ОБОСНОВАННОСТЬ ПАТЕРНАЛИЗМА КАК ОСНОВНОГО СПОСОБА ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

АННОТАЦИЯ

В статье рассматривается вопрос о границах применимости патерналистской теории во взаимоотношениях врача с пациентами в контексте этики 21 веке. Рассматриваются проблемы типовых моделей взаимоотношений, представленных Р. Вичем, и обосновывается их несостоятельность в практическом применении с позиции, рассматривающей человека, а частности пациента, как личность уникальную и самобытною, обладающей собственным характером и темпераментом.

ABSTRACT

The article examines the question of the limits of the applicability of paternalistic theory in the relationship between a doctor and patients in the context of ethics in the 21st century. The problems of typical models of relationships presented by R. Veach are considered, and their inconsistency in practical application is substantiated from a position that considers a person, and in particular a patient, as a unique and original personality with its own character and temperament.

Ключевые слова: патернализм, модели взаимоотношений, типы темпераментов, ятрогения, договор.

Keywords: paternalism, relationship models, types of temperaments, iatrogeny, contract.

Одним из основополагающим фактором, определяющим возможность существования общества, является такой навык, как общение. Данная способность является связующим звеном не только между людьми, но и обществом в целом. И если способ коммуникации между двумя друзьями, коллегами, родственниками не взывает особых затруднений в понимании, то система врач-пациент не столь однозначна.

Для начала нужно определить, кто такой больной, необходимо понять его желания, мотивы и страхи. У любого человека при том или ином заболевании полностью или частично изменяется психическое состояние, происходит переоценка жизненных ценностей и нравственных ориентиров. Как правило пациент понимает, что он болен, когда начинает чувствовать дискомфорт, болезненные ощущения в той или иной области тела. Все это является раздражающими и угнетающими факторами. По нашему мнению, главное - то, что многие пациенты начитают боятся за свою жизнь, они чувствуют страх. И именно это чувство запускает в организме защитные механизмы. Больной становится подозрительным, бдительным, по всюду видит угрозу. Страх буквально не позволяет отличить хорошее от плохого. Безусловно, нельзя сказать, что все пациенты – это параноики, однако на степень проявления данного состояния влияет на сколько сильно страдает человек. Враждебность, недоверие к окружающим людям, обидчивость, подозрительность ослабляют человека, но тем не менее больной надеется на исцеление любым способом. Данное состояние позволяет другим людям управлять и манипулировать ими. Именно по этой причине нельзя рассматривать определенную модель общения между пациентом и врачом, как необязательную, неважную, вторичную часть лечебного процесса. Все должно способствовать излечению больного в кратчайшие сроки.

Одной из задач медицины 21 века является недопущение развития ятрогений. Под этим термином в современные трактовки понимается ухудшение физического или эмоционального состояния человека, вызванное не нарочно или намеренно спровоцированное медицинским работником [1,6]. В последнее время все больше исследований подтверждают связь между психическим и физическим состоянием больного. Данный факт позволяет проследить прямую связь между формой общения, выбранной врачом, с пациентом с таким явление как ятрогенное заболевание. С этой целью модель общения в системе врач-пациент должна иметь продуманный, системный и, прежде всего, безопасный формат для больного. Как мы понимает, не каждый врач может обеспечить и правильно выбрать нужный способ коммуникации.

Исходя из сложности данной проблемы существует несколько способов взаимоотношения врача с пациентами. Наиболее актуальными являются модели, представленные Р. Вичем [2], согласно которому можно выделить следующие виды: патерналистская, инженерная или технократическая, коллегиальная, договорная или контрактная. Необходимо проанализировать каждую из данных четырех моделей, для того чтобы сформулировать и обосновать, а лучше сказать, ответить на вопрос о границах применимости патерналистской модели в общении врача с пациентом в 21 веке – биоэтики.

Для начала необходимо обратиться к этимологии термина патернализм, что с латинского paternus переводится как «отцовский, отеческий» [4]. Соответственно, мы уже понимаем, что в дальнейшем речь пойдет о системе, в которой нет места договоренностям. Данная модель предполагает под собой тип взаимодействия, в которой врач – отец полностью берет на себя ответственность за жизнь больного, в свою очередь пациент – пассивный субъект, он не гласно обязуется подчиняться, не задавать вопросов и четко следовать назначениям врача. При этом больной не имеет возможности управлять свой жизнью и судьбой. В некотором смысле его лишают воли. Данную модель можно сравнить с диктаторской формой правления. Необходимо сказать, а точнее напомнить, что начинающий врач, заканчивая свое обучение дает клятву врача РФ, основанной на базисных тезисах клятвы Гиппократа, в которой закреплены главные аспекты деонтологических и этических норм. Главный принцип – «…внимательно и заботливо относится к больному, действовать исключительно в его интересах…».

Еще одним значимым документом для врача является кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации, согласно которому: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента при лечении учитывать все особенности его личности», а также: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности» [3]. Согласно данным аспектам, патернализм не может существовать в первозданном виде. Для того чтобы определить границы его реализации в отношениях врач-пациент необходимо провести анализ оставшихся моделей.

Модель технократического типа.

Предполагает под собой такой тип отношений, в котором пациент рассматривается как неисправный механизм. Задача врача при этом найти и устранить неполадку. При этом врач обязан быть беспристрастным. В данном случае специалиста можно сравнить с фемидой – богиней правосудия. Дело в том, что окончательное решение выбора метода лечения остается за пациентом, врач же при этом объясняет и знакомит с возможными способами использования тех или иных методик, не давая личной оценки. Стоит отметить низкую эффективность, а как следствие и нераспространённость данной формы взаимоотношения ввиду того, что пациент не всегда может оценить и просчитать все риски ввиду отсутствия медицинского образования.

Модель коллегиального типа.

Врач и пациент – коллеги. Ответственность при этом возложена на обоих в равной степени. Главный принцип – равноправие. Решение по способу лечения принимается по обоюдному согласию. С конца 20 века является ведущим и преобладающим в современной медицине.

Модель договорного или контрактного типа.

В основе, как понятно из названия, лежит принцип договоренности. Врачи и пациент заключают договор, в котором отражаются ключевые моменты правовых отношений между сторонами. Данный тип не может быть применен во всех областях медицины. В основном, данная форма характерна для лечебных учреждений, оказывающих медицинские услуги, не предполагающие ургентных ситуации.   

Проанализировав все доступные модели взаимоотношений между врачом и пациентом, можно сделать вывод, что ни одна из них не может применяться в «чистом» виде. Суть проблемы заключается в том, что данные типы не учитывают характер, психические особенности, а главное особенности личности пациента. Они не имеют практического применения. Если мы возьмём за основу четыре типа темперамента личности (холерик, флегматик, сангвиник, меланхолик), предложенные еще Гиппократом и Галеном, то мы заметим, что все люди разные. И. П. Павлов [5] в своем учении о типах высшей нервной деятельности (темпераментах) дополнил уже известное учение следующими характеристиками: уравновешенность, подвижность, степень возбудимости и степень выраженности тормозных процессов. Кроме того, нужно отметить, что данные типы и сопутствующие характеристики меняются у больных людей, что обусловлено подвижностью, лабильностью, динамикой психики. Каждый человек по-разному реагирует на одну и ту же ситуацию.

Из этого следует, что врачу недопустимо придерживаться одной известной ему модели в общении с пациентом. Как уже отмечалось в статье, больные испытывают такое чувство как страх, различной направленности и природы. Страх способен влиять на человека как на физическом, так и эмоциональном уровне, изменять ощущение реальности, оказывая влияние на отдельные органы чувств или анализаторы в целом.  В результате человек видит опасность там, где ее нет. Опять же степень проявления данного чувства у каждого человека будет варьироваться. В соответствии с типами темперамента, обозначенными выше, в случае преобладания у человека слабых процессов возбуждения и торможения (гиппократовский меланхолик) наиболее применимой моделью будет являться патерналистская, однако необходимо объяснить пациенту ход исследования, необходимость применения тех или иных препаратов. Следует отметить, что меланхолики, обладая слабым, неуравновешенным, инертным типом высшей неравной деятельности (ВНД) больше других склонны к апатии, неврозам, истерикам, неадекватному поведению. Скорее всего пациент, испытывая страх, не сможет совладать со своими чувствами, станет проявлять безучастность, однако так как темпераменты в чистом виде не встречаются или встречаются крайне редко предсказать возможное поведение крайне сложно, практически невозможно, что является еще одним доказательством против использования универсальных, типовых моделей взаимоотношений.

Сангвиники и флегматики имеют схожие описания, характеристики, особенности. Оба имеют сильный уравновешенный тип ВНД, подвижный и инертный соответственно. Данные характеристики позволяют судить о большей устойчивости к стрессовым ситуациям, к которым можно отнести чувство страха. Однако возможны различия в степени их проявления. К данными типам применима любая модель отношения врача с пациентом.  

Отдельно стоит выделить такой тип темперамента как холерический, поскольку для него характерен сильный, неуравновешенный, подвижный тип высшей нервной деятельности. В данном случае страх может проявиться в виде гнева. Здесь не уместны патерналистская или инженерная модели. Необходимо вести диалог с пациентом, подробно объясняя ход лечения, необходимо быть убедительным и непредвзятым. Пациент не должен усомниться в вашей квалификации и профессионализме. Возможные модели: коллегиальная и контрактная. В основе лежит принцип договора, к которому необходимо прийти врачу и пациенту в ходе обсуждения, дискуссии. Конечное решение принимает пациент.

Подводя итог, необходимо отметить, что любая деятельность врача не может и не должна противоречить этическим и деонтологическим нормам, закрепленным в кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации, а также любым другим нормативно-правовым документам, регламентирующим врачебную деятельность. Следуя принципам этики и нравственности, врач должен сам определить нужную и подходящую типовую модель в отношении с пациентами, однако она должна подходить пациенту, не должна провоцировать у него отрицательных эмоций или же способствовать развитию ятрогений. Как уже было сказано патернализм в исходном виде не допустим в практике врача 21 века.  Любая из упомянутых моделей не может быть применима на практике как единственно верная, необходимы комбинации согласно личностным особенностям пациента и его психики. Поэтому патерналистская форма совместно с коллегиальной, технократической и договорной и в соответствии с этическими нормами, закрепленными в кодексе профессиональной этики врача РФ, имеет возможность применения в системе современных взаимоотношений врач-пациент.

Список литературы:

1. Агапова Е.Г. Модели взаимодействия врача с пациентами пенсионного возраста // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 10-1. – С. 70-71
2. Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменении // Вопросы философии. - 1994. - № 3. - С. 67–72.
3. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. https:// docs.cntd.ru/document/561281077
4. Лядова А. В., Лядова М.В. От патернализма к консюмеризму: смена парадигмы взаимодействия врача и пациента // Общество: социология, психология, педагогика. - 2019. - №6. – С. 20-25
5. Павлов И. П. О типах нервной деятельности и экспериментальных неврозах. – М., 1954. – 101 с.
6. Kaminsky Yu. V. Iatrogenias: classification, categories, rubricating / Yu. V.   Kaminsky, V. S. Timoshenko // Pacific Medical Journal. – 2007. – No. 1. – P. 12-14.