ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ НА СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРИСТАЛЬТИКИ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

АННОТАЦИЯ

В проведенном исследовании оценивалась эффективность использования продленной эпидуральной блокады в комплексном лечении пациентов после тяжелых сочетанных травм с признаками послеоперационного пареза кишечника, а также влияние на уменьшение болевого синдрома и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации.

ABSTRACT

The study evaluated the effectiveness of the use of extended epidural blockade in the complex treatment of patients after severe combined injuries with signs of postoperative intestinal paresis, as well as the effect on pain reduction and the duration of stay of patients in the intensive care unit.

Ключевые слова: операции на органах брюшной полости, послеоперационный парез кишечника, эпидуральная блокада, традиционные методы оценки восстановления перистальтики

Keywords: abdominal surgery, postoperative intestinal paresis, epidural blockade, traditional methods of assessing the restoration of peristalsis

Введение

Важной проблемой в лечении пациентов после тяжелых сочетанных травм, перенесших обширные абдоминальные операции, наряду с выбором адекватного метода анальгезии, является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника и одной из ее причин является травма богатой рецепторами брюшины, повышение тонуса симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [1,4]. Анализ публикаций последних лет, посвященных периоперационному ведению пациентов после обширных абдоминальных операций, показывает неоспоримую роль применения эпидуральной анальгезии как основного компонента мультимодальной анальгезии и профилактики пареза кишечника [2,3,5]. По данным нашего исследования, выявлены достоверные различия в купировании болевого синдрома, наличии перистальтики кишечника, времени отхождения первых газов и дефекации в первой группе исследуемых, что свидетельствует об эффективности данного метода.

Цель исследования

- оценка эффективности применения эпидуральной блокады у пациентов с послеоперационным парезом кишечника после оперативных вмешательств по поводу тяжелых сочетанных травм живота при помощи традиционных методов оценки перистальтики

Материалы и методы.

Проведено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены данные 26 пациентов с тяжелой сочетанной травмой с повреждением органов брюшной полости, проходивших лечение в клиниках Военно-медицинской академии им С.М. Кирова в период с декабря 2022 года по декабрь 2023 года.

Критериями включения стали наличие повреждения толстой и тонкой кишки при тяжелой сочетанной травме, признаки послеоперационного пареза кишечника. Критериями невключения стали выраженная печеночная, почечная недостаточность, наличие психических расстройств.

Все пациенты были разделены на 2 сопоставимые по своим характеристикам группы. В 1 группе (n=13) в составе комплексного лечения послеоперационного пареза кишечника использовали продленную эпидуральную анальгезию растворами местных анестетиков (ропивакаин 0,2-0,5% со скоростью 3-8 мл/час). Во 2 группе проводили стандартную терапию. Группы были сопоставимы по диагнозам, наличию коморбидности, возрастным и гендерным различиям.

Динамическую оценку состояния ЖКТ проводили с помощью аускультативной оценки перистальтики, фиксировали время начала отхождения газов, появление стула. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали по вербально-рейтинговой шкале (ВРШ), а также учитывали длительность нахождения пациентов в отделении реанимации.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась при помощи стандартных методов с использованием программного обеспечения для РС Microsoft Excel 2016 и онлайн калькулятора сайта medstatistica.ru. Полученные данные проверяли на нормальность распределения. Учитывая характер распределения, использовали параметрические методы статистического анализа: расчет показателей простого вариационного ряда, расчет t-критерия Стьюдента при сравнении средних величин. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M± σ). Значение р <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты исследования.

Группы были сопоставимы по диагнозам, наличию коморбидности, возрастным и гендерным различиям (табл. 1). Летальных исходов в группах исследования не было.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов

Проведение эпидуральной анестезии приводило к быстрому снижению интенсивности боли по ВРШ до 1-2 баллов (1,38±0,51 суток), по сравнению с пациентами 1 группы (2,92±2,25 суток) (значение t-критерия Стьюдента=2,31, р=0,03). Статистических различий между обеими группами во времени определения перистальтики кишечника (значение t-критерия Стьюдента=1,99, р=0,06), отхождения газов (значение t-критерия Стьюдента=2,1, р=0,06) и времени появления первого стула (значение t-критерия Стьюдента=1,02, р=0,3) от момента поступления на специализированный этап оказания помощи не выявлено. (рисунок 1).

Рисунок 1. Время до снижения интенсивности боли по ВРШ до 1-2 баллов, появления перистальтики, отхождения газов, появления первого стула у пациентов с момента поступления в ОАР

Однако были выявлены статические различия в данных показателях от момента получения травмы. Время аускультативного определения перистальтики кишечника в группе 1 с момента получения травмы составило 4,31±0,63 суток, в группе 2 - 6,62±2,06 суток (значение t-критерия Стьюдента=3,69, р=0,001). Время отхождения газов в группе 1 – 4,62±0,77 суток, в группе 2 - 7±1,91 суток (значение t-критерия Стьюдента=4,02, р=0,0005). Время появления первого стула в группе 1 составило - 6,15±1,86 суток, в группе 2 – 8,31±1,97 суток (значение t-критерия Стьюдента=2,75, р=0,01). Длительность пребывания в отделении реанимации составила у пациентов группы 1 - 5,38±1,85, 2-й группы – 8,54±4,75 койко-дня (значение t-критерия Стьюдента=2,15, р=0,04). (рисунок 2).

Рисунок 2. Время до появления перистальтики, отхождения газов, появления первого стула у пациентов с момента получения травмы, длительность пребывания в ОАР

Выводы

Применение продленной эпидуральной блокады у пациентов после тяжелых сочетанных травм с повреждением тонкого и толстого кишечника позволяет уменьшить срок восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и сократить число и тяжесть послеоперационных осложнений. Это приводит к уменьшению болевого синдрома, длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в профильном отделении в целом.

Неоспоримой остается значимость использования традиционных методов оценки перистальтики в динамике у пациентов с прогнозируемым парезом кишечника при отсутствии возможности применения других современных методов ее оценки.

Список литературы:

1. Courtney T.L. Gastric electrical stimulation as a possible new therapy for patients with severe gastric stasis / T.L. Courtney, E.D. Shirmer, B.E. Bellahsene et al. // Gastroenterology. – 1991. – Vol. 100, N 5. – Pt 2. – P. A882.
2. De Winter B.Y. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats / B.Y. De Winter, G.E. Boeckxstaens, J.G. De Man, et al. // Br. J. Pharmacol. – 1997. – Vol. 120, N 3. – P. 464–468.
3. Murray A.A., Wilhelm F. Retief acute postoperative pain in 1231 patients at a developing country referral hospital: incidence and risk factors Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. 2016; 22 (1): 19–24.
4. Гомон Н.Л., Шлапак И.П.  Мультимодальная комбинированная анестезия/анальгезия в комплексе лечения хирургических пациентов абдоминального профиля. Новости хирургии. 2014; 22 (6): 721–6.
5. Овечкин А.М., Беккер А.А. Внутривенная инфузия лидокаина как перспективный компонент мультимодальной анальгезии, влияющий на течение раннего послеоперационного периода. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017; 11 (2): 73–83.