ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ У ПАЦИЕНТОВ С АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПОВТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АННОТАЦИЯ

Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях с внедрением ультразвуковой навигации становится популярным методом обезболивания.

Цель. Оценить эффективность блокады седалищного нерва из переднего доступа под ультразвуковым контролем у пациентов с аппаратами внешней фиксации при повторной хирургической обработке травм нижних конечностей.

Материалы и методы. В исследование включены данные 12 пациентов. В группе A (n=6) блокаду седалищного нерва выполняли передним доступом; в группе P (n=6) – задним доступом.

Результаты. Средние значения систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений статистических различий не имели (р=0,073). Выраженность послеоперационной боли в течение 1 суток в группах не имели статистических различий. Период времени до первого обезболивания составил 10 (8;12) часов для группы А и 12 (12;16,5) для группы Р (р=0,448).

Заключение. Использование передней блокады седалищного нерва уровня обезболивания не уступает традиционной задней блокаде по скорости, выраженности и длительности моторного и сенсорного блоков.

ABSTRACT

Regional anesthesia during operations on the lower extremities with the introduction of ultrasound navigation is becoming a popular method of anesthesia.

Purpose. To evaluate the effectiveness of sciatic nerve blockade from anterior access under ultrasound control in patients with external fixation devices during repeated surgical treatment of lower limb injuries.

Materials and methods. The study included data from 12 patients. In group A (n=6), sciatic nerve blockade was performed by anterior access; in group P (n=6) – by posterior access.

Results. The average values of systolic and diastolic blood pressure and heart rate had no statistical differences (p=0.073). The severity of postoperative pain during 1 day in the groups had no statistical differences. The time period before the first anesthesia was 10 (8;12) hours for group A and 12 (12;16.5) for group P (p=0.448).

Conclusion. The use of anterior sciatic nerve blockade of the analgesia level is not inferior to traditional posterior blockade in terms of speed, severity and duration of motor and sensory blocks.

Ключевые слова: седалищный нерв, регионарная анестезия, УЗ-контроль, подъягодичный доступ, передний доступ, повторная хирургическая обработка, аппарат внешней фиксации.

Keywords: sciatic nerve, regional anesthesia, ultrasound control, subgluteal approach, anterior approach, repeated surgical treatment, external fixation device.

Введение

Для эффективной анестезии во время операций на нижних конечностях, предпочтительным методом является регионарная анестезия [1]. Она обеспечивает надежное и точное обезболивание, устраняя потребность в общей анестезии. Спинальная анестезия широко используется из-за простоты проведения, быстрого наступления эффективной сенсорной и моторной блокады, низкой частоты осложнений и высокой частоты принятия пациентом, хирургом и анестезиологом. Однако, применение ее у данной категории пациентов может сопровождаться длительным восстановлением моторной и сенсорной чувствительности, задержкой мочи и высоким риском гемодинамических нарушений [2].

Односторонняя спинальная анестезия с использованием небольших доз гипербарического раствора местного анестетика способствует более стабильному гемодинамическому профилю, лучшему физиологическому принятию пациентом. Однако для достижения односторонней блокады требуется временное экспонирование на пораженной стороне, что вызывает дискомфорт у пациента и усиление болевого синдром [3,4].

Альтернативой спинальной анестезии является проводниковая анестезия. Комбинированное применение блокад бедренного и седалищного нервов обеспечивает достаточное обезболивание и позволяет проводить операции на нижних конечностях [5,8,11].  .

Блокада седалищного нерва является широко применяемым методом анестезии нижней конечности. Раствор местного анестетика вводят в фасциальный футляр, образованный дупликатурой фасции полумембранозной мышцы [6]. Классически блокада выполняется из заднего доступа, однако при установленных аппарах внешней фиксации позиционирование пациента затруднено, а иногда и невозможно в этих случаях требуется альтернативный доступ к седалищному нерву [7, 10].

Цель данного исследования заключается в оценке эффективности передней блокады седалищного нерва под ультразвуковым контролем у пациентов с аппаратами внешней фиксации при повторной хирургической обработке травм нижних конечностей.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе клиники факультетской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. В ретроспективное исследование были включены данные регионарных анестезий 12 пациентов с наложенными аппаратами внешней фиксации, которым требовалась повторная хирургическая обработка травм нижних конечностей.

Критерии включения: пациенты с костно-травматическими повреждениями нижних конечностей, фиксированные аппаратами внешней фиксации включавшие сегменты бедра и голени.

Критерии невключения: отказ пациента от применения предложенного метода анестезии; оценка физического статуса по ASA > 3; неврологические и нейромышечные заболевания;

Критерии исключения: расширение оперативного вмешательства на вторую конечность.

Пациенты были разделены на две группы. В группу А (anterior sciatic nerve block) были включены 6 пациентов, которым выполняли блокаду седалищного нерва из переднего доступа. В контрольную группу Р (posterior sciatic nerve block) вошли 6 пациентов, которым выполнили блокаду седалищного нерва подъягодичным доступом (табл. 1).

Манипуляции выполняли ультразвуковым аппаратом «Mindray M7» с конвексным ультразвуковым датчиком C 5-1S и высокочастотным линейным датчиком L14-6NE.

Начало введения раствора определяли как нулевую точку для контроля времени. Оценку кожной чувствительности осуществляли каждые 5 минут, при этом использовали ранжирование: 2 - полный сенсорный блока (анестезия); 1 - неполный сенсорный блок (пациент не может дифференцировать тип раздражителя); 0 - кожная чувствительность полностью сохранена. Оценку чувствительности проводил независимый анестезиолог, который не принимал участие в исследовании.

Вторичной точкой считали время развития моторного блока. Оценку проводили каждые 5 минут по шкале Bromage.

Для изучения уровня боли в послеоперационном периоде была использована 10-балльная цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) [9]. Оценку уровня боли проводилась через 2, 4, 8, 12, 18 и 24 часа после окончания операции. В случае, если значение ЦРШ достигало 3 баллов и выше, пациентам внутривенно вводили 100 мг кетопрофена.

Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics 23.0.  Анализ данных для двух несвязанных выборок проводился с помощью U-теста Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде Me (Q1;Q3). Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Не было обнаружено значимых различий между группами по возрасту, индексу массы тела, продолжительности анестезии, операции, а также начальным значениям систолического, диастолического артериального давления и частоте сердечных сокращений (табл. 1).

Таблица 1.

 Характеристика пациентов основной и контрольной групп, Me(Q1;Q3)

По скорости развития полного моторного и сенсорного блока статистически значимых различий не выявлено (табл. 2).

Таблица 2.

Время развития моторного и сенсорного блока, Me(Q1;Q3)

Средние значения систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений в первые 60 мин после введения местного анестетика при разных методиках блокады статистических различий не имеет (рисунки 1 и 2) (р=0,073).

Рисунок 1. Систолическое и диастолическое артериальное давление в первые 60 мин после введения местного анестетика

Рисунок 2. Частота сердечных сокращений в первые 60 минут после введения местного анестетика

Послеоперационные рейтинговые вербальные оценки боли через 2,4,12,18,24 часа для обеих групп были идентичны, и не имели статистических различий (табл. 3). Период времени до первого обезболивания составил 10 (8;12) часов для группы А и 12 (12;16,5) для группы Р (р=0,448) (табл.4).

Таблица 3.

Оценка послеоперационной боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) через 2, 4, 8, 12, 18, 24 ч после операции, Me(Q1;Q3)

Таблица 4.

Время до первой потребности в кетопрофене, Me(Q1;Q3)

Заключение

Проведенное исследование показало, что использование передней блокады седалищного нерва уровня обезболивания не уступает традиционной задней блокаде по скорости, выраженности и длительности моторного и сенсорного блоков.

Список литературы:

1. Изменение подходов к анестезиологической помощи в условиях проведения специальной военной операции / А. В. Щеголев, А. А. Кузин, Р. Е. Лахин [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2023. – Т. 344, № 9. – С. 19-24. – DOI 10.52424/00269050_2023_344_9_19.
2. Малообъемная спинальная анестезия при артроскопии коленного сустава / Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев, В. А. Панов, А. В. Кулигин // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2015. – Т. 11, № 2. – С. 126-128. – EDN WVNAWV.
3. Сравнение левобупивакаина и ропивакаина при сочетанной анестезии во время онкогинекологических вмешательств / К. А. Цыганков, Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2018. – Т. 12, № 2. – С. 118-124. – DOI 10.18821/1993-6508-2018-12-2-118-124. – EDN XXIHZR.
4. Лахин, Р. Е. Дозозависимый эффект развития унилатеральной спинальной анестезии / Р. Е. Лахин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2014. – Т. 11, № 2. – С. 10-17. – EDN SATROV.
5. Цветков, В. Г. Два клинических случая непреднамеренно длительной блокады седалищного нерва / В. Г. Цветков, Р. Е. Лахин, А. В. Стукалов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2021. – Т. 15, № 2. – С. 163-168. – DOI 10.17816/1993-6508-2021-15-2-163-168. – EDN RMFZJD.
6. Кованов, В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В. В. Кованов. — М.: Медицина, 1977. — 416 с.
7. A. Yektas, B. Balkan Comparison of sciatic nerve block quality achuved using the anterior and posterior approaches: a randomized trial // BMC Anesthesiol. 2019, Dec 13;19 (1):225. doi:10.1186/s12871-019-0898-0.
8. Общая анестезиология/ под ред. А.В. Щеголева – СПб.: ИнформМед, 2018. – Т.1:320 с.
9. Di Cianni S., Rossi M., Casati A., Cocco C., Fanelli G. Spinal anesthesia: an evergreen technique// Acta Biomed. 2008; 79: 9-17.
10. Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology. 1963;24:222–4.
11. A. Hadzic, D. Vloka A comparison of the posterior versus lateral approaches to the block of the sciatic nerve//Anesth. Analog. 1997; 84:387-390.