СОСТОЯНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ COVID-19, ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОРИТ

АННОТАЦИЯ

Новая коронавирусная инфекция (НКИ) в ряде тяжелых случаев приводит к цитокиновому шторму, системному воспалительному ответу и коагулопатии.

Материал и методы. Ретроспективное когортное исследование 39 пациентов, сформированы 2 группы согласно исходу: 1 группа – выжившие, 2 - умершие. Исследовали количество тромбоцитов, уровень МНО, АЧТВ, фибриногена и  D-димеров  при поступлении .

Результаты. Количество тромбоцитов, уровень МНО, АЧТВ, фибриногена не показали различий между группами. В 1 группе уровень Д-димеров составил 1475 (676; 3533), во 2-ой группы - 2321 (1033,5; 3992) (р=0,0027).

Заключение. Повышение концентрации Д-димера, как показало исследование, может быть прогностическим фактором и предиктором неблагоприятного исхода.

ABSTRACT

New coronavirus infection (NCI) in some severe cases leads to a cytokine storm, systemic inflammatory response and coagulopathy.

Material and methods. Retrospective cohort study of 39 patients, 2 groups were formed according to the outcome: group 1 – survivors, 2 – deaths. The platelet count, INR level, aPTT, fibrinogen and D-dimers upon admission were examined.

Results. The platelet count, INR, APTT, and fibrinogen levels showed no differences between the groups. In group 1, the level of D-dimers was 1475 (676; 3533), in group 2 - 2321 (1033.5; 3992) (p = 0.0027).

Conclusion. An increase in D-dimer concentration, as the study showed, may be a prognostic factor and a predictor of unfavorable outcome.

Ключевые слова. COVID-19,нарушения гемостаза, гиперкоагуляция, гипокоагуляция, коагулограмма, D-димер.

Keywords. COVID-19, new coronavirus infection, NCI, hemostasis disorders, hypercoagulation, hypocoagulation, coagulogram, D-dimer.

Введение.  SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus [3, с. 6]. Наиболее важную роль в патогенезе COVID-19 играют поражение микроциркуляторного русла и нарушение свертывания крови, что оказывает доминирующее влияние на развитие тяжелых  тромбоэмболических осложнений [5, с.144; 4 с.646]. В начальных стадиях заболевания коагулопатия при новой коронавирусной инфекции характеризуется синдромом гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС‐синдрома [7, с.7]. Отмечается значительное повышение концентрации D‐димера в крови [2, 86c.]. Количество тромбоцитов (PLT) в начале заболевания умеренно снижено , незначительно удлинено протромбиновое время (ПВ), повышен фибриноген (ФГН) как «белок острой фазы воспаления» [7, с.7] Мониторинг перечисленных показателей может помочь в определении прогноза выживаемости госпитализированных пациентов с COVID-19.

Цель исследования. Оценить систему коагуляции у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и определить влияние показателей на прогноз выживаемости.

Материалы и методы.  Ретроспективно проведен анализ историй болезни 39 пациентов, поступивших в отделение реанимации с декабря 2020г по март 2021г. Критериями включения стали: подтвержденный случай COVID-19, сопровождающийся тяжелым или крайне тяжелым течением. Пациенты были поделены на две группы согласно исходу: переведенные в профильное отделение и умершие. В группах оценивались такие показатели, как: возраст, пол,  наличие коморбидной патологии, вид респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ. А также лабораторные данные - количество тромбоцитов, коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген), D-димер, взятые при поступлении.
В 1 группу (переведенные в отделение) вошли 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин). Средний возраст составил 63,7 лет. Во 2 группу (умершие) вошли 28 пациентов (20 - мужчин, 8 - женщин), средний возраст- 69,5 лет.

Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics 23.0. Анализ данных для двух несвязанных выборок проводился с помощью U-теста Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде Me (Q1;Q3).  Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты.  Согласно данным, при поступлении в ОРИТ, пациентам 2-ой группы требовалась более интенсивная респираторная поддержка: 10 пациентов находились на высокопоточной оксигенации или потребовали немедленное ее подключение, 2 пациента- на неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), 5 пациентов - на инвазивной вентиляции легких (ИВЛ). Тогда как пациентам из 1-ой группы либо не требовалось проведение респираторной поддержки, либо проводилась инсуффляция увлажненного кислорода через носовые канюли/лицевую маску. Только 4 из 11 пациентов 1-ой группы имели тяжелую коморбидную патологию, в то время как во 2-ой группе все 28 пациентов.

Переходя к результатам лабораторных исследований, при оценке количества тромбоцитов значимых различий в исследуемых группах выявлено не было: их уровень в 1 группе составил 260 х 10⁹/л (223;289), во 2 группе - 252 х 10⁹/л (168,5; 346,75). Статистических различий выявлено не было. При анализе результатов коагулограммы отмечается незначительное увеличение АЧТВ и МНО во 2-ой группе, что указывало на гипокоагуляцию: уровень АЧТВ составил 38,6 сек (35;46), МНО - 1,29 (1,12; 1,45). Данный факт, вероятнее всего, связан с тем, что пациенты из этой группы до поступления в ОРИТ получали антикоагулянтную терапию в отделениях. Отмечается увеличение концентрации фибриногена в обеих группах выше нормы. Его повышение у всех пациентов обусловлено тем, что он является “белком острой фазы” и повышается при воспалении. По показателям АЧТВ, МНО, фибриногена статистических различий в группах между выжившими и умершими пациентами выявлено не было. Единственный показатель коагулограммы, который показал различия при поступлении в отделение реанимации стал уровень Д-димеров. В 1 группе он составил 1475 нг/мл (676; 3533), во 2 группе - 2321 нг/мл (1033,5; 3992) (р=0,0027).

Выводы.

Таким образом можно сделать заключение, что у пациентов на этапе поступления в ОРИТ отмечаются нарушения в системе гемостаза.

Повышение концентрации Д-димера, как показало исследование, может быть прогностическим фактором и предиктором неблагоприятного исхода.

Значения тромбоцитов, АЧТВ, МНО при поступлении пациентов с COVID-19 не выявили статистических различий между группами. Повышение фибриногена указывало на прокоагуляционную активность и наличие воспаления в общем.

Список литературы:

1. Андреенко А.А., Андрейчук Ю.В., Арсентьев В.Г. Инфекция, вызванная SARS-CoV-2. – Санкт-Петербург : Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, 2023. – 260 с.
2. Буланов А.Ю., Буланова Е.Л., Симарова И.Б., Бовт Е.А., Елисеева О.О., Пантелеев М.А., Румянцев А.Г., Атауллаханов Ф.И., Карамзин С.С. Система гемостаза у пациентов с COVID-19 при терапии гепарином. – Профилактическая медицина. – 2020. – Т. 23 (6). – Вып. 1 – С. 185–193 с.
3. Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”. – М.: Минздрав России  (версия 18 от 26.10.2023). – 266 c.
4. Галстян Г.М. Коагулопатия при COVID-19. Пульмонология. – 2020. – Вып. 30 (5). – С. 645–657.
5. Гомелля М.В., Татаринова А.В., Крупская Т.С., Рычкова Л.В. Особенности нарушений системы гемостаза при COVID-19 у детей (обзор литературы)  // Acta biomedicascientifica. – 2021. – № 6 (3). – С. 142–153.
6. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М.  Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 : метод. рекомендации Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2022. – № 1. – С. 5–140.
7. Шатохин Ю.В., Снежко И.В., Рябикина Е.В. Нарушение гемостаза при коронавирусной инфекции // Южно-Российский журнал терапевтической практики. – 2021. – № 2(2). – С. 6–15.