СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭТАПОВ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДА С ЭЗОФАГОПЛАСТИКОЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

АННОТАЦИЯ

В статье описаны особенности при выполнении экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Авторами описаны анатомические особенности, а также технические сложности связанные с ними. Проведен анализ интраоперационных осложнений и причины их возникновения. В статье описан собственный опыт и эволюция некоторых этапов операции. В результате внедрения новых технологий, чередования этапов операции, а также современного шовного материала, позволили сократить длительность операции, послеоперационные осложнения, а также длительность послеоперационного периода.

ABSTRACT

The article describes the features when performing extirpation of the esophagus with simultaneous esophagoplasty. The authors describe the anatomical features, as well as the technical difficulties associated with them. An analysis of intraoperative complications and the causes of their occurrence was carried out. The article describes our own experience and the evolution of some stages of the operation. As a result of the introduction of new technologies, alternating stages of the operation, as well as modern suture material, it was possible to reduce the duration of the operation, postoperative complications, and the duration of the postoperative period.

Ключевые слова: экстирпация пищевода, ахалазия кардии, интраоперационные осложнения.

Keywords: extirpation of the esophagus, achalasia cardia, intraoperative complications.

Экстирпация пищевода не смотря на свою многолетнюю историю, остается единственным радикальным хирургическим вмешательством не только при опухолях, но и при доброкачественных заболеваниях пищевода. Пищевод имеет сложное топографо-анатомическое расположение, что обуславливает сложность и травматичность этой операции. По мере накопления опыта, оттачивались и совершенствовались этапы операции на направленные на снижение интра- и послеоперационных осложнений, однако на протяжении всего периода становления до сегодняшних стандартов, суть операции оставалась неизменной-удаление пораженного органа. Сложность, еще на дооперационном периоде, добавляет наличие сопутствующих заболеваний, которое не позволяет выполнить операцию. В такой ситуации хирург оказывается в тупике, раз есть показания к экстирпации пищевода, значит миниинвазивные вмешательства не эффективны или невозможны, а наличие сопутствующей патологии не позволяет избавить больного от его недуга. На сегодняшний день не существует адекватной альтернативы экстирпации пищевода, решающей те же задачи.

Цель исследования: Усовершенствовать этапы операции при выполнении экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Материалы и методы: Отделение хирургии пищевода и желудка ГУ «РСНПМЦХ имени академика В.Вахидова» располагает опытом лечения 813 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода находившихся на лечение в период с 2010 по 2022гг. Стандартное распределение больных по полу и возрасту согласно классификации ВОЗ, представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Как следует из таблицы, женщин было 454, что составило 55,8%, а мужчин 359, что составило 44,1%. Как известно, нейромышечными заболеваниями пищевода (НМЗП), в большей степени, страдают люди молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения. Так, количество больных молодого и среднего возраста составило 717 больных и составило 88,2%, что говорит о большой социальной значимости изучаемой проблемы [1, с. 122].

Всем 813 больным были проведены миниинвазивные методы лечения, однако у части больных они оказались либо невозможными либо не эффективными. При этом у 32 больных, что составило 4%, выставлены показания к экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой [2, с. 40].  

Оперативному лечению подвергнуты пациенты с III, IVa и IVb стадиями заболевания. Из 32 оперированных больных, с III стадией было 3(9,4%) больных, с IVa стадией – 11(34,4%) больных и с IVb стадией – 18(56,2%) больных. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и произведенных операций представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение оперированных больных в зависимости от стадии

Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой выполнена у 28(87,5%) больных и в 4(12,5%) случаях в качестве трансплантата использована толстая кишка, так как в анамнезе имели место операции на желудке и использовать последний в качестве трансплантата не представлялось возможным [3, с. 48].

В отделении хирургии пищевода и желудка в 2001г., был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования гастротрансплантата (рис.1), на который получен патент на изобретение Агентства интелектуальной собственности Республики Узбекистан № IAP 03872 «Новый способ формирования гастротрансплантата при эзофагопластике».

Рисунок 1. Схема формирования гастртрансплантата

Результаты и обсуждение: Внедрение в практику новых сшивающе-режущих аппаратов, шовного материала с способа его наложения, а также пересмотренный подход к очередности этапов операции, позволили сократить общее время операции, число послеоперационных осложнений и соответственно длительность послеоперационного периода. В этой связи, нами проведен анализ длительности операции между 19(59,3%) вмешательствами, где этапы операции выполнялись традиционно, использовались сшивающие аппараты УКЛ и в качестве шовного материала использовался капрон, а также узловые швы и 13(41%) вмешательствами, где применялся новый подход к этапности операции, для формирования трансплантата использовались новые сшивающе-режущие аппараты, атравматичекий шовный материал и непрерывный способ его наложения. Традиционные этапы операции выполнялись в период с 2010 по 2016гг, а усовершенствованные этапы операции с 2017 по 2022гг и в настоящее время [4, с. 43].

Время операции более 420 минут наблюдалось у 7 больных, что составило 21,7%. Время операции от 360 до 420 минут отмечено у 19(59,37%) больных и самое минимальное время операции от 300 до 360 минут достигнуто у 6 больных, что составило 18,75%. Анализ длительности операции, представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Длительность операции

Наибольшее время операции «более 420 минут» наблюдалось в группе с «традиционными этапами операции» у 6 больных, что составило 31,6%, в то время как в группе с «усовершенстваванными этапами операции» этот показатель наблюдался у 1 больного и составило 7,7%. Длительность операции 360-420 минут, в группе с «традиционными этапами» отмечен у 12(63,2%) больных,  а в группе с «усовершенствованными этапами» сократился до 7(53,8%) больных. Самое минимальное время операции «300-360минут» в группе с «традиционными этапами операции» отмечено только у 1(5,3%) больного, в группе же с «усовершенствованными этапами» этот показатель увеличился до 5 больных, что составило 38,5% [5, с. 22].

При анализе послеоперационных осложнений, нами установлено, что из 32 больных, перенесших экстирпацию пищевода, у 22 больных послеоперационный период протекал без осложнений, что составило 68,75%. У 10 больных, что составило 32,25%, имели место различные осложнения, структурный анализ которых представлен в таблице 4. Среди послеоперационных осложнений были диагностированы следующие: специфические осложнения наблюдались у 4(12,5%) больных, бронхо-легочные осложнения у 5(15,62%) больных, гнойно-воспалительные у 1(3,1%) больного и кровотечение, также у 1(3,1%) больного [6, с. 26].

Таблица 4.

Характер послеоперационных осложнений при экстирпации пищевода.

В группе больных с «традиционными этапами» послеоперационный период протекал без каких либо осложнений у 11(57,9%) больных, в группе больных с «усовершенствованными этапами», послеоперационный период протекал без осложнений также у 11 больных, но составил 84,6%.

Осложнения в послеоперационном периоде в группе с «традиционными этапами операции» отмечены у 8(42,1%) больных, в то время как в группе с «усовершенствованными этапами» этот показатель сократился до 2 больных и составил 15,4%.

Специфические осложнения в группе с «традиционными этапами» наблюдались у 3(15,8%) больных, а в группе с «усовершенствованными этапами» это показатель наблюдался у 1(7,7%) больного [7, с. 27].

Бронхо-легочные осложнения в группе с «традиционными этапами операции» отмечены у 4(21,1%) больных, а в группе с «усовершенствованными этапами» у 1(7,7%) больного.

Гнойно-воспаслительные осложнения, а также кровотечение наблюдались только в группе с «традиционными этапами операции» и составили по 1(5,3%) больному[8, с. 28].

Благодаря внедрению усовершенствованных этапов операции удалось сократить длительность операции, число послеоперационных осложнений и как следствие сокращение послеоперационного периода. При анализе длительности послеоперационного периода, установлено, что послеоперационный период более 14 дней наблюдался у 9(28,12%) больных, 10-14 дней у 16(50%) больных и менее 10 дней у 7 больных, что составило 21,87%. Анализ длительности послеоперационного периода представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Длительность послеоперационного периода

Как следует из таблицы 4.7, максимальный по длительности послеоперационный период «>14 дней» отмечен в группе с «традиционными этапами операции» и наблюдался у 8 больных, что составило 42,1%. В группе с «усовершенстованными этапами» самый длительный послеоперационный период отмечался только у 1 больного и составил 7,7% [9, с. 49].

Длительность послеоперационного периода «10-14 дней», в группе с «традиционными этапами» отмечен у 10(52,6%) больных, а в группе с «усовершенствованными этапами»  у 6(46,15%) больных [10, с.756].

Самый минимальный по длительности послеоперационный период «<10 дней» в группе с «традиционными этапами» отмечен у 1(5,3%) больного, в то время как в группе с «усовершенствоваными этапами операции» это показатель увеличился и отмечен у 6 больных, что составил 46,15%.

Выводы. Таким образом, экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой остается одной из самых сложных операций в торако-абдоминальной хирургии. Внедрение высоких технологий, шовного материала, новые хирургические приемы позволяют сократить время выполнения вмешательства и улучшить результаты операции, но не делают ее простой для широкого использования. Также необходимо отметить, что для выполнения экстирпации пищевода с эзофагопластикой недостаточно знаний хирурга и его практического опыта, выполнение этой операции требует командной работы как хирурга, так и анестезиолога, реаниматолога, а также среднего медицинского персонала.

Список литературы:

1. Верещако Р.И. Поздние осложнения субтотальной и тотальной эзофагопластики и методы их устранения // Украшсышй медичний часопис. - 2008. - № 4 (66). - С.121-125.
2. Годжелло ЭА. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2002. - 41 с.
3. Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч., Керимов М. М. и др. Эзофагопластика желудочной трубкой // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. - № 5. -С. 47-51.
4. Макаров A.B., Гетьман В.Г., Кеенофонтов С.С. Шейный анастомоз при колоэзофагопластики: оптимизация формирования, профилактика осложнений // Госпитальна хирургия.-2005. № 2. - С. 42-46.
5. Мирзалиев И.А. Непосредственные результаты экстирпации пищевода с пластикой желудком у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода: Автореф. дис . канд. мед. наук.-М., 2006.-26 с.
6. Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Артмеладзе Р.А. Использование сшивающих аппаратов при эзофагогастро- и эзофагоеюнопластике // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3. -с.25-27.
7. Слувко Л.В. Сравнительная оценка способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Астрахань, 2004.-23 с
8. Хаджибаев А.М., Низамходжаев З.М., Янгиев Б.А. Способ формирования искусственного пищевода из желудка // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 27-28.
9. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А. и др. Выбор метода эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода // Анналы хирургии. -1998-№1.-С. 48-51.
10. Egan J. V., Baron T.H., Adler D.G. et al. Standards of Practice Committee: Esophageal dilatation // Gastrointest. Endosc. 2006. - V. 63. - P. 755-760.