НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МОДЕЛИ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО КАРДИОДИЛАТАТОРА В ЛЕЧЕНИИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

АННОТАЦИЯ

В статье представлен опыт лечения 813 больных с применением низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с новой разработанной полезной моделью. Клинический материал был разделен на две группы. В группе сравнения была применена только пневматическая кардиодилатация, а в основной группе применялась комбинация низкоинтенсивного лазерного излучения и новой полезной модели дилататора. Авторами проанализированы как общее число осложнений, а также проведен структурный анализ осложнений. Оценены результаты комбинации двух методик.

ABSTRACT

The article presents the experience of treating 813 patients using low-intensity laser radiation in combination with a newly developed utility model. Clinical material was divided into two groups. In the comparison group, only pneumatic cardiodilation was used, and in the main group, a combination of low-intensity laser radiation and a new utility model of the dilator was used. The authors analyzed both the total number of complications and also carried out a structural analysis of complications. The results of a combination of two methods were assessed.

Ключевые слова: нейромышечные заболевания пищевода, ахалазия кардии, кардиоспазм, лазеротерапия, пневматическая кардиодилатация, осложнения кардиодилатации.

Keywords: neuromuscular diseases of the esophagus, achalasia cardia, cardiospasm, laser therapy, pneumatic cardiodilation, complications of cardiodilation.

Актуальность. Впервые, пневматический кардиодилататор для лечения нейромышечных заболеваний пищевода, был разработан в 50-е годы прошлого столетия, а в Советском Союзе широко стал применяться лишь с 1964 года, модификацией разработанной в том же году О.Д.Федоровой и Г.М. Мельник. Несмотря на то, что пневматический кардиодилататор имеет более полувековую историю на постсоветском пространстве, методика остается актуальной и по сей день. Спустя более полвека, устройство пневматического кардиодилататора, особо не претерпело конструктивных изменений.

Суть пневматической кардиодилатации заключается в насильственном расширении НПС, что сопряжено с травматизацией слизистой, мышечной оболочки, а также питающих сосудов. Учитывая, что давление, нагнетаемое в пищеводно-желудочную манжетку, увеличивается от сеанса к сеансу, риск развития осложнений, таких как кровотечение, выраженный болевой синдром, рефлюкс-эзофагит и перфорация пищевода, увеличивается соответственно с каждым последующим сеансом. Оценка эффективности кардиодилатации неоднозначна. По данным одних авторов хорошие непосредственные результаты кардиодилатации достигают 85 % – 90 % [3, 5]. По сведениям других исследователей, уже через год после кардиодилатации ее эффективность снижается до 60 %, а через 5 лет более чем у половины больных возникает рецидив заболевания [1].  Многим пациентам требуется проведение повторных курсов кардиодилатации [3, 4].

Развитие лазерной медицины – одно из достижений конца ХХ века. Многообразие и широкие возможности лазеров привели к тому, что практически во всех областях медицины они нашли свое применение [2, 10].

Известно, что импульсное лазерное излучение способно оказывать биологический эффект, связанный с влиянием на иннервацию гладкой мускулатуры, изменение микроциркуляции, рассасывать и предупреждать развитие патологии соединительной ткани. Эти эффекты были прослежены на большом количестве проведенных исследований с патологией желудочно-кишечного тракта [2, 7]. 

При проведении кардиодилататора необходимо некоторое усилие для прохождения конца дилататора через спазмированный участок кардии, а также чрезмерное усилие при нагнетании воздуха, что ведет к надрывам мышечной стенки пищевода. Эти осложнения способствует усилению процессов рубцевания зоны кардии и снижению эффективности проводимых сеансов лечения с сокращением сроков ремиссии болезни.

Учитывая, что нейромышечные заболевания пищевода являются хроническими и рецидивирующими, постоянно ведется поиск новых решений для улучшения как непосредственных так и отдаленных результатов миниинвазивных методов лечения.

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты пневматической кардиодилатации у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии путем внедрения инфракрасного импульсного лазерного излучения и усовершенствованной модели кардиодилататора.

Материалы и методы: отделение хирургии пищевода и желудка ГУ «РСНПМЦХ имени академика В.Вахидова» располагает опытом лечения 813 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода находившихся на лечение в период с 2010 по 2022 гг. Стандартное распределение больных по полу и возрасту согласно классификации ВОЗ, представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Как следует из таблицы, женщин было 454, что составило 55,8 %, а мужчин 359, что составило 44,1 %. Как известно, нейромышечными заболеваниями пищевода (НМЗП), в большей степени, страдают люди молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения. Так, количество больных молодого и среднего возраста составило 717 больных и составило 88,2 %, что говорит о большой социальной значимости изучаемой проблемы.

Для установки диагноза, а также определения стадии заболевания согласно классификации Б.В. Петровского, достаточно было эндоскопического и рентгенконтрастного исследования. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания, а также эндоскопическая и рентгенологическая картина представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Стадии заболевания по Б.В. Петровскому

На наш взгляд, вне зависимости от стадии заболевания, лечение НМЗП следует начинать с кардиодилатации.

С 2020 г. в отделении хирургии пищевода и желудка, при лечении больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, выполнялась кардиодилатация, дополняясь лазеротерапией с помощью полупроводникового лазерного аппарата «Импульс-100». На данную методику лечения нейромышечных заболеваний пищевода получен патент АИС РУз, как на полезную модель FAP 82352 «Способ лечения кардиоспазма».

В 2015 г. в отделении хирургии пищевода и желудка разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель пневматического кардиодилататора (FAP 01357), а также оригинальная методика проведения кардиодилатации у больных с III и IV стадиями заболевания (IAP 06163), на что получен патент АИС РУз.

Клинический материал был разделен на две группы с учетом применения новых разработок при миниинвазивном лечении НМЗП.

Группу сравнения составили 457 больных, получавших лечение в период с 2010 по 2016 гг, которым в качестве лечения произведена только кардиодилатация.

Основную группу составили 356 больных, получавших лечение в период с 2017 по 2022 гг., у которых кардиодилатация дополнялась комбинированным применением лазеротерапии, а при III и IV стадиях проводилась кардиодилатация усовершенствованной моделью пневматического кардиодилататора с применением новой оригинальной методики его проведения.

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания, с учетом разделения на группы, представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение по стадии заболевания

Как следует из таблицы, в группе сравнения больных с I стадией было 24 (5,2 %) больных, со II стадией 179 (39,1 %) больных, с III стадией 204 (44,6 %) больных и с IV стадией 50 (10,9 %) больных. В основной же группе, больных с I стадией было 15 (4,2 %) больных, со II стадией 111 (31,1 %) больных, с III стадией 174 (48,8 %) больных и с IV стадией 56 больных, что составило 17,7 %.

Методика лазеротерапии проводилась нами до-, непосредственно перед кардиодилатацией и после манипуляции. Лазерное облучение проводилось через эпигастральную область сразу под мечевидным отростком с ориентацией тубуса излучателя в сторону анатомической локализации кардии желудка (рис.  2). Облучение ведется с импульсной мощностью 100 Вт и частотой 100 Гц. Через указанную точку облучение ведется в течение 2 мин. в начале лечения в последующем доза лазерного облучения взрастает до 4 мин. Во время сеанса облучения больной находится в положении лежа на спине в расслабленном состоянии.

Рисунок 2. Лазерный аппарат и методика проведения

Разработанная полезная модель пневматического кардиодилататора, представляет собой зонд в виде трубки из силикона, канал которой служит средством для подвода воздуха, и соединен с ней расширяющимся многослойным баллоном гантелевидной формы. Его внутренний и наружный слои выполнены из силикона, а средний армирующий слой – из плотной синтетической ткани, при этом конец зонда закрыт рентгеноконтрастной меткой в виде пробки, оснащен металлической струной для размещения в канале для подвода воздуха. При этом один конец струны упирается в рентгеноконтрасную метку, а другой  выходит за пределы зонда (рис. 3).

Рисунок 3. Полезная модель «Пневматический кардиодилататор»

Подтягивание кнаружи и проведение металлической струны до конца кардиодилататора – изменяемая жесткость рабочей поверхности, дает возможность провести и правильно установить гантелеобразный баллон в кардиоэзофагеальный переход, учитывая патологические изменения пищевода указанные ранее. На разработанный кардиодилататор получен патент на полезную модель Агентства по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан FAP № 01357 «Пневматический кардиодилататор».

Результаты и обсуждение. После проведнных курсов дилатации, у 685 (84,2 %) осложнений не наблюдалось, а 128 больных, что составило 15,7 % имели место различные осложнения. Распределение больных по общему числу осложнений представлено в таблице 4.

         Таблица 4.

Распределение больных по общему числу осложнений

Как следует из таблицы, в группе сравнения, число больных у которых осложнений не наблюдалось составило 365 (80 %) больных, а разиличные осложнения наблюдались у 92 больных, что составило 20 %.

В основной группе, благодаря внедренным технологиям и собственным разработкам, количество больных у которых осложнений не наблюдалось, увеличилось до 90 %, а количество осложнений достоверно сократилось до 10 %.

При структурном анализе осложнений, нами были диагностированы следующие виды: наиболее частым осложнением был рефлюкс эзофагит, который наблюдался у 95 (37 %) больных,  вторым по числу являлось кровотечение из зоны кардии, которое диагностировано у 66 (25,6 %) больных, выраженный болевой синдром не купирующийся ненаркотическими анальгетиками отмечен у 64 (25 %) больных, не проникающее поврждение пищевода диагностировано у 29 (11,2 %) больных и ятрогенное повреждение пищевода наступило у 3 (1,1 %) больных. Несоответствие фактического числа осложнений к количеству больных, у которых они развились, обусловлено тем, что у одного больного могло встречаться несколько видов осложнений. Структурный анализ наступивших осложнений представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных по характеру осложнений

Как показал структурный анализ осложнений в сравниваемых группах, в основной группе, благодаря внедренным технологиям и собственным разработкам, удалось достоверно снизить число практически всех осложнений в два и более раза. Так, в основной группе число кровотечений наблюдалось у 12 (3,3 %) больных, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 54 (11,8 %) больных. Рефлюкс эзофагит в группе сравнения наблюдался у 76 (16,8 %) больных, а в основной группе снизился до 19 и составил 5,3 %. Непроникающие повреждения пищевода в группе сравнения отмечены у 25 (5,4 %) больных, в то время как в основной группе этот показатель сократился до 4 больных и составил 1,1 %. Ятрогенное повреждение пищевода наблюдалось только у 3 больных основной группы и составил 0,8 %. Выраженный болевой синдром не купирующийся не наркотическими анальгетиками в группе сравнения имел место у 50 (11 %) больных, в основной группе этот показатель сократился до 14 больных и составил 4 %.

После проведенного лечения оценивали следующие параметры: динамика жалоб и объективного статуса больного, данные рентгенконтрастного исследования пищевода и эндоскопического исследования, на основании которых результаты распределялись на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Результаты кардиодилатации распределились следующим образом: Хорошие результаты получены у 520 больных и составили 64 %, удовлетворительные у 242 (29,7 %) и неудовлетворительные результаты получены у 51 больного и составили 6,2 %. Анализ результатов кардиодилатации представлен в таблице 6.

Таблица 6.

Непосредственные результаты дилатаций

Как следует из анализа результатов дилатации, внедренные технологии и собственные разработки, позволили достоверно увеличить число хороших и удовлетворительных результатов в основной группе. Число хороших результатов в основной группе достигнуто у 262 больных и составило 73,6 %, а в группе сравнения этот показатель достигнут у 258 больных и составил 56,4 %, что достоверно ниже, чем в основной группе. Удовлетворительные результаты в основной группе получены у 80 (22,4 %) больных, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 35,4 %. Число неудовлетворительных результатов сократилось с 37 (8 %) больных в группе сравнения в два раза и составило 14 (3,9 %) больных в основной группе, хотя разница оказалась не достоверной.

Выводы:

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с новой моделью кардиодилататора позволила достоверно снизить общее число осложнений с 20 % до 10 %.

При структурном анализе осложнений, благодаря новым технологиям и собственным разработкам, также достигнуто достоверное снижение практически всех видов осложнений с 44,8 % до 14,3 %.

Анализ результатов кардиодилатации показал, что комбинированное применение двух методик позволили достоверно увеличить число хороших результатов с 56,4 % до 73,6 %, достоверно снизить число удовлетворительных с 35,4 % до 22,4 %, а также сократить число неудовлетворительных результатов с 8 % до 3,9 %.

Список литературы:

1. Евсютина Ю.В., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Ахалазия кардии: современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2014. – № 6. – С. 4–12.
2. Жижин Н.К., Колбас Ю.Ю., Кузнецов Е.В. Использование лазеров в хирургии // Лазерная медицина. – 2020. – Т. 14. – № 3. – С. 282–291.
3. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Васильев И.В., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении ахалазии кардии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2016. – Т. 1.– № 11. – С. 30–36.
4. Королев М.П., Федотов Л.Е., Спесивцев Ю.А., Оглоблин А.Л., Смирнов А.А., Мамедов Ш.Д., Конанов Е.В. Различные эндоскопические методы лечения ахалазии кардии // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. – 2016. – Вып. 2. – С. 20–28.
5. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Цой А.О., Нигматуллин  Э.И. Кардиоспазм и ахалазия кардии: Современные аспекты тактики лечения // Хирургия Узбекистана. – 2018. – №1. – С. 46–50.
6. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Ромасенко Л.В. Комплексное лечение больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом с учётом психосоматических расстройств // Клиническая медицина. – 2018. – Т. 96. – № 5.
7. Arora Z., Thota P.N., Sanaka M.R. Achalasia: current therapeutic options // The Advances in Chronic Disease. – 2017. – Jun; 8(6-7) – P. 101–108. doi: 10.1177/2040622317710010.
8. Crespin O.M., Tatum R.P., Xiao K., Martin A.V., Khandelwal S., Pellegrini C.A., Oelschlager B.K. The relationship between manometric subtype and outcomes of surgical treatment for patients with achalasia: achalasia: manometric subtypes // Surgical Endoscopy. – 2017. – Apr 27. doi: 10.1007/s00464-017-5570-5
9. Do Hoon Kim, Hwoon-Yong Jung. The long-term outcome of balloon dilation versus botulinum toxin injection in patients with primary achalasia // Korean Journal of Internal Medicine. – 2014. – Nov; 29(6). – P. 727–729. Published online 2014 Oct 31.doi: 10.3904/kjim.2014.29.6.727.
10.  Meillier A., Midani D., Caroline D., Saadi M., Parkman H., Schey R. Difference of achalasia subtypes based on clinical symptoms, radiographic findings, and stasis scores // Rev Gastroenterol Mex. – 2017. – May 30. pii: S0375-0906(17)30072-1. doi: 10.1016/j.rgmx.2017.03.008.