ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

АННОТАЦИЯ

При ВИЧ-инфекции растет число суперинфекций, нарастает тяжесть их течения по мере прогрессирования разрушения иммунной системы. Оппортунистические инфекции, наблюдающиеся в стадии вторичных заболеваний развиваются на фоне уже выраженного иммунодефицита. Эти инфекции являются маркерами иммунологического неблагополучия, развивающегося у ВИЧ-инфицированных вследствие прогрессивного течения заболевания. СПИД-индикаторные заболевания приводят к тяжелому поражению клеточного иммунитета, что еще больше усугубляет иммунодефицит на фоне ВИЧ-инфекции. Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или опухолевые процессы. Ведущее место при поражении органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией занимают главным образом оппортунистические заболевания. Поражения глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов преимущественно развиваются на поздних стадиях, в условиях глубокой иммуносупрессии на фоне ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированные пациенты нуждаются в комплексном обследовании для своевременного выявления и лечения оппортунистических заболеваний. Данный обзор посвящен проблеме инфекционных поражений глаз у ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита. 

ABSTRACT

With HIV infection, the number of superinfections increases, the severity of their course increases as the destruction of the immune system progresses. Opportunistic infections observed in the stage of secondary diseases develop against the background of already pronounced immunodeficiency. These infections are markers of immunological distress developing in HIV-infected people due to the progressive course of the disease. AIDS-indicator diseases lead to severe damage to cellular immunity, which further exacerbates immunodeficiency against the background of HIV infection. The stage of secondary diseases is characterized by bacterial, viral, fungal, protozoal infections or tumor processes developing against the background of immunodeficiency. The leading place in the defeat of the organ of vision in patients with HIV infection is mainly occupied by opportunistic diseases. Eye lesions in HIV-infected patients mainly develop at late stages, in conditions of deep immunosuppression against the background of HIV infection. HIV-infected patients need a comprehensive examination for the timely detection and treatment of opportunistic diseases. This review is devoted to the problem of infectious eye lesions in HIV-infected patients with severe immunodeficiency.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, поражения глаз, оппортунистические заболевания, иммунодефицит.

Keywords: HIV-infection, eye damage, opportunistic diseases, immunodeficiency.

Сочетанные инфекционные заболевания распространены широко и повсеместно, в том числе и с поражением органов зрения. Инфекционные поражения глаз у больных с ВИЧ-инфекцией имеют свои особенности по сравнению с лицами без иммунодефицита. Поражение органа зрения у больных ВИЧ/СПИДом в основном связано с суперинфекцией, в процесс вовлекаются все отделы глаза. Такие пациенты хуже отвечают на терапию и, несмотря на проводимое лечение, продолжается развитие воспалительного процесса или возникновение рецидивов воспаления. При этом могут наблюдаться поражения, как переднего, так и заднего отделов глаза. Такие поражения глаз развиваются у 40-75% ВИЧ-инфицированных пациентов. Интересно отметить, что возможно появление сочетанных инфекций в одном глазу [1].  Проблема инфекционных поражений глаз у ВИЧ-инфицированных больных представлена также в клинических исследованиях, посвященных особенностям течения заболеваний с поражением зрительной системы при смешанных инфекциях [2, 3].

Поражение глаз при цитомегаловирусной инфекции встречается у 20-25% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, обычно при количестве CD4-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Нарушения зрения могут быть и первыми проявлениями не только манифестной цитомегаловирусной инфекции, но и начинающегося СПИДа. У больных ВИЧ-инфекцией увеиты вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы. Характерным признаком инфекции ВИЧ является также цитомегаловирусный хориоретинит, характеризующийся прогрессирующей потерей зрения. Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами. Прогрессирование заболевания может привести к двусторонней слепоте, поскольку данный процесс развивается в результате воспаления и некроза сетчатки. При офтальмоскопии на сетчатке обнаруживают экссудаты и периваскулярные инфильтраты. В классических случаях при исследовании передней камеры глаза и стекловидного тела происходит незначительное воспаление. Зрительный нерв, как правило, поражается в 5% случаев. На глазном дне обнаруживают очаги ишемии и кровоизлияний. Необходимо отметить, что применение антиретровирусной терапии способствует снижению распространенности цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения [4-6]. В отдельных исследованиях зарубежных ученых представлен практический опыт ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с хориоретинитом, причиной которой являлась ЦМВ-инфекция [7-9].

Максимальную значимость приобретает микст-инфицирование токсоплазмоза и ВИЧ, особенностью которого является поражение зрительной системы [10-12]. Токсоплазмозная инфекция считается частой причиной поражения органа зрения, что приводит к снижению зрительной функции при ВИЧ-инфекции. Распространенным проявлением токсоплазмоза со стороны органа зрения выделяют наличие очагов воспаления в заднем отделе глаза, протекающего по типу центрального экссудативного хориоретинита. Наличие не одного, а сразу нескольких активных очагов одновременно является отличительной чертой токсоплазмозного хориоретинита у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Для токсоплазмозного ретинита характерно начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба», что отличает его от иных форм некротизирующего ретинита. У больных ВИЧ-инфекцией при токсоплазмозном ретините появляются так называемые ватные пятна (поверхностные поражения сетчатки без геморрагий). Изменения в переднем отделе глаз встречаются редко, при этом токсоплазмоз может быть одной из причин формирования миопии и пигментной дегенерации сетчатки. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер и может приводить к частичной либо полной утрате зрения. Цисты токсоплазмы без явно видимых очагов могут длительно храниться в сетчатке, а ВИЧ-инфекция способствует выходу токсоплазм из цист и активации заболевания [13].

При ассоциации герпетической инфекции и ВИЧ чаще поражаются передние отделы глаза (поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоциклит), реже – задние отделы (хориоретинит, увеит). О герпетической природе увеита свидетельствует наличие ДНК ВПГ-1,2 в слезной жидкости, наличие ДНК и антигена вируса в эпителиальных клетках конъюнктивы. Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса является одной из причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов, что отмечается в 1-4% случаях. Потеря периферического зрения является ведущей жалобой больных в начале процесса заболевания. При ВИЧ-инфекции герпетические ретиниты, вызываемые ВПГ и вирусом Varicella Zoster, связаны с острым прогрессирующим некрозом сетчатки и представляют собой четко отграниченные поля некрозов на сетчатке. Заболевание может привести к помутнению роговицы и вторичной глаукоме. В отличие от цитомегаловирусного ретинита герпетические поражения гораздо быстрее вызывают деструкцию сетчатки. Офтальмогерпес у ВИЧ-инфицированных пациентов является одной из частых причин приобретенной слепоты [4, 5, 13, 14].

Бактериальные и грибковые поражения глаз у ВИЧ-инфицированных больных отличаются наиболее тяжелым течением. Сравнительно редким поражением у больных СПИДом может быть кандидозный эндофтальмит, который чаще развивается у потребителей инъекционных наркотиков. Выраженное воспаление стекловидного тела является частым признаком при кандидозном эндофтальмите. При этом не происходит геморрагических изменений сетчатки и не бывает ее истончения, как при цитомегаловирусном ретините. В то же время при кандидозном поражении сетчатки обнаруживается чаще один (реже больше) «пушистый», желтовато-белый, глубокий дефект. Свежие очаги напоминают ватные хлопья, без своевременной терапии наблюдается прогрессирование процесса [13, 15].

Сифилитическое поражение глаз у ВИЧ-инфицированных отличается обилием и многообразием клинических форм. Когда у ВИЧ-инфицированных больных сифилитическое поражение органов зрения представлено одновременно несколькими видами, увеит – почти неизменный компонент их сочетания. Сифилитический периферический некротический ретинит может сопровождаться одновременной двусторонней экссудативной отслойкой сетчатки. Развитие односторонней и внезапной слепоты вследствие сифилитического воспаления зрительного нерва примечательно тем, что при исследовании глазного дна патологические изменения могут отсутствовать [4, 14, 16].

Поражение органов зрения также наблюдается в ассоциациях с представителями микобактерий и ВИЧ. Поражение глаз микобактериями (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium) у больных ВИЧ-инфекцией в основном является патологоанатомической находкой. Хориоидит, проявляющийся в виде пятнистых экссудатов в нижней части хориоидеи может возникнуть при таком поражении [13, 17].

При ВИЧ-инфекции также возможны поражения сетчатки при внутриглазной лимфоме, криптококковом менингите, гистоплазмозе, бактериемии разной этиологии. У 10% ВИЧ-инфицированных больных обнаруживается саркома Капоши. При этом отмечаются мелкие приподнятые узелки темно-красного либо фиолетового цвета, которые вначале появляются на веках или конъюнктивах. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния [13, 18].

Таким образом, основной причиной поражения глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов являются оппортунистические заболевания, которые имеют протозойную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Большинство смешанных инфекций, особенно в сочетании с ВИЧ приводят к более тяжелому поражению органов зрения, учащению осложнений и неблагоприятным исходам.

Список литературы:

1. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. 2-е изд. – СПб: Питер, 2003. – 368 с.
2. Butler N.J., Thorne J.E. Current status of HIV infection and ocular disease // Curr Opin Ophthalmol. – 2012. № 23(6). – P. 517-522. - doi: 10.1097/ICU.0b013e328358ba85.
3. Cunningham E.T., Margolis T.P. Ocular manifestation of HIV infection // N Engl J Med. – 1998. № 339. – P. 236-244. - doi: 10.1056/NEJM199807233390406.
4. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В.В. Покровского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 848 с.
5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. В двух томах. Том 2. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ВУНМЦ, 1999. – 433 с.
6. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
7. Yen M., Chen J., Ausayakhun S. et al. Retinal detachment associated with AIDS-related cytomegalovirus retinitis: risk factors in a resource-limited setting // J Ophthalmol. – 2015. № 159(1). – P. 185-192. - doi: 10.1016/j.ajo.2014.10.014.
8. Olvera-García G., Espinosa E., Sieg S.F., Lederman M.M. Cytomegalovirus-specific responses of CD38+ memory T cells are skewed towards IFN-γ and dissociated from CD154 in HIV-1 infection // AIDS. – 2014. № 28(3). – P. 311-316. - doi: 10.1097/QAD.0000000000000162.
9. Weinberg A., Bosch R. et al. Regulatory T cells and the risk of CMV end-organ disease in patients with AIDS // J AIDS. – 2014. № 66(1). – P. 25-32. - doi: 10.1097/QAI.0000000000000095.
10. Bawdekar A.C., Jindal A., Shah M., Pathengay A., Shah M. Intravitreal triamcinolone acetonide in management of ocular toxoplasmosis in an HIV patient: a case report // J Ophthalmol. – 2013. № 48(4). – P. 94-95. - doi: 10.1016/j.jcjo.2013.04.015.
11. Torre A., Gómez-Marín J. Disease of the Year 2019: Ocular Toxoplasmosis in HIV-infected Patients // Ocul Immunol Inflamm. – 2020. № 28(7). – P. 1031-1039. - doi: 10.1080/09273948.2020.1735450.
12. Maenz M., Schlüter D., Liesenfeld O., Schares G., Gross U., Pleyer U. Ocular toxoplasmosis past, present and new aspects of an old disease // Prog Retin Eye Res. – 2014. № 39. – P. 77-106. - doi: 10.1016/j.preteyeres.2013.12.005.
13. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / под общ. ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 496 с.
14. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / под ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 608 с.
15. Jads D.A., Van Natta M.L., Holbrook J.T. et al. Studies of the Ocular Complications of AIDS Research Group // Ophthalmology. – 2007. № 114(4). – P. 780-786. - doi: 10.1016/j.ophtha.2006.11.008.
16. Tsen C.L., Chen S.C., Chen Y.S., Sheu S.J. Uveitis as an initial manifestation of acquired immunodeficiency syndrome // Int J STD AIDS. – 2017. № 28(12). – P. 1224-1228. - doi: 10.1177/0956462417694569.
17. Hamade I.H., Tabbara K.F. Complications of presumed ocular tuberculosis // Ophthalmol. – 2010. № 88(8). – P. 905-909. - doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01579.x.
18. Krown S.E., Borok M.Z., Campbell T.B. et al. Stage-stratified approach to AIDS-related Kaposi's sarcoma: implications for resource-limited environments // J Clin Oncol. – 2014. № 32(23). – P. 2512-2513. - doi: 10.1200/JCO.2014.55.8999.