираторной поддержки гипоксемической дыхательной недостаточности [1]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), продемонстрировавшая ранее свою эффективность в лечении пациентов с рефрактерной дыхательной недостаточностью во время предыдущих вирусных пневмоний, в частности вспышек гриппа типа А (H1N1), представляла собой весьма перспективную терапевтическую стратегию для тяжелобольных пациентов с COVID-19 с недостаточной оксигенацией на фоне классических средств респираторной поддержки [2, 3]. Однако эффективность ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС в контексте COVID-19 осталась достаточно неясной. Мы стремились установить клинические характеристики и результаты лечения пациентов с дыхательной недостаточностью и COVID-19, получавших ЭКМО.

Цель исследования

Оценить результаты лечения ОРДС, вызванным вирусом SARS-CoV-2, с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены данные 17 пациентов. Критериями включения являлись наличие новой коронавирусной инфекцией с развитием ОРДС, потребность в проведении вено-венозной ЭКМО, возраст 18-60 лет. Критериями невключения были наличие специфических заболеваний (туберкулез, ВИЧ и др.). Исследование выполнено на базе клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга в 2020-2022гг. Диагноз COVID-19 был подтвержден с помощью анализов на основе полимеразной цепной реакции. Показаниями для инициации ЭКМО в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями [4,5] были рефрактерная гипоксемия (РaO2/FiO2 < 100 в течение >12ч), гиперкапния (рСО2 арт. более 80 мм.рт.ст. с рН ≤ 7,2), вынужденное проведение непротективной ИВЛ с применением всех доступных средств по улучшению газообмена (пронпозиция, рекрутмент-маневр, седация, миоплегия). Противопоказаниями к ЭКМО были: возраст старше 70 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (например, метастатический рак или гематологические злокачественные новообразования), остановка сердца, рефрактерная полиорганная недостаточность, необратимое неврологическое повреждение и длительная (>10 дней) непротективная искусственная вентиляция легких [6].

Во всех случаях канюляция ЭКМО выполнялась чрескожным пункционным методом под контролем ультразвукового исследования. Для вено-венозной ЭКМО выполнялось дренирование крови с помощью большой канюли (25–29 Fr), вводимой в общую бедренную вену и возвращаемой через правую внутреннюю яремную вену. Для ЭКМО применялись центробежные насосы, контуры и оксигенаторы Rotaflow или Cardiohelp (MAQUET Cardiopulmonary GmbH, Германия).

Первичным результатом была выживаемость после безопасного прекращения поддержки искусственной вентиляции легких и ЭКМО. Другие результаты включали осложнения, связанные с интенсивной терапией и ЭКМО. Для анализа данных использовался Excel для Office 365 (Microsoft), IBM SPSS Statistics. Характеристики пациентов приведены в виде медианы и 25 и 75 перцентилей – Ме (Q1;Q3) для непрерывных параметров и в виде n (%) для категориальных переменных. Статистический анализ различий для непрерывных переменных осуществлялся с применением U-критерия Манна-Уитни.

Результаты:

ЭКМО была проведена 17 пациентам в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст 39 лет); 11 (65%) были мужчинами, 6 (35%) — женщинами.

В зависимости от исхода пациенты были разделены на две группы: 3 пациента (17,6%) выжили и 14 пациентов (82,4%) умерли. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и по структуре сопутствующей патологии. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были ожирение (13 пациентов (76%), хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (10 пациентов (59%)) и сахарный диабет (3 пациентов (18%)).

У выживших отмечается меньшая медиана времени от начала заболевания до инициации ЭКМО (11 (9-11) в группе выживших и 21 (19-25) день в группе умерших, p = 0,021), а также более короткий средний интервал от перевода на ИВЛ до инициации ЭКМО (1 (0-4) и 4 (2-8,5) дней, p=0,003).

Среднее время продолжительности проведения ЭКМО составило 16 дней (9–26 дней) и не отличается в обеих группах.

В структуре осложнений ведущее место занимают инфекционные (94% в общей структуре), представленные главным образом вентилятор-ассоциированной пневмонией и сепсисом. 8 пациентам потребовалось проведение почечно-заместительной терапии (47%), значимые геморрагические осложнения возникли в 47% случаев у восьми пациентов, у 4 источником были места канюляции (24%). У пяти пациентов (29%) наблюдалось развитие пневмоторакса (29%), троим пациентам (18%) требовалась замена контура оксигенатора, связанная с его тромбозом.

Заключение:

Летальность у пациентов, получавших поддержку ЭКМО по поводу COVID-19, составила 82,4%. В группе умерших интервал от манифестации симптомов заболевания до инициации ЭКМО был больше, а также были больше сроки от перевода на ИВЛ до инициации ЭКМО.

Список литературы:

1. Голомидов, А.А. Предикторы неблагоприятного исхода экстракор-поральной мембранной оксигенации у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью / А. А. Голомидов, С. Н. Бардаков, А. В. Щеголев // Известия Российской военно-медицинской академии. – 2018. – Т. 37, № 3. – С. 8-13.
2. Кузьмин А. В. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в эпидемический период гриппа - эффективность и реальные потребности / Кузьмин А. В., Комарова А. Я., Беляева Н. В. (и др.) // Инфекционные болезни. – 2020. – Т. 18, № 4. – С. 110-116.
3. Davies AR, Jones D, Bailey M. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome // JAMA 302(17) – 2009.- 1888–1895.
4. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 от 8 февраля 2021, г. Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021. – С. 261.
5. Заболотских И. Б. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" / Заболотских И. Б., Киров М. Ю., Лебединский К. М. (и др.) // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2022. – № 1. – С. 5-140.
6. Badulak J, Antonini MV, Stead CM et al. ELSO COVID-19 Working Group Members. Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID-19: Updated 2021 Guidelines from the Extracorporeal Life Support Organization. ASAIO J. – 2021. May 1-67(5)-485-495.