ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ЭТАПНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ. КОНЦЕПЦИЯ R.O.S.E.

АННОТАЦИЯ

В статье приводятся результаты исследования, в ходе которого устанавливалось, сохраняется ли преемственность в проведении инфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой при этапном лечении на разных уровнях оказания медицинской помощи, а так же, придерживаются ли медицинские специалисты на различных уровнях оказания медицинской помощи концепции фазового подхода к инфузионной терапии при лечении пациентов с тяжелой сочетанной травмой.  Мы показали, что в отсутствии преемственности в лечении данной группы пациентов оценить последовательность и использование фазового подхода к инфузионной терапии в условиях этапного оказания медицинской помощи не представляется возможным.

ABSTRACT

The article presents the results of a study that established whether continuity in the conduct of infusion therapy in patients with severe combined trauma is maintained during phased treatment at different levels of medical care, as well as whether medical specialists at different levels of medical care adhere to the concept of phase approach to infusion therapy in the treatment of patients with severe associated trauma. We have shown that in the absence of continuity in the treatment of this group of patients, it is not possible to assess the consistency and use of a phased approach to infusion therapy in the context of staged medical care.

Ключевые слова: критические состояния, сочетанная травма, тяжелая травма, этапное лечение, инфузионная терапия, целенаправленная терапия. Концепция R.O.S.E.

Keywords: critical conditions, combined injury, severe injury, staged treatment, infusion therapy, targeted therapy, R.O.S.E. concept.

Инфузионная терапия у пациентов, находящихся в критических состояниях, является одним из дискутабельных вопросов современной интенсивной терапии. Действительно, несвоевременная коррекция гиповолемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой сопровождается ухудшением органной функции и ростом летальности [5, с. 160], в связи с чем, принятие решения об оптимальном объеме и составе инфузии служит одной из ключевых задач для врача-реаниматолога на протяжении всего периода интенсивной терапии. Но, несмотря на ряд очевидно положительных эффектов, волемическая терапия может повлечь за собой и ряд неблагоприятных последствий [3, с. 313].

На сегодняшний день большое внимание уделяется целенаправленной терапии (ЦНТ) критических состояний, целью которой является улучшение транспорта кислорода к тканям и оптимизация органной перфузии [6, с. 361-363]. Анализ многочисленных исследований демонстрирует, что проведение ЦНТ уменьшает длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и продолжительность нахождения в ОРИТ, а также улучшает выживаемость [3, с. 318-320].Вместе с тем, основными проблемами широкого внедрения ЦНТ остаются ограниченные возможности мониторинга проведенной инфузионной терапии, и отсутствие единых стандартов ведения больных с различными вариантами нарушений гемодинамики [2, с. 32-42].

В 2013 году Vincent и соавт. была предложена новая концептуальная модель фазового подхода к ведению пациентов с шоком, включая инфузионную терапию [4, с. 740-747].Данная модель состоит из 4 фаз и получила название SOSD (Salvage - спасение, Optimization - оптимизация, Stabilization - стабилизация, Deescalation -деэскалация). В последующем она была модифицирована рядом других авторов, в литературе её можно встретить также как концепция ROSD или ROSE, в которой несколько изменены названия первой и четвертой фаз: первая фаза - Rescue (ресусцитации или спасения), четвертая фаза - Evacuation (эвакуация); названия второй и третьей фазы не изменились [4, с. 740-747].

Первая стадия, или стадия спасения (Salvage, Rescue), направлена на скорейшее устранение гипотензии и гипоперфузии и подразумевает быстрое болюсное введение инфузионных сред [1, с. 25-34].

Целью второй стадии, или стадии оптимизации (Optimization), является поддержание и персонализированная оптимизация тканевой перфузии, при этом инфузия проводится с большей осторожностью. На этом этапе очень важны точные диагностические подходы к определению объема инфузионной нагрузки.

В рамках третьей фазы — стабилизации (Stabilization), инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потребностей и имеющихся потерь, а также результирующего кумулятивного баланса. Основным компонентом первых трех фаз терапии является инфузионная терапия кристаллоидами, тогда как отличия заключаются в скорости, пути и объеме инфузии.

Наконец, целью четвертой фазы — эвакуации, или деэскалации (Evacuation, Deescalation) является достижение отрицательного гидробаланса. [1, с. 25-34]

Целью исследования являлось выявить, сохраняется ли преемственность в проведении инфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой при этапном лечении на разных уровнях оказания медицинской помощи, а так-же, определить, придерживаются ли медицинские специалисты на различных уровнях оказания медицинской помощи концепции фазового подхода к инфузионной терапии при лечении пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

При проведении исследования была изучена медицинская документация 70 пациентов ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой. Критериями включения являлись возраст до 60 лет, индекс массы тела менее 30 кг/м2, мужской пол, отсутствие сопутствующих хронических патологий, а также время от получения тяжелой сочетанной травмы до госпитализации в специализированный хирургический стационар до 10суток. Критериями невключения: возраст старше 60 лет, индекс массы тела более 30кг/м2, наличие сопутствующих хронических заболеваний, а также время от получения травмы более 10суток.

Госпитализация пациентов, охваченных нашем исследованием в хирургический стационар для оказания им специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи в условиях ОРИТ ВМедА в среднем происходит на 4-е сутки после получения им тяжелой сочетанной травмы (Таблица 1).

Таблица 1.

Структура поступающих пациентов в зависимости от времени получения тяжелой сочетанной травмы

Исходя из полученных нами данных, следует, что согласно концепции ROSE у 62 из 70 (88.57%) на предыдущих этапах оказания медицинской помощи должны быть проведены первые этапы (Rescue, Optimization) целенаправленной инфузионной терапии, что должно подтверждаться данными из медицинской документации.

В ходе исследования мы выяснили, что, на этапе доврачебной и первой врачебной помощи  у 57 из 70 пациентов (81,42%) в медицинской документации отсутствовали данные о проведении им инфузионной терапии. У оставшихся 13 из 70 пациентов (18.58%) присутствует информация о проведении инфузионной терапии, но не указаны объемы и качество проведенной целенаправленной терапии.

На этапе оказания квалифицированной помощи у 70 из 70 пациентов (100%) в медицинской документации присутствуют данные о проведении им инфузионной терапии, но лишь у 6 из 70 (8.5%) пациентов определены количество и качество оказанной целенаправленной  инфузионной терапии, что не позволяет нам в полной мере определить соответствие концепции ROSE.

Вывод: преемственность в проведении инфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой при транспортировке пациента на следующий этап оказания медицинской помощи отсутствует. В 100% случаев оценить проведение целенаправленной инфузионной терапии при этапном лечении раненых и пострадавших согласно концепции ROSE не представляется возможным в связи с отсутствием данных в медицинской документации.

Список литературы:

1. Ильина Я.Ю., Кузьков В. В., Фот Е. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю. Прогнозирование ответа на инфузионную нагрузку: Современные подходы и перспективы. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14 (3): 25–34.
2. Киров М . Ю., Кузьков В . В., Комаров С. A. Внесосудистая вода легких как ориентир при проведении целенаправленной волемической терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014; 11 (1): 33–42.
3. Haren F. Personalised fluid resuscitation in the ICU: still a fluid concept? Critical Care 2017, 21 (3): 313.
4. Hoste E. A., Maitland K., Brudney C. S., Mehta R., Vincent J.-L., Yates D., Kellum J. A., Mythen M.G., Shaw A.D. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br J Anesth. 2014; 113 (5): 740–747
5. Nguyen H.B., Jaehne A.K., Jayaprakash N., Semler M. W., Hegab S., Yataco A. C. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: Insights and comparisons to ProCESS, and ARISE. Critical Care Medicine 2016; 20 (1): 160.
6. Saugel, B., Joosten, A., & Scheeren, T. W. L. (2019). Perioperative goal-directed therapy: what's the best study design to investigate its impact on patient outcome? Journal of clinical monitoring and computing, 33(3), 361-363.
7. Vincent J. L. How I treat septic shock. Intensive Care Med. 2018 Oct 12.