ГИСТЕРЭКТОМИЯ: С ДРЕВНИХ ВРЕМЕН И ДО НАШИХ ДНЕЙ

АННОТАЦИЯ

Гистерэктомия – одна из наиболее часто выполняемых хирургических процедур у женщин, преимущественно для лечения доброкачественных и злокачественных опухолевых состояний. Начиная с древних времен и до наших дней, можно проследить как менялась и совершенствовалась техника проведения данного оперативного вмешательства. На смену вагинальной гистерэктомии, зародившейся ещё в древние века, пришёл абдоминальный вид операции, а с появлением в XX веке эндоскопической техники широкий лапаротомический доступ сменился небольшими разрезами, что позволило снизить риск осложнений. На сегодняшний с внедрением роботизированной техники, гистерэктомия может выполняться с минимальным участием человека. В древние века операции проводили с помощью опасного абдоминального доступа, а также различных древних инструментов, которые использовались в процессе хирургического вмешательства. Углубляясь в историю этой процедуры, можно заметить явный прогресс и улучшения в технике гистерэктомии, включая появление лапароскопической и вагинальной гистерэктомии. Эти модификации имеют несомненное преимущество, по сравнению с методиками прошлого и значительно снижают риск развития ранних и поздних осложнений, связанных с удалением матки. В данный момент ученые пытаются ввести в рутинную практику использование хирургических роботов, для проведения гистерэктомии, применение которых значительно улучшает результаты.

ABSTRACT

Hysterectomy is one of the most common surgical operations performed on women, mostly for the treatment of benign and malignant tumor problems. It is feasible to track how the technology of this surgical operation has changed and improved from ancient times to the present day. The old practice of vaginal hysterectomy was replaced by an abdominal kind of operation, and with the advent of endoscopic technology in the twentieth century, large laparotomy access was replaced by small incisions, reducing the risk of problems. With the advent of robotic technology, hysterectomy can now be performed with minimum human intervention. Historically, procedures were carried out employing risky abdominal access, as well as different old devices employed in the surgical intervention process. When one looks back at the history of this treatment, one can see definite advancements and improvements in hysterectomy method, including the introduction of laparoscopic and vaginal hysterectomy. These changes have an undeniable advantage over previous procedures and considerably minimize the likelihood of early and late problems related with uterus excision. At the moment, experts are attempting to mainstream the use of surgical robots for hysterectomy, which considerably improves results.

Ключевые слова: гистерэктомия, оперативный доступ, лапароскопия, роботизация.

Keywords: hysterectomy, operative access, laparoscopy, robotization.

Операции по поводу удаления матки берут своё начало с древних времён [5]. Первое упоминание в истории о гистерэктомии датируется 120 годом до нашей эры. Соранус в Греции путем удаления перевёрнутой матки, ставшей гангренозной, предпринял первую в мире попытку данного вида оперативного вмешательства.  Спустя 70 лет опыт греческого хирурга пытался повторить в Афинах Феминис.

В истории нашей эры первые труды посвященные экстирпации матки зафиксированы в 11 веке. Арабский врач Альсахаравиус утверждал, что, если матка выпала наружу и не может быть вставлена повторно, её следует удалить хирургическим вмешательством [20]. Такие операции проводились эпизодически и только по причине опущения или выворота матки и очень часто сопровождались повреждением мочевого пузыря, что приводило к высокой летальности. Из-за большой смертности, связанной с проведением операции, недостатка знаний в области анатомии женской половой системы от проведения процедуры отказывались.

Лишь спустя 4 века стали появляться задокументированные проведения вагинальной гистерэктомии. Выполнили данное оперативное вмешательство в экстренном порядке итальянские анатомы: Беренгарио да Карпи из Болоньи в 1507, году Андереас да Крузе, в 1560 году и немецкий хирург Валканер из Нурембурга в 1675 году [21]. Однако ни одно из них не увенчалась успехом, все пациентки умерли в течение нескольких дней после операций от осложнений в виде разлитого перитонита и сепсиса.

Из-за высокой смертности во время проведения вагинальной гистерэктомии и в послеоперационном периоде от выполнения операции в 17 веке полностью отказались. Лишь опытнейшие хирурги начала 19 стали брать на себя большую ответственность и проводить удаление всей матки. До 1813 года гистерэктомия существовала как экстренная операция и проводилась только по поводу выпадения матки. Ситуацию изменил Конрад Лагенбег, проведя первую в мире плановую вагинальную гистерэктомию. Это событие вызвало общественный резонанс. Несмотря на успешное выздоровление женщины без признаков каких-либо осложнений, успех Легенбега признали только спустя 30 лет, после вскрытия его пациентки, умершей от старости [8].

Несмотря на начальные достижения, уровень смертности при проведении гистерэктомий оставался предельно высок. Даже к концу 18 века он составлял 90% [17]. Большинство врачей того времени придерживались мнения, что после гистерэктомии женщина вряд ли выживет, и отказывались от проведения сложнейшей вагинальной гистерэктомии. Именно поэтому большинство ранних хирургических попыток лечения выпадения матки и рака шейки матки в 19 веке, ограничивались удалением шейки матки и нижней части тела матки.

Пока в Европе происходило становление вагинальной гистерэктомии, в США в 1809 году Эфраимом Макдауэллом было проведено первое намеренное вскрытие брюшной полости с целью удаления опухоли яичника весом 10 кг. Эта операция проложила путь к абдоминальной гистерэктомии.  Так в 1843 году Чарльз Клей выполнил первую абдоминальную гистерэктомию в Манчестере, Англия. Однако пациентка умерла от массивного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде [10]. Успех случился в 1853 году в Лоуэлле, штат Массачусетс. При вскрытии от грудины до лобка пациентки с миомой матки Уолтер Бернхэм удалил матку, перевязав обе маточные артерии.

В прошлом, все операции по удалению матки проводились методом субтотальной гистерэктомии, без применения анестезии и с чрезвычайно высоким риском смерти, даже в 1880 году [21]. Это привело к официальному осуждению абдоминальной гистерэктомии Медицинской академией в Париже в 1872 году из-за своей крайне неблагоприятной летальности.

Двадцатый век - период новых открытий в медицине. С момента открытия Ландштайнером групп крови в 1900 году и выделением первого антибиотика Александром Флемингом в 1928 году, значительно снизились операционная смертность и постоперационная летальность от инфекционных осложнений. В 1920 году показатели операционной смертности как при вагинальной, так и при абдоминальной гистерэктомии были сопоставимы и составляли 2-3% [20]. В этот период гинекология как самостоятельная область медицины не была достаточна развита, поэтому многие гистерэктомии выполнялись хирургами общей практики, которые будучи не знакомы с вагинальной хирургией предпочитали абдоминальный метод. Это послужило поводом для внедрения техники тотальной гистерэктомии взамен господствовавшей субтотальной.  Помимо этого, было внесено еще одно кардинальное изменение в методике абдоминальной гистерэктомии - поперечный разрез, который впервые ввёл Йоханнесом Пфанненштилем в 1900 году. Данный операционный доступ дал лучший косметический результат при меньшем количестве хирургических осложнений [4].

Появление эндоскопической хирургии и выполненная Гарри Райхом первая лапароскопическая гистерэктомия в Кингстоне, штат Пенсильвания, в 1988 году открыли путь к малоинвазивным операциям в гинекологии [2].

С внедрением эндоскопических инструментов в технику проведения гистерэктомии многие хирурги, желая более простого подхода, вернулись к выполнению субтотальной гистерэктомии. В 1993 году Semm разработала интрафасциальную лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию с методом удаления сердцевины из зоны трансформации и центрального ядра матки [16]. Эта процедура помогает избежать повреждения мочеточника и снижает риск восходящей инфекции. Ей же в 1994 году был предложен метод удаления зоны трансформации с помощью электрохирургической петли или коагуляции с помощью Nd:YAG лазера. Таким образом снижается вероятность развития карциномы шейки матки.

В конце XX, начале XXI века эндоскопическая гистерэктомия постепенно становится все более популярной альтернативой традиционным методам вмешательства. Переход от обширной лапаротомии в настоящее время является общепризнанным и имеет множество преимуществ, связанных с уменьшением рисков для пациентки [1, 7]. Лапароскопическая процедура менее травматична для больной, что позволяет ей быстрее восстановиться и вернуться к нормальной жизнедеятельности [11]. Но не только пациенткам доставляется польза от этого подхода. Современные лапароскопы обеспечивают хирургам уникальную возможность получить четкое представление об анатомии и патологии малого таза, особенно в труднодоступных областях глубокого таза, передней пещере Ретциуса и боковых стенках таза [12]. Улучшенная визуализация позволяет хирургу проводить более точные операции.

На сегодняшний день техника гистерэктомии продолжается совершенствоваться. Хирургическое сообщество к традиционным хирургическим методам стало рассматривать возможность использования технологических инноваций.

Так одним из самых привлекательных направлений гинекологической хирургии является возможность проведения транслюминальных эндоскопических операций через естественные отверстия, включая влагалище, вместо традиционного доступа через брюшную полость. Этот инновационный подход позволяет избежать более инвазивных методов и уменьшить затраты на пациента.

Введение эндоскопических операций через влагалище в гинекологическую хирургию с целью проведения гистерэктомии открыло большие перспективы для улучшения здоровья и общего самочувствия пациенток. Так, в 2023 году был опубликованы работы группы российских гинекологов по применению трансвагинальной транслюминальной эндоскопической хирургии (v-NOTES) в гинекологии. Операция с использованием данной технологии была проведена у 14 пациенток: у трёх пациенток по поводу злокачественных образований матки и одиннадцати пациенток с апикальным пролапсом органов малого таза. Полученные данные говорят о том, что v-NOTES снижает риск возникновения постгистерэктомического пролапса. [6]

Еще одной инновацией в хирургической гинекологии является минимально инвазивная операция в гинекологии - Laparoendoscopic single site (LESS), или лапароэндоскопическая однопортовая операция. Ее суть заключается в том, что делается один небольшой разрез, связанный с использованием специального устройства (single-port), или делается несколько небольших разрезов, сгруппированных в одном месте (single-incision), через которые вводятся лапароскопические троакары. Следовательно, термин «однопортовая лапароскопия» может быть неправильным и не точно отражать используемую технику. Однако неизменным фактом при проведении этой процедуры является то, что у пациентки остается один единственный шрам в области пупка, размер которого обычно не превышает 2 см [12].

Самым последним достижением в области гистерэктомии является внедрение методов проведения операций, в которых используются хирургические роботы [9].  Их использование открывает совершенно новые возможности в мире хирургии. Разработчики и ученые прошлого века, понимая ограничения существующих лапароскопических технологий, стремились преодолеть эти преграды с помощью уникальных и передовых решений [18].

История робототехники начинается с Puma 560, робота, использовавшегося в 1985 году для проведения стереотаксической биопсии головного мозга [15], а затем для резекции астроцитомы таламуса с большей точностью.  В гинекологии автоматизированные машины появились относительно недавно, в   1994 году Юлун Ван создал роботизированную руку с эндоскопом, которой хирург управлял с помощью голосовых команд во время проведения гистерэктомии. Свою разработку он назвал автоматическая эндоскопическая система для оптимального позиционирования под названием AESOP.

Одними из перспективных проектов гинекологической хирургии можно по праву считать системы da Vinci S и da Vinci SI [19]. Операционные системы этого типа обладают особым преимуществом - они оснащены уникальной двойной оптикой, которая позволяет оператору полностью погрузиться в трехмерное операционное поле. Кроме того, настройка увеличения этой системы дает возможность значительно расширить обзор тазовой области. Первый прототип данной системы был разработан в 1995 году, когда Ф. Молл и Р. Янг основали Intuitive Surgical и переработали хирургическую систему телеприсутствия, разработанную Филом Грином из SRI, в инновационную роботизированную систему.

В 1997 году Бельгия совершила прорыв, проведя первую удачную операцию с помощью хирургической системы da Vinci [13]. А уже через 5 лет, в 2002 году, Диас-Аррастия внесла дополнительный вклад, объявив о ряде успешных роботизированных лапароскопических гистерэктомий [22]. Эти инновации открыли новую эру в медицине, позволяя более точно и эффективно выполнять сложные операции.

Робот-ассистированная гистерэктомия была оценена в ретроспективном сравнении с тотальной лапароскопической гистерэктомией. Уже самые первые результаты после использования роботов в проведении гистерэктомий показали снижение частоты возникновения как ранних, так и поздних осложнений после процедуры, что выгодно смотрится на фоне обычных лапароскопических операций.

Анализ робот-ассистированных гистерэктомий в 2022 году показал обнадёживающие результаты.  За 2022 год в Новосибирском центре новых медицинских технологий была осуществлена роботическая гистерэктомия у 24 пациенток с возрастом от 41 до 80 лет. Для проведения роботической операции были установлены определенные критерии: размер опухоли должен был быть не менее 3 см, а также должны были преобладать наиболее распространенные гистологические типы опухоли, при отсутствии медицинских состояний, которые могли бы стать противопоказанием. Все процедуры были выполнены при помощи системы DaVinchi. Кроме того, ранее выполненные операции на органах брюшной полости не оказывали негативного влияния на возможность проведения данной операции и перед проведением операции во всех случаях был проведен гистологический анализ для подтверждения диагноза. Средняя продолжительность операции составила около 90 минут. Объем потери крови во время операции составил от 50 до 100 мл. Интраоперационных осложнений и послеоперационные осложнения не наблюдались, и больные выписывались из стационара на 3-4-й день [3].

Не осталась без внимания роботов-ассистентов и область онкогинекологии. Использование роботизированной гистерэктомии для лечения доброкачественных заболеваний стало широко распространено после публикации первых отчетов от Рейнольдса и Адвинкулы в 2006 году [19]. В их исследованиях было рассмотрено 16 последовательных случаев, где удалось обойтись без проведения лапаротомии, и при этом они достигли такой же частоты осложнений, как и при обычной лапароскопической хирургии.

В последние годы актуальным стал опыт хирургического лечения рака эндометрия и шейки матки с использованием роботизированных технологий. В 2008 году Эмили М Ко и Майкл Дж. Муто провели исследование с целью сравнения частоты осложнений после проведения роботизированных и открытых радикальных гистерэктомий по поводу рака шейки матки в  Brigham and Women's Hospital в период с 1 августа 2004 по 1 августа 2007 года. По результатам полученных данных, частота интраоперационных и послеоперационных осложнений сопоставима, но при этом роботизированная радикальная гистерэктомия приводит к меньшей кровопотере и более короткой продолжительности пребывания в стационаре [14].

Роботизированная хирургия — это новое направление, которое быстро набирает популярность. Она предлагает множество преимуществ, однако существуют и ряд проблем, которые нужно учитывать. Одним из недостатков роботизированной хирургии является высокая стоимость. Это связано с тем, что такие системы требуют специализированного оборудования и обучения персонала. Кроме того, роботизированная хирургия не обеспечивает тактильную обратную связь, что может быть проблемой при выполнении некоторых сложных процедур. Еще одним ограничением является отсутствие вагинального доступа. Роботизированный хирургический инструмент требует использования троакара, который имеет больший размер по сравнению с традиционными инструментами. Это может создавать дискомфорт и ограничивать возможности хирурга. Также стоит упомянуть о громоздкости оборудования. Роботизированная хирургия требует наличия специальных роботов и систем поддержки, которые занимают много места в операционной. Это может быть проблемой в небольших клиниках с ограниченным пространством. Дополнительное время, необходимое для сборки робота, также является фактором, который нужно учесть. Перед началом операции необходимо настроить и проверить работу робота, что может занимать дополнительное время.

Недостатки, роботизированная хирургии перекрывают ее возможность проводить более точные и малоинвазивные процедуры. Однако, для успешной реализации этой технологии, необходимо продолжать работать над устранением ее ограничений и снижением стоимости.

Вывод. Гистерэктомия, как одна из наиболее широко распространенных гинекологических операций, уходит своими корнями в глубокую древность. Ее история переплетается с биографиями выдающихся личностей, которым часто скептично относились другие медицинские деятели.

С момента появления гистерэктомии, ее техника постоянно совершенствуется. Высокая смертность, зафиксированная в прошлые века, связанная с этой операцией, значительно снизилась благодаря использованию антисептиков, анестезии, антибиотиков и методам переливания крови. Это значительно уменьшило риски возможных осложнений, сделав данную процедуру гораздо безопаснее.

В настоящее время существует три основных хирургических подхода к удалению матки: вагинальный, абдоминальный и лапароскопический. Широкий лапаротомический доступ сменяется эндоскопическим, а введение роботизированной хирургии позволило проводить операции с минимальным участием хирурга. За последнее десятилетие эта технология превратилась из простых механических устройств в сложные роботизированные системы, успешно применяемые в медицинской практике по всему миру.

Список литературы:

1. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Бочоришвили Р. Лапароскопическая гистерэктомия – семилетний опыт // Журнал акушерства и женских болезней. –  2011. – Т. 60, – №.4. – С. 12-20.
2. Ванин Е.Ю., Матвеева Е.С., Белова Ю.К., Шуляковская А.С., Пешиков О.В. Первая лапароскопическая гистерэктомия // Вестник СМУС74. – 2018. – Т. 23, – №4.- С. 1-4.
3. Красильников С.Э., Дробязгин Е.А., Погребницкий К.А., Таранов П.А., Крылышкин М.И. Робот-ассистированная гистерэктомия. Первый опыт// Эндоскопическая хирургия. – 2023. – Т. 29, – №1. – С:20 – 25.
4. Плеханов А. Н., Абашин В. Г. Использование различных доступов для выполнения гистерэктомии в современной гинекологической практике // Журнал. акушерства и женских болезней. – 2004. – T.53, – №.2. – С. 66– 71.
5. Шумкова П.В. 175 лет гистерэктомии в России // Вестник СМУС74. – 2018. – Т.22, – №.3. – С.16 –18
6. Ящук А.Г., Молоканова А.Р., Мусин И.И., Абсалямова Д.Ф., Нурмухаметова Р.И. Транслюминальная эндоскопия (v-NOTES): крестцово-маточная фиксация при апикальном пролапсе. (Клинический опыт)// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2023. – Т.23, – №1. – С. 76 – 80.
7. Abdollah F., Keeley J., Menon M. Minimally Invasive or Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer// N. Engl. J. Med. – 2019. – Vol. 380, – №8. – P. 793.
8. Chen I, Choudhry A.J, Tulandi T. Hysterectomy Trends: A Canadian Perspective on the Past, Present, and Future// J Obstet Gynaecol Can.-2019.- Vol.41, - № 2,- P.340-342.
9. Cho J.E., Nezhat F.R. Robotics and gynecologic oncology: review of the literature// J. Minim. Invasive Gynecol. – 2009. – Vol.16, – №6. – P. 669–81.
10. Ellis H. The first successful elective laparotomy// J. Perioper Pract. – 2015.- Vol.25, - №10.- P.207-208.
11. J. Himpens, G. Leman, G.B. Cadiere Telesurgical laparoscopic// Surg Endosc. –1998. – Vol.12, – №8. – P. 1091.
12. Jackson T, Einarsson J. Single-port gynecologic surgery// Rev. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 3, – №3. – P.133-9.
13. Kim Y.T., Kim S.W., Jung Y.W. Robotic surgery in gynecologic field// Yonsei Med J. – 2008. – Vol.49, №6. – P.886 – 890.
14. Ko E.M., Muto M.G., Berkowitz R.S., Feltmate C.M. Robotic versus open radical hysterectomy: a comparative study at a single institution// Gynecol. Oncol. – 2008. – Vol.111, – №3. – P.425 – 430.
15. Kwoh Y.S., Hou J., Jonckheere E.A., Hayati S. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery IEEE// Trans Biomed Eng. – 1988. – Vol. 35, – №2. – P. 153 – 160.
16. Lau W.Y., Leow C.K., Li A.K. History of endoscopic and laparoscopic surgery// World J. Surg. – 1997. – Vol.21, – №4. – P. 444 – 453
17. Marquini G.V., Oliveira L.M., Martins S.B., Takano C.C., Jarmy Di-Bella Z.I.K., Sartori M.G.F. Historical perspective of vaginal hysterectomy: the resilience of art and evidence-based medicine in the age of technology// Arch Gynecol Obstet.- 2023.- Vol.307, - № 5, - P-1377-1384.
18. Palep J.H. Robotic assisted minimally invasive surgery// J. Minim. Access Surg. – 2009. – Vol.5, – №1. – P.1 – 7.
19. Reynolds R.K., Advincula A.P. Robot-assisted laparoscopic hysterectomy: technique and initial experience// Am. J. Surg. – 2006. – Vol.191, – №4. – P. 555 – 560.
20. Sparić R, Hudelist G., Berisava M., Gudović A., Buzadzić S. Hysterectomy throughout history// Acta chirurgica Iugoslavica. – 2011. –. Vol.58, – №4. – P .9 – 14..
21. Sutton C. Past, present, and future of hysterectomy // J. Minim. Invasive Gynecol.- 2010.- Vol.17, - №4, - P:421-435.
22. Visco A.G., Advincula A.P. Robotic gynecologic surgery// Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 112, – №6. – P.1369 – 1384.