ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

АННОТАЦИЯ

В статье приводятся результаты проспективного одноцентрового исследования, в ходе которого оценивалась доля применения и эффективность нейроаксиальной анестезии во время операций на нижних конечностях у пациентов с тяжелой и сочетанной комбинированной травмой. Мы показали, что нейроаксиальную анестезию для проведения операций на нижних конечностях можно применять только в тех случаях, когда патология других органов и систем не влияет на состояние пациента или находиться на стадии разрешения.

ABSTRACT

The article presents the results of a prospective single-center study, which evaluated the proportion of use and effectiveness of neuroaxial anesthesia during lower limb surgery in patients with severe and combined trauma. We have shown that neuroaxial anesthesia for operations on the lower extremities can be used only in cases where the pathology of other organs and systems does not affect the patient's condition or is at the stage of resolution. 

Ключевые слова: сочетанная травма, болевой синдром, нейроаксиальная анестезия, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, местные анестетики.

Keywords: combined trauma, pain syndrome, neuroaxial anesthesia, spinal anesthesia, epidural anesthesia, local anesthetics.

Введение.

Проблема лечения сочетанной травмы остается в последние десятилетия одной из актуальных нашей стране [1]. Наблюдается тенденция, что преимущественной частью тела у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является повреждение конечностей [2]. Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Особую важность в лечении повреждений нижних конечностей у данных пациентов является выбор метода анестезиологического обеспечения проводимых оперативных вмешательств. Выбор метода анестезии осуществляется с учетом тяжести функциональных нарушений и психоэмоционального состояния пациента, локализации повреждений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога [3]. Нейроаксиальная блокада является предпочтительной методикой анестезии при плановых травматологических и ортопедических операциях у пациентов в сознании при отсутствии противопоказаний [4]. Но при этом данный метод имеет такие абсолютные и относительные противопоказания, которые часто встречается у пациентов с тяжелой сочетанной патологией: органические поражения ЦНС, коллапс и выраженная гиповолемия, травматический шок, сепсис, деформации позвоночника, гипокоагуляция, лечение антикоагулянтами [5].

Использование нейроаксиальной блокады при множественных осколочных ранениях имеет низкую частоту использования, связанную со значительной кровопотерей и состоянием шока у пациентов с тяжелой сочетанной травмой [2].

Цель исследования. Оценить эффективность проведения нейроаксиальной анестезии при операциях на нижних конечностях у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Материалы и методы:

В ретроспективное когортное исследование были включены 17 пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Критерии включения: травма нижних конечностей, возраст 18-60 лет, получение тяжелой сочетанной травмы. Критерии невключения: нарушение сознание, коагулопатия, сепсис.

Первичной конечной точкой эффективности стала оценка болевого синдрома во время операции.

Вторичной конечной точкой эффективности стали показатели гемодинамики, продолжительности блока, адекватности дозировки местного анестетика.

Все пациенты, включенные в данное исследование, имеют тяжелую сочетанную травму, с компенсированными нарушениями пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой системами организма, имеющие повреждения нижних конечностей, требующие оперативного вмешательства. Средний возраст пациентов в исследовании составил 36 лет (27; 46).

Для проведения спинальной анестезии использовался срединный доступ между остистыми отростками L₄-L₅, в положении пациента на боку. В качестве препарата для спинномозговой анестезии применялся изобарический раствор бупивакаина 0,5% в дозировке 15 мг. Для проведения эпидуральной анестезии, пациентам, в предоперационный период, был установлен эпидуральный катетер. Непосредственно во время операции для эпидуральной анестезии использовался ропивакаин 0,75% в дозировке 150 мг [4,6].

При проведении операций с использованием эпидуральной анестезии все пациенты прибывали в операционную с установленным эпидуральным катетером, так как все оперативные вмешательства были плановыми. Место для установки эпидурального катетера у пациентов был различным: Th_8-9 - 3, Th_9-10 – 7, Th_10-11 – 1, Th_11-12 – 1. Болевые ощущения оценивались с помощью цифровой рейтинговой шкалы боли (ЦРШ). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-26 for Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc.,Chicago,IL,USA). Полученные данные выражали в виде среднего значения и стандартного отклонения Me (Q1; Q3). Приведено описание частот в исследуемой выборке с обязательным указанием характеристик выборки (n(%)). Анализ данных для двух связанных выборок проводился с помощью теста Вилкоксона. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Нейроаксиальная анестезия была проедена при следующих видах оперативных вмешательств на нижних конечностях: спинальная анестезия – установка аппарата внешней фиксации (n=3), репозиция костных отломков (n=3); эпидуральная анестезия – первичная хирургическая (n=2), вторичная хирургическая обработка ран (n=6), установка VAC-системы (n=3). При опросе перед началом анестезии, пациенты оценивали выраженность боли средней интенсивности, терпимую. При оценке после 15 минут введения местного анестетика при нейроаксиальной анестезии отмечается полное отсутствие болевого синдрома у всех пациентов, которое отмечалось на всем протяжении оперативного вмешательства. Таким образом, с исходной выраженностью по ЦРШ 2 (1,5; 3) после начала анестезии боль отсутствовала 0 (0; 0) (p＜0,001).

Таблица 1.

Влияние нейроаксиальной анестезии на гемодинамику при операциях на нижних конечностях

Во время проведения анестезии была произведена оценка влияния местного анестетика на гемодинамику. Согласно данным в таблице 1 мы можем отметить снижение показателей среднего АД для эпидуральной (p<0.01), так и для спинальной анестезии (p<0.05). Полученные значения среднего артериального давления не требовали проведения вазопрессорной поддержки [7].

Кроме этого была произведен анализ продолжительности блока. При спинальной анестезии при ведении изобарического раствора бупивакаина 0,5% в дозировке 15 мг сенсорный блок имел большую продолжительность действия – 195 минут (172; 217), чем время проведения операции – 120 минут (83; 133). Похожие данные при проведении эпидуральной анестезии ропивакаином 0,75% в дозировке 150 мг: продолжительность сенсорного блока – 210 минут (180; 240), при времени проведения операции – 46 минут (40; 80). Это подтверждает, что выбранные методы анестезии и дозировки местных анестетиков были эффективны для проведения операций на нижних конечностях.

Заключение

Нейроаксиальная анестезия имеет низкую частоту использования у пациентов с тяжелой сочетанной травмой ввиду наличия абсолютных и относительных противопоказаний. Наши результаты показывают, что в случаях, когда повреждение нижних конечностей является ведущим фактором в тяжелой сочетанной травме и функции других органов и систем не влияют на состояние пациента, нейроаксиальная блокада может стать эффективным методом анестезии у таких пациентов. При использовании местных анестетиков каких-либо значимых отклонений показателей гемодинамики и газообмена на протяжении исследования не выявлено, что подтверждает выводы других авторов [8].

Список литературы:

1. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / Тулупов А. Н., Мануковский В. А., Самохвалов И. М. [и др.] // Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. – 2021. – № 2(3). – С.11-28.
2. Щеголев А.В. Изменение подходов к анестезиологической помощи в условиях проведения специальной военной операции / А.В. Щеголев, А.А. Кузин, Р.Е. Лахин // Военно-медицинский журнал. – 2023 – № 9. – С. 19-23.
3. Андреенко А.А. Общая и частная анестезиология / А.А. Андреенко, Б.Н. Богомолов, А.Н. Грицай [и др.] ; Под редакцией А.В. Щеголева. Том 2. – Санкт-Петербург: Общество с ограниченной ответственностью «Издательство «МедЛит».  – 2020. – 382 с.
4. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марии. Клиническая анестезиология / Изд. 4-е, испр. - Пер. с англ. - M.: Издательский дом БИНОМ, 2023. – 1216 с.
5. Полушин Ю.С. Методические рекомендации по анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций / Ю.С. Полушин, И.В. Шлык, К.Н. Храпов [ и др.]. – Санкт-Петербург: Координационный совет Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов». – 2019. – C.22-24.
6. Андреенко А.А. Общая и частная анестезиология / А.А. Андреенко, Б.Н. Богомолов, А.Н. Грицай [и др.] ; Под редакцией А.В. Щеголева. Том 1. – Санкт-Петербург: Общество с ограниченной ответственностью «Издательство «МедЛит».  – 2018. – 319 с.
7. D’Aragon F, Belley-Cote EP, Meade MO, et al. Blood pressure targets for vasopressor therapy: a systematic review. Shock 2015; 43: 530-9.
8. Панов В. А. Анализ эффективности регионарной анальгезии в раннем посттравматическом периоде / В. А. Панов, Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Т. 12, № 2. – С. 54-58.