ТРИАДА СМЕРТИ

АННОТАЦИЯ

Полиорганная недостаточность является серьезным осложнением травматического повреждения и может усугубляться невозможностью адекватного мониторинга и контроля внутренней температуры тела пациентов с травмами в отделениях неотложной помощи. Почти половина пациентов с травмами испытывает переохлаждение по прибытии в отделения неотложной помощи, часто из-за факторов, находящихся вне контроля служб экстренной помощи, а также во время попыток реанимации на месте происшествия. В этой статье рассматривается физиология «триады смерти» – гипотермии, метаболического ацидоза и коагулопатии – чтобы подчеркнуть важность мониторинга и поддержания нормотермии, параметров КЩС и системы гемостаза в пределах референсных значений. В ней также описаны некоторые меры по согреванию, коррекции ацидоза и коагулопатии, которые могут помочь спасти жизни пациентов с множественными травмами.

ABSTRACT

Multiple organ failure is a serious complication of traumatic injury and may be exacerbated by the failure to adequately monitor and control the core body temperature of trauma patients in emergency departments. Nearly half of trauma patients experience hypothermia upon arrival in emergency departments, often due to factors beyond the control of emergency services, as well as during resuscitation attempts at the scene. This article reviews the physiology of the “triad of death” – hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy – to highlight the importance of monitoring and maintaining normothermia, acid-base balance parameters, and the hemostatic system within reference values. It also describes some measures for rewarming, acidosis, and coagulopathy that can help save the lives of patients with multiple injuries.

Ключевые слова: смертельная триада, коагулопатия, ацидоз, гипотермия.

Keywords: triad of death, coagulopathy, acidosis, hypothermia.

Актуальность исследования заключается в том, что тяжелые травматические повреждения являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. Полиорганная недостаточность является серьезным осложнением травматического повреждения и усугубляется невозможностью адекватного мониторинга и контроля внутренней температуры тела пациента в отделении неотложной помощи.

Летальная триада обычно является неотъемлемой частью патологического процесса у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Ранняя диагностики и своевременная коррекция помогут разорвать порочный круг триады смерти и улучшить результататы лечения пострадавших.

Целью данного исследования является улучшение диагностики и результатов лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой, контроль компонентов летальной триады и предотвращения ее развития на ранних этапах.

Смертельная триада – это термин, который описывает совокупность трех жизненно угрожающих состояний: коагулопатии, ацидоза и гипотермии. Каждое из этих состояний отдельно уже представляет серьезную опасность для жизни человека, но их сочетание может быть особенно смертоносным [1].

Гипотермия:

Примерно две трети всех пациентов с кровотечением прибывают в отделение неотложной помощи с температурой тела ниже 36° C. Отсутствие одежды, открытые полости тела, массивная инфузионная терапия и введение определенных препаратов (таких как мышечные релаксанты, седативные средства, опиоиды) могут снизить температуру пациента. Тяжесть травмы, объем кровопотери и употребление алкоголя также влияют на потерю тепла [2].

Как оценивать и контролировать:

• Температура тела ниже 36 °C.
• Нарушения ритма
• Снижение уровня сознания

Как предотвратить и вмешаться:

Примите решительные меры по борьбе с гипотермией: если внутренняя температура вашего пациента упадет ниже 30° C, смерть почти неизбежна. Придерживайтесь следующих основ: подогревайте все жидкости и продукты крови перед их инфузией, повышайте температуру в машине скорой помощи и в зонах лечения, старайтесь держать пациента укрытым, чтобы свести к минимуму потерю тепла, и как можно быстрее остановить кровотечение и обратить шок. Если у вашего пациента легкая гипотермия от 34°C до 36°C, выполните пассивное согревание: снимите всю мокрую, окровавленную одежду или простыни;  увеличьте температуру в помещении; выполните активное внешнее согревание, используя терморегулирующие одеяла, теплые компрессы, грелки или электрические грелки [3,4].

Если у вашего пациента умеренная или тяжелая гипотермия, используйте только пассивное согревание и активное внешнее согревание туловища.  Активное согревание конечностей вызовет расширение периферических сосудов и шунтирование прохладной, богатой молочной кислотой крови в ядро, что может спровоцировать фибрилляцию желудочков. Используйте методы внутреннего согревания: внутривенное введение подогретых инфузионных растворов, продуктов крови, используйте для этого нагревательные устройства. Используйте подогретый увлажненный кислород. Выполняйте плевральный или перитонеальный лаваж теплой жидкостью, не содержащей калия, или экстракорпоральное согревание [5].

Ацидоз:

Пациент с травмой подвергается риску развития ацидоза по нескольким причинам. Гипотермия вызывает периферическую вазоконстрикцию и ухудшает доставку кислорода к тканям, а гиповолемия, вызванная кровотечением, снижает тканевую перфузию. В результате клеточный метаболизм пациентки меняется с аэробного на анаэробный, уровень лактата в сыворотке крови повышается, и у нее развивается метаболический ацидоз (рН сыворотки менее 7,35). Выраженная депрессия дыхания также может спровоцировать респираторный ацидоз [6]. 

Как оценивать и контролировать:

Оцените вашего пациента на наличие клинических признаков ацидоза, таких как снижение уровня сознания и угнетение сердечной функции. 

Определите уровень лактата сыворотки, дефицит оснований и уровень pH сыворотки крови

 Как предотвратить и вмешаться:

• Улучшите оксигенацию и перфузию тканей для устранения ацидоза.
• Предотвратите или лечите гипотермию. 
• Достигайте и поддерживайте стабильность гемодинамики, контролируя кровотечение и поддерживая объем с помощью инфузионных растворов или продуктов крови.
• Убедитесь, что ваш пациент хорошо оксигенирован. Если пульсоксиметрия невозможна из-за снижения периферической перфузии, контролируйте значение SVо.
• Избегайте внутривенного введения бикарбоната Na, поскольку он может вызвать алкалоз. Улучшение оксигенации и перфузии тканей является более безопасным средством борьбы с ацидозом, прежде чем рассматривать возможность применения бикарбоната [7].

Коагулопатия

Кровотечение является основной причиной смерти у пациентов с травмами. Кровотечение из ран является причиной половины смертей от кровоизлияний: остальная часть приходится на вторичную коагулопатию (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Множество факторов могут способствовать коагулопатии. Гипотермия замедляет свертывание крови и снижает выработку факторов свертывания: она изолирует тромбоциты в печени и селезенке; это также ухудшает агрегацию и адгезию тромбоцитов. Ацидоз может повлиять на нормальную функцию тромбоцитов, а фибринолиз может ухудшить коагулопатию. Пациент, который «получает антикоагулянтную терапию или имеет ранее существовавшее заболевание, влияющее на свертываемость крови, например, хроническую печеночную или почечную недостаточность, имеет повышенный риск развития опасной для жизни коагулопатии после травмы [8,9]. 

Как оценивать и контролировать 

Оцените пациента на предмет следующего: 

• Кровотечения из кожи и слизистых оболочек, мест венопункций и операционных ран
• Признаки кровотечения в мочевом пузыре, желудочно-кишечном тракте 
• Петехии и синяки 

Эти лабораторные тесты могут помочь выявить проблемы со свертыванием крови: 

• Активированное частичное тромбопластиновое время и протромбиновое время удлиняются, когда активность фактора свертывания снижается на 30–40%. 
• Количество тромбоцитов, фибриноген и другие показатели свертывания крови
• Тромбоэластография – тест, при котором цельная кровь контролируется на образование фибрина, определяет функцию тромбоцитов, скорость свертывания, скорость роста сгустка, прочность сгустка, дефицит факторов свертывания и степень фибринолиза.
• Массивная инфузионная терапия предрасполагает к коагулопатии. Чтобы остановить кровотечение, организм потребляет тромбоциты и факторы свертывания крови. Замещение большого количества потерянной крови инфузионными растворами разбавляет оставшиеся тромбоциты и факторы свертывания крови и смывает сгустки, образующиеся в местах кровотечения. Проблема усугубляется тем, что ненагретые жидкости и кровь могут спровоцировать или усугубить гипотермию и ее потенциально смертельные осложнения [10]. 

Вывод

Гипотермия, ацидоз и коагулопатия у пациента с массивной кровопотерей представляет собой сложную проблему.  Непрерывный динамический мониторинг АД, температуры тела, контроль коагулограммы, анализ газов артериальной крови и своевременно начатые мероприятия по их коррекции помогут предотвратить потенциально смертельные последствия травматической триады смерти.

Таким образом, смертельная триада, состоящая из коагулопатии, ацидоза и гипотермии, представляет собой серьезное состояние, требующее немедленного вмешательства медицинских специалистов. При любом подозрении на тяжелую травму или другие экстренные ситуации необходимо быстро обеспечить пострадавшему медицинскую помощь.

Список литературы:

1. Stone, H. H. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy / H. H. Stone, P. R. Strom, R. J. Mullins // Ann Surg. – 1983. – Vol. 197. – P. 532–536. 
2. Damage Control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. F. Rotondo [et al.] // J. Trauma. – 1993. – P. 375– 383. 
3. Dadhwar, U. S. Damage Control philosophy in polytrauma / U. S. Dadhwar, M. N. Pathak // Armed Forces Med. J. India. – 2010. – Vol. 66. – P. 347–349. 
4. Webster, D. W. Epidemiologic changes in gunshot wounds in Washington, DC, 1983-1990 / D. W. Webster, H. R. Champion, P. S. Gainer // Arch. Surg. – 1992. – Vol. 127. – P. 532–536. 
5. Abdominal gunshot wounds: an urban trauma center’s experience with 300 consecutive patients / D. V. Feliciano [et al.] // Ann. Surg. – 1998. – Vol. 208. – P. 362–368. 
6. Surgue, M. Damage Control Surgery and the abdomen / M. Surgue, S. K. D’Amours, M. Joshipura // Injury. – 2004. – Vol. 35. – P. 642–648. 
7. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients / J. M. Burch [et al.] // Ann. Surg. – 1992. – Vol. 215. – P. 476–483.
8. Damage Control Resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma / J. B. Holcomb [et al.] // J. Trauma. – 2007. – Vol. 62. – P. 307–310
9. Traumatic coagulopathy: The effect of brain injury / C. H. Halpern [et al.] // J. Neurotrauma. – 2008. – Vol. 25. – P. 997–1001. 
10. Coagulation disorders after traumatic brain injury / B. S. Harhangi [et al.] // Acta Neurochir. – 2008. – Vol. 150. – P. 165–175