РАБДОМИОЛИЗ И ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

АННОТАЦИЯ

Актуальность. Увеличение частоты развития рабдомиолиза с переходом его в ОПП во время чрезвычайных ситуаций, в том числе ведения военных действий, напрямую связано с ростом случаев тяжёлой сочетанной травмы и синдрома длительного сдавления [4, с. 1056], [5, с. 373] Как изолированно, так и в совокупности с другими факторами, рабдомиолиз может приводить к синдрому полиорганной недостаточности и утяжелять многие критические состояния [2, с.22].

Цель данного исследования — определить частоту встречаемости рабдомиолиза. Изучить особенности лабораторных показателей.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезни всего входящего потока пациентов с тяжёлой сочетанной травмой с исходом в ОПП. Тяжесть по шкале ISS. Данные лабораторных показателей миолиза и повреждения почек: КФК, миоглобин, АЛТ, креатинин. Оценка острого повреждения почек согласно практическим клиническим рекомендациям KDIGO.

Результаты. Общее количество поступивших составило 62 пациента. Из них у 13 (20,97%) были диагностированы критерии рабдомиолиза. Прогностически значимыми лабораторными показателями являлись: повышение уровня КФК, аминотрансфераз, наличие миоглобина в плазме крови.

Выводы. Значение рабдомиолиза в структуре развития ОПП увеличивается в условиях роста встречаемости тяжёлой сочетанной травмы. Основными лабораторными критериями являются появление миоглобина в плазме крови, повышение уровня КФК, высокий уровень трансаминаз.

ABSTRACT

Relevance. The increase in the incidence of rhabdomyolysis with its transition to AKI during emergency situations, including military operations, is directly related to the increase in cases of severe combined trauma and prolonged compartment syndrome [4, с. 1056], [5, с. 373]. Both in isolation and in combination with other factors, rhabdomyolysis can lead to multiple organ failure syndrome and aggravate many critical conditions [2, с.22].

The purpose of this study is to determine the incidence of rhabdomyolysis. Study the features of laboratory indicators.

Materials and methods. Retrospective analysis of medical records of the entire incoming flow of patients with severe combined trauma with an outcome in AKI. Severity on the ISS scale. Laboratory data on myolysis and kidney damage: CPK, myoglobin, ALT, creatinine. Assessment of acute kidney injury according to KDIGO clinical practice guidelines. 

Results. The total number of admissions was 62 patients. Of these, 13 (20.97%) were diagnosed with rhabdomyolysis criteria. Prognostically significant laboratory parameters were: increased levels of CPK, aminotransferases, and the presence of myoglobin in the blood plasma.

Conclusions. The importance of rhabdomyolysis in the development of AKI increases with the increasing incidence of severe concomitant trauma. The main laboratory criteria are the appearance of myoglobin in the blood plasma, increased levels of CPK, and high levels of transaminases.

Ключевые слова: рабдомиолиз, острое повреждение почек, лабораторные показатели миолиза, тяжелая сочетанная травма.

Keywords: rhabdomyolysis, acute kidney injury, laboratory indicators of myolysis, severe combined injury.

Одним из серьезных осложнений, возникающих при тяжёлой травме, является рабдомиолиз — состояние, при котором разрушение скелетных мышц приводит к высвобождению и поступлению большого количества продуктов миолиза в системный кровоток и формированием токсемии различной степени выраженности [1, с 144]. В связи с тем, что общая скорость метаболизма и удаления из кровотока КФК низкая, её высокое содержание в плазме сохраняется достаточно долго и более постоянно, чем концентрация миоглобина. На основании этого более достоверным и надежным критерием диагностики считается определение уровня активности креатинкиназы, чем концентрации миоглобина [6, с84]. Главными патофизиологическими механизмами развития ОПП при рабдомиолизе являются: гиповолемия, ренальная вазоконстрикция. Миоглобин легко фильтруется через базальную мембрану клубочков, аккумулируясь в почечных канальцах. Реабсорбция воды приводит к еще большему повышению концентрации миоглобина в просвете канальцев, в результате чего он начинает осаждаться с образованием цилиндров, обтурирующих канальцы. Возникает внутриканальцевый ацидоз с последующим токсическим действием гема [3, с. 40]. Это неблагоприятное событие чаще всего сопровождается острым почечным повреждением, а также дегидратацией вследствие секвестрации внеклеточной жидкости в области повреждённых мышц [7, с. 48].

Целью исследования являлось определение частоты встречаемости рабдомиолиза от общего количества пациентов во входящем потоке с острым повреждением почек при тяжёлой сочетанной травме.

Материалы и методы. В ретроспективное когортное исследование было включено 62 пациента. Критериями включения стали: объем повреждений с тяжесть по шкале ISS >15), повышенный уровень креатинина сыворотки крови, наличие олигу/анурии.

У всех пациентов при поступлении производили забор уровня КФК, миоглобина плазмы, АЛТ, креатинина.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-26 for Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc., Chicago,IL,USA). Полученные данные выражали в виде среднего значения и стандартного отклонения M (±SD). Приведено описание частот в исследуемой выборке с обязательным указанием характеристик выборки (n(%)).

Основные результаты. Общее количество поступивших с тяжёлой сочетанной травмой и острым повреждением почек составило 62 пациента. Тяжесть травмы по шкале ISS составила 20 баллов. Из них у 13 человек (20,97%) было диагностировано развитие рабдомиолиза. Диагностическими критериями являлись наличие характерного фактора, связанного с повреждением целостности мышц, повышение креатинфосфокиназы более 1000 Ед/л, наличие миоглобина в крови, повышение уровня АЛТ.

В биохимическом анализе крови в группе пациентов с рабдомиолизом среднее значение КФК при поступлении составило 19919,67 + 7075,07 Ед/л. Средний уровень миоглобинемии был 13500,00 + 6416,42 мкг/л. Высокий уровень миоглобина был обусловлен массивным разрушением мышц, повреждением костей, компартментом больших мышечных групп, как правило нижних конечностей.

Как следствие, с первых суток отмечалось нарастание азотемии. Уровень креатинина при поступлении составил 467,40 + 49,24 мкмоль/л, который в ходе интенсивной терапии даже на фоне экстракорпоральной гемокоррекции у 3% пациентов превышал 700 мкмоль/л. Нарастание уровня АЛТ было связано с объемом разрушенных мышц и при поступлении во всех группах составило 412,07 + 110,95 ЕД/л.

Заключение

1. Значение в структуре развития острого повреждения почек увеличивается в условиях роста встречаемости тяжёлой сочетанной травмы. В рамках данного исследования встречаемость рабдомиолиза у пациентов с острым почечным повреждением составило 13 человек (20,97%) от общего количества поступивших пациентов.
2. Основными лабораторными критериями наличия рабдомиолиза были определены уровень миоглобина в плазме крови, повышение уровня КФК и АЛТ при поступлении пациента.

Список литературы:

1. Брянцев В. В. Рабдомиолиз. Междисциплинарный подход / В. В. Бояринцев, Д. Е. Кутепов, И. Н. Пасечник, А. А. Федорова. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2023. – 144 с.
2. Кутепов, Д. Е. Рабдомиолиз, ассоциированный с сепсисом: этиопатогенез, диагностика, лечение / Д. Е. Кутепов, А. А. Федорова, И. Н. Пасечник // Медицинский вестник МВД. – 2023. – Т. 125, № 4(125). – С. 21-26.
3. Теплова, Н. Н. Рабдомиолиз в клинической практике / Н. Н. Теплова // Вятский медицинский вестник. – 2016. – № 4(52). – С. 37-45.
4. Тришкин Д. В. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, Д. Е. Алексеев [и др.]. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2024. – 1056 с.
5. Тришкин Д. В. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы / Д. В. Тришкин, Е. В. Крюков, А. П. Чуприна [и др.]. – Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. – 373 с.
6. Усов Р.С. Рабдомиолиз в неотложной токсикологии /Р.С. Усов // Вестник Клинической больницы №51. — 2012. — № 4. — С. 84.
7. Цыганков А. Е. Предикторы летального исхода у тяжелораненых / А. Е. Цыганков, Д. О. Старостин, П. А. Поляков [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2023. – Т. 24, № 4. – С. 47-54.