ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОЙ ФОРМЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

АННОТАЦИЯ

В данной статье представлен современный взгляд на проблему диагностики и лечения детей в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы. Отражены причины и характер травмы, выбор медицинской тактики для определения тяжести травмы: по нарушению уровня сознания, степени риска развития внутричерепных изменений, методы обследовании и тактика лечении. Проведен анализ результатов комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования, а также их динамического наблюдения детей с черепно-мозговой травмой.

ABSTRACT

This article presents a modern view on the problem of diagnosis and treatment of children in the acute period of mild traumatic brain injury. The causes and nature of the injury, the choice of medical tactics for determining the severity of the injury are reflected: degree of conrisk of developing intracranial changes, methods of examination and treatment tactics. The results of a comprehensive clinical, neurological and instrumental examination, as well as their dynamic observation of children with traumatic brain injury, have been analyzed.

Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ), сотрясение головного мозга (СГМ), шкала комы Глазго (ШКГ), нейросонография (НСГ), компьютерная томография (К/Т) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Keywords: mild traumatic brain injury (MTBI), brain concussion (BC), Glasgow coma scale (GCS), neurosonography (NSG), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI).

Введение.  Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из самых актуальных проблем современной медицины [1, 2, 3, 4, 5 ]. ЧМТ разделяют на легкую, средней тяжести и тяжелую.

К легкой ЧМТ (ЛЧМТ) относятся варианты с 13-15 баллами по шкале комы Глазго (ШКГ) [6, 7, 8]. Причем, пациентов с 15 баллами по ШКГ, отсутствием потери сознания, амнезии, повреждений скальпа и неврологического дефицита выделяют в отдельную подгруппу «минимальная травма головы» [3]. В детстве каждый ребенок неоднократно получает травму головы при самых разных обстоятельствах [9, 10]. Подавляющее большинство этих случаев относится к ЛЧМТ [1, 2, 3, 4], после которой обычно не остается никаких последствий [3, 4, 5].

Однако, каждый случай ЛЧМТ связан с риском развития опасных осложнений. Эти осложнения возникают редко, но их тяжесть является основанием для выделения детей с ЛЧМТ в особую группу пациентов.

Какой бы минимальной не казалась травма головы, она может привести к возникновению структурных внутричерепных изменений (СВИ), грозящих внезапной смертью ребенка или значительным ухудшением качества жизни. К наиболее опасным СВИ относятся внутричерепные гематомы (ВЧГ), которые встречаются у 3-6% детей с ЛЧМТ имогут определенное время после травмы не проявляться, а затем в течение несколькихчасов привести к необратимым последствиям [5, 6].

В настоящее время далеко не всегда обеспечена круглосуточная доступность КТ и МРТ исследований. Безусловно, важнейшей задачей является оснащение региональных нейротравматологических центров в ближайшее время КТ и МРТ аппаратами. Однако, пока этого не произошло, целесообразно совершенствование традиционной и промежуточной моделей медицинской помощи детям с ЛЧМТ [7, 8].

Наличие малых работ, посвященных детской нейротравматологии обуславливают автоматическую экстраполяцию приемов диагностики и лечения, принятых во взрослой практике на детский контингент, лишь единожды упомянув об особенностях детского организма. Такая практика ведения больных детей с ЧМТ  и заставила нас написать   данное  статьи. 

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на    комплексном обследовании 2852 больного с легкой ЧМТ в возрасте  от 3-го месяца жизни до 17 лет, находившихся на лечении в нейротравматологическом отделении Городского детской клинической больницы скорой медицинской помощью г. Бишкек  в период с 2019 по 2020 год. Организация оказания  помощи  при  ЧМТ   предусматривает круглосуточное  поступление  всех  пострадавших из города и областей  в  это единственное лечебно-профилактическое учреждение, в котором функционирует отделение  на 35  коек.    Всем детям проводилось комплексное обследование: неврологический осмотр, нейросонография (НСГ) при открытом родничке, рентгенография черепа. магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Из поступивших в отделении с диагнозом сотрясение головного мозга (СГМ) 2852 пациентов: мужского пола было 1547, женского – 1404. Пациенты по возрасту распределены следующим образом: дети до одного года – 412 наблюдение; дети до пятилетнего возраста  – 821 и дети старше 5 летного возраста 1549  наблюдений. Наибольшее количество пациентов пришлось дети старше 5 лет (55,67%).  Минимальное количество наблюдений было дети до одного года  (14,80%).

В детстве каждый ребенок неоднократно получает травму головы при самых разных обстоятельствах. Часто приходится для уточнения диагноза изучение характера и механизма травмы с целью определение тяжести травмы. В связи, с этим  изучение  вида  травм отражено на таблице (таб.1)

Таблица 1.

Оценка травмы по характеру и виду

Основной причиной СГМ были уличная травма (32,4%) и бытовые травмы (29,8%), а также дорожно-транспортные  происшествия  (17%), при  этом  12,5% травм причиной было избиение.

Впервые дни после сотрясения мозга тяжесть состояния пациентов была обусловлена выраженностью общемозговых симптомов.  Из всех детей  c диагнозом сотрясение головного мозга у 34% дети при поступлении в стационар предъявляли жалобы на головную боль, 65% — на тошноту, 28% — на головокружение, в 21% случаев имела место рвота, еще реже (16%) — потеря сознания. Сроки регресса симптоматики у подавляющего большинства пострадавших составляли в среднем 3–5суток.

Основой выбора медицинской тактики является распределение пациентов в приемном отделении на несколько категорий в зависимости от данных анамнеза, субъективной оценки тяжести состояния и степени риска развития внутричерепных изменений в дальнейшем, а также данных НСГ, КТ и МРТ головного мозга (таб.№2).

Таблица 2.

Основные факторы определение степени тяжести травмы

В нашем исследовании, помимо строгих критериев отбора,  все пострадавшие при поступлении имели уровень сознания, соответствующий 13-15 баллам по ШКГ.  Из всех поступивших больных у 86,8% по ШКГ было 15 баллов, а 13.15% было установлено 13-14 баллов. Из  2852 пациентов определены у 21,56% 0-категории - факторы риска не выявлены, у 22,10% пациентов 1-категории - факторы низкого риска, у 28,57% пациентов 2 категории - факторов среднего риска, а у 14.52%  пациентов 3 категории - факторов риска высокого риска. Существует понятие «атипичное», а точнее типично педиатрическое течение ЧМТ: при  самой тяжелой внутричерепной травме у ребенка отмечается длительное  бессимптомное течение опасных для его жизни повреждений. Одновременно с этим, при, казалось бы, легкой ЧМТ у малыша могут встречаться самые бурные к типические проявления.  У 14 (0,49%) больных первично установлено СГМ, после динамического наблюдение и МРТ головного мозга повторно установлен диагноз: Ушиб головного мозга легкой и средней степени, из них 2 больных установлено внутричерепная гематома, которым требовалось трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы. КТ и МРТ позволяли исключать более тяжелые формы повреждения головного мозга или подозрение на внутричерепную гематому. Из 2852 пациентов, находившихся на лечении, 930 было выполнено МРТ исследование головного мозга, что составило 33,42%.  Нейросонография проведена всем детям у детей грудного возраста (13,22%), а также в динамике. КТ головного мозга   применялся по строго определенным показаниям у 119 пациентов, что составило 4,27%, учитывая что, в последние годы появились сведения о том, что частое КТ у детей связаны с повышением риска развития онкологических заболеваний.

Тактика лечения пострадавших с ЛЧМТ в остром периоде является предметом дискуссий. При изучении ЛЧМТ было выявлено, что средняя длительность пребывания в стационаре пострадавших, имевших при поступлении 13–14 баллов по ШКГ, составляло  5-7 дней, а имевших 15 баллов – 3 дня. Медикаментозное лечение при СГМ не должно быть агрессивными. Первые сутки нами были применено умеренная дегидратация, обезболивание и при необходимости противорвотные препараты.  Дети с ЛЧМТ госпитализируются, в основном, для динамического наблюдения, а не для лечения в условиях специализированного (в частности, нейрохирургического) стационара.

Таким образом, высокая распространенность и ежегодный прирост пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), многообразие патологических внутричерепных процессов, запускаемых механическим повреждением головы, полиморфизм неврологической симптоматики у детей значимо затрудняют обоснование диагноза. Применив основные факторы определения тяжести травмы головного мозга можно решить вопрос об эффективности диагностики ЧМТ, а соответственно, и ее лечения, снизить летальность, сократить показатели инвалидизации, уменьшит койка дней и нагрузки стационарного лечения, а также минимизировать экономические потери.

Список литературы:

1. Артарян А.А., Иова А.С., Парманов Ю.А., Банин А.В.  Черепно-мозговая травма у детей;  Клиническое руководство. М.: Антидор, 2001. Том.2. С.603-648.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 октября 2019г. № 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей", М, 2019, 54 с.
3. Коломысова Ю.С. //Легкие формы черепно-мозговой травмы у детей: диагностика и лечение // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 4-1.;
4. Лекманов А. У., Петлах В. И.  Неотложная медицинская помощь детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. N 4. С. 79–87.
5. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Талыпов А.Э., Гаврилов А.Г., Петриков С.С., Клинические рекомендации «Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».//Проект Ассоциации нейрохирургов России, 2015.
6. Мамытов М.М., Мукашев М.Ш.  Методические основы клинической и экспертной оценки сотрясение и ушиба головного мозга//Методическое руководство. Бишкек, 2003.42с.
7. Рошаль Л. М., Семенова  Ж. Б., Багаев  В. Г.  и др. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе : методические рекомендации Департамента здравоохранения. М., 2008. 9.
8. Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У., Хачатрян В.А., Горелышев С.К. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой.//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6. № 2. С. 112- 131.
9. Сьюзан С. Адлер, Доминик Беккерс, Мат Бак. ПНФ на практике. Иллюстрированное руководство. Четвертое издание / пер. с англ. д.м.н. Буйлова Т.В. Издательство "Springer", 2015. - 330 с.
10.  Saatman K.E., Duhaime A.C., Bullock R. et al. Classification of Traumatic Brain Injury for Targeted Therapies. J. Of Neurotrauma  2008; 25: 7:719–738.