ГЕПАТИТ А: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, СКРИНИНГЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ

АННОТАЦИЯ

Гепатит А — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паренхимы печени.

На данный момент вопрос о заболеваемости вирусным гепатитом А является достаточно актуальным. Объясняется это достаточно широким распространением инфекции во всем мире, и, в частности, в России, поражая характерными эпидемическими вспышками различные возрастные группы людей, не имеющих в крови антител к вирусу.

Тем не менее, заболеваемость по России, согласно актуальной статистике Росстат, заметно снижается, и в 2021 году достигает цифр 2,8 тыс. человек в год (в сравнении с 2015 г: 6,4 тыс. человек). Распространенность на 100 тыс. населения: 1,9. В Архангельской области за 2019 год в структуре острых вирусных гепатитов на долю вирусного гепатита А приходится - 89,1 % (в 2018 - 84,6 %) [7].

В статье описываются современные аспекты патогенеза вируса Гепатита А в организме человека, где, после активации клеточного и гуморального компонентов иммунной системы, накапливаются антитела, непосредственно нейтрализующие вирус.

Клинические проявления вирусного Гепатита А могут быть весьма разнообразны, от бессимптомной инфекции до молниеносного гепатита. Атипичные проявления включают рецидивирующий гепатит и длительный холестаз. Редко могут возникать внепеченочные проявления, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия, апластическая анемия, чисто эритроцитарная аплазия, острый реактивный артрит, панкреатит, синдром Гийена-Барре и др.

ABSTRACT

Hepatitis A is an acute infectious disease with a primary lesion of the liver parenchyma.

At the moment, the issue of the incidence of viral hepatitis A is quite relevant. This is explained by the rather wide spread of the infection throughout the world, and, in particular, in Russia, striking with characteristic epidemic outbreaks of various age groups of people who do not have antibodies to the virus in their blood.

Nevertheless, the incidence in Russia, according to current statistics from Rosstat, is noticeably decreasing, and in 2021 it reaches 2.8 thousand people per year (compared to 2015: 6.4 thousand people). Prevalence per 100 thousand population: 1.9. In the Arkhangelsk region in 2019, in the structure of acute viral hepatitis, viral hepatitis A accounted for 89.1% (in 2018 - 84.6%) [7].

The article describes modern aspects of the pathogenesis of the Hepatitis A virus in the human body, where, after activation of the cellular and humoral components of the immune system, antibodies accumulate that directly neutralize the virus.

Clinical manifestations of viral Hepatitis A can be very diverse, from asymptomatic infection to fulminant hepatitis. Atypical manifestations include recurrent hepatitis and prolonged cholestasis. Rarely, extrahepatic manifestations may occur, such as autoimmune hemolytic anemia, aplastic anemia, pure erythrocyte aplasia, acute reactive arthritis, pancreatitis, Guillain-Barré syndrome, etc.

Ключевые слова: гепатит А, патогенез, эпидемиология, клинический спектр, диагноз, перспективы.

Keywords: hepatitis A, pathogenesis, epidemiology, clinical spectrum, diagnosis, prospects.

Актуальность: Гепатит А (ГА) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паренхимы печени. Возбудителем является вирус гепатита А, открытый в 1970-х годах с помощью метода иммунноэлектронной микроскопии, обнаруженных в экстрактах фекалий человека частиц вируса, с характерным «венчиком» антител [6].

Снижение общего уровня здоровья человека связано с отрицательными изменениями структуры и качества инфекционных болезней человека и животных, что подтверждается на примере вирусного гепатита А. По градации возраста в последнее время отмечается кардинальное «взросление» вируса, его смещение к более старшему возрасту от детского. У взрослых людей заболевание чаще развивается на фоне сопутствующих патологий, указывающих на наличие негативных изменений реактивности организма, снижения его иммунитета [3].

Рассмотрение вирусного гепатита А, на данный момент, является особо актуальным, что обусловлено широким распространением этой инфекции в мире, в том числе в России. Данная актуальность обладает социально-экономическим значением, высокой заболеваемостью не только детей, но и взрослых, характерными эпидемическими вспышками, а также наличием различных клинических форм и возможностью затяжного и тяжелого течения [5].

В Российской Федерации гепатит А сохраняет своё социально-экономическое значение, остается распространенным, занимает в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последнее десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу [2].

Материалы и методы: Работа представляет собой теоретическое исследование, основанное на изучении доступных для анализа литературных источников. Использованы электронные базы данных, материалы отечественных и зарубежных публикаций: статьи, монографии, материалы конференций, литературные обзоры, данные Роспотребнадзора в Архангельской области, данные статистики Росстат, а также актуальные клинические рекомендации по изучаемой проблеме.

Эпидемиология.

В России гепатит А сохраняет занимает доминирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов. По данным Росстат (2021) в России за период 2019-2020 гг. число зарегистрированных случаев заболевания у пациентов вирусным ГА снизилось до 2,8 тыс. человек в год (в сравнении с 2015г: 6,4 тыс. человек). Распространенность: 1,9 на на 100 тыс. населения. Причем при оценке широты распространения заболевания необходимо помнить, что на один случай заболевания, которое протекает манифестно, приходится, как минимум 5-10 случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются, соответственно, не учитываются при составлении статистики. [1,7]

В Архангельской области за 2019 год зарегистрировано 46 случаев заболевания острыми вирусными гепатитами (в 2018 - 78 случаев), заболеваемость по сравнению с 2018 годом снизилась в 1,7 раза. В структуре острых вирусных гепатитов на долю вирусного гепатита А приходится - 89,1 % (в 2018 - 84,6 %) [7].

За 6 месяцев 2020 года в области зарегистрировано 19 случаев заболевания острыми вирусными гепатитами (за аналогичный период 2019 - 40 случаев), из них вирусным гепатитом А - 14 случая, вирусным гепатитом В - 1 случай, вирусным гепатитом С - 3 случая, вирусным гепатитом Е - 1 случай [7].

В 2007 году Роспотребнадзором по Архангельской области была зарегистрирована вспышка Гепатита А в Плесецком районе, когда с симптомами желтухи за месяц к врачам обратилось около 11 человек, в основном - взрослые. В Савинской инфекционной больнице на тот момент находилось девять человек. У семи из них диагноз «Острый Гепатит А» был подтвержден, все они находились в удовлетворительном состоянии на лечении в местной инфекционной больнице [7].

После проведенной проверки было выяснено, что виной всему — вода, которую в Коневе берут из частных и муниципальных колодцев. Ни один из источников водоснабжения никогда не чистился и не подвергался санитарной обработке. В результате, как показали анализы проб, взятых из нескольких колодцев, вода в них не соответствовала санитарно-эпидемиологическим нормам. Всего было отобрано 11 проб воды, из них шесть не отвечали нормативам по микробиологии. Большинство из тех, кто потреблял воду из колодцев подтвердили, что пили воду без предварительного кипячения [7].

HAV передается фекально-орально между людьми, находящимися в тесном контакте друг с другом. Заражение вирусом гепатита А в результате загрязнения пищевых продуктов и воды часто связано с работой человека в организациях общественного питания, где нет надлежащего контроля за гигиеной рук и дезинфекцией после акта дефекации. Свежие продукты могут быть виновниками распространения инфекции HAV, поскольку вирус трудно смыть с поверхности фруктов и овощей. Загрязненная вода приводит к локализованным и эпидемическим инфекциям по причине недостаточного хлорирования или плохой ирригационной инфраструктуры [8].

Патогенез. В большинстве случаев (~95%) кислотоустойчивый вирус гепатита А попадает в организм человека перорально, через желудок поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены поступает в печень, где в гепатоцитах осуществляется его репликация. На мембране последних находятся соответствующие вирусу рецепторы, прикрепляясь к которым вирус проникает внутрь печеночной клетки; в цитоплазме начинается декапсидация вируса, высвобождение вирусной РНК и её транскрипция. Белки вируса подвергаются синтезу и собираются в новые капсиды, каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Некоторые частицы с желчью поступают в фекалии и выделяются из организма, а некоторые поражают соседние гепатоциты [3].

Вирус гепатита А является высокоиммуногенным, при активизации клеточного и гуморального компонентов иммунной системы которого накапливаются антитела, непосредственно нейтрализующие вирус. Благодаря быстрому и мощному иммунному ответу репликация вируса блокируется, ограничивается его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты. В результате взаимодействия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель вирус высвобождается из организма [3].

В научном обществе на уровне дискуссии продолжает обсуждаться вопрос о возможности развития хронического течения гепатита А. Так, по данным японских исследований, вирус может выделяться во внешнюю среду в течение многих недель после начала заболевания. В литературе даже описан случай выявления у больного анти-HAVIgM через 31 мес. от начала болезни. У пациента при этом наблюдалась умеренная гиперферментемия, при биопсии печени были найдены признаки воспалительной активности [5].

Рисунок 1. Репликация вируса Гепатита А [4].

Клиника. Клинические проявления гепатита А зависят от возраста пациента. У детей младше 6 лет, около 70% инфекций протекают бессимптомно, а более чем у 70% взрослых пациентов, инфекция протекает симптоматически, с желтухой и высокими уровнями сывороточных аминотрансфераз [8].

После инкубационного периода развиваются типичные симптомы: лихорадка, недомогание, тошнота, рвота, дискомфорт в животе, желтуху. Менее распространенные симптомы: миалгия, зуд, диарея, артралгия и кожная сыпь. Лабораторными показателями являются повышенный уровень общего билирубина, щелочной фосфатазы, сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) [9].

Также сообщается о нетипичных проявлениях после гепатита. К ним относятся рецидивирующий гепатит, характеризующийся двухфазным пиком повышения уровня сывороточной аминотрансферазы; длительный холестаз, для которого характерен зуд, слабость, жидкий стул и потеря веса; к проявлением также относятся сложные случаи с острым поражением почек и редкий аутоиммунный гепатит [9].

Предполагаемыми механизмами острого повреждения почек являются предренальные факторы, связанные с анорексией, тошноту, рвоту, диарею и лихорадку, а также нефротоксические эффекты гипербилирубинемии, нефрита, опосредованного иммунным комплексом, интерстициального нефрита и (редко) массивного внутрисосудистого гемолиза [8,9].

Были случаи внепеченочных проявлений гепатита А, которые включали аутоиммунную гемолитическую анемию, апластическую анемию, чисто эритроцитарную аплазию, плевральный или перикардиальный выпот, острый реактивный артрит, острый панкреатит и неврологические осложнения, такие как мононеврит, множественный мононеврит и синдром Гийена-Барре [9].

Наиболее редким осложнением гепатита А является молниеносный гепатит. В одном исследовании было показано, что низкие уровни РНК вируса гепатита А в сыворотке крови и высокие уровни билирубина были в значительной степени связаны с молниеносным гепатитом, что позволяет предположить, что печеночная недостаточность, связанная с вирусом гепатита А, обусловлена активным иммунным ответом больного с заметным снижением вирусной нагрузки, а не прямым вирусным эффектом [9].

Инфекции вируса гепатита А обычно подтверждается серологическими признаками недавней инфекции, то есть обнаружением антител к иммуноглобулину M (IgM) против вируса гепатита А. Антитела IgM к вирусу гепатита А могут быть обнаружены в условиях недавней иммунизации вируса гепатита А или недавней вакцинации против вируса гепатита А. Реакция IgG обычно следует за реакцией IgM через 1 неделю, обычно сохраняется на всю жизнь и придает нейтрализующую активность будущему воздействию вируса гепатита А [9].

Определение РНК вируса гепатита А в сыворотке крови технически возможно, но редко используется для диагностики острой инфекции гепатита А. Вирусемия гепатита А обнаруживается в сыворотке крови иммунокомпетентных больных в течение нескольких дней после заражения и сохраняется в течение 3-4 недель, а у пациентов с ослабленным стойкая вирусемия может наблюдаться более 4 недель. РНК может быть обнаружена с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР) или вложенных методов ПЦР [8,9].

Перспективы. В мае 2016 года Всемирная Организация Здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по борьбе с вирусными гепатитами на 2016-2021 годы. Стратегия предусматривает ликвидацию вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это отражено в глобальных целях сокращения числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и снижения смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны быть предприняты странами и ВОЗ для достижения этих целей, изложены в стратегии [4].

ВОЗ работает в следующих областях, чтобы поддержать страны в продвижении к достижению глобальных целей в области борьбы с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года:

-повышение осведомленности, поощрение партнерских отношений и мобилизация ресурсов;

-формулирование целей и задач, основанных на фактических данных, для принятия мер;

-увеличение значимости здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;

-предотвращение передачи инфекции;

-расширение масштабов услуг по скринингу и лечению.

ВОЗ опубликовала отчет о ходе работы по борьбе с вирусным гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем, за 2021 год. В отчете приводятся глобальные статистические данные о вирусных гепатитах, частоте новых случаев заражения, распространенности хронических инфекций и смертности, вызванных этими вирусами. Все данные изложены по состоянию на конец 2020 года [4].

Выводы. По данным современной литературы и статистических данных за последние года, выяснилось, что заболеваемость Гепатита А по России и по Архангельской области заметно снижается, тем не менее, тема до сих пор актуальна. Характерные эпидемические вспышки поражают группы людей различных возрастных категорий, не имеющих в крови антител к вирусу. Это могут быть как дети, так и взрослые.

Учитывая, что способ передачи вируса Гепатита А преимущественно фекально-оральный, заболеваемость и распространенность данной инфекции ещё долгое время будет актуальна для нашей страны и области. Все заражённые, потенциально опасные для общества пациенты, должны проходить лечение в отдельных персонализированных боксах инфекционных больниц. А весь персонал соответствующих отделений должен быть уведомлен о специфике данного заболевания, его профилактике и методах самозащиты.

Некоторые случаи заражения ВГА через прямые источники в Архангельской области, являются прямым подтверждением вышесказанного и требуют тщательного контроля очищения и фильтрации питьевой воды в будущем.

Список литературы:

1. Вирусный гепатит А у взрослых: совершенствование клинической диагностики и терапии / Толоконская Н.П., Усолкина Е.Н., Хохлова Н.И., Василец Н.М. // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7. - С.199-203.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. Вып. 10 / под ред. В.И. Покровского, А.А. Тотоляна. – СПб.: ФБУН
   «НИИЭМ» имени Пастера, 2016. – 152 с.
3. Вирусные гепатиты: практическое руководство / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин, Д. А. Гусев, К. В. Козлов. — Санкт-Петербург: Фолиант, 2011 — 304 с.
4. Всемирная организация Здравоохранения: сайт. - URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs328/ru/ (дата обращения: 01.04.2022). - Текст: электронный.
5. Кареткина, Г.Н. Вирусный гепатит А в прошлом, настоящем и будущем / Кареткина Г.Н. // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2014. – № 3. – С. 38–48.
6. Попова О.Е. Гепатит А (Общие вопросы этиологии, диагностики и вакцинопрофилактики) / Попова О.Е., Замятина Н.А. // Информационный бюллетень «Мир вирусных гепатитов» № 7-8 (июль-август) 2001г стр. 2-4. 
7. Федеральная служба государственной статистики (Росстат): реферативная база данных / URL: https://rosstat.gov.ru (дата обращения: 27.03.2022). - Текст: электронный.
8. Ameer Abutaleb. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention / Ameer Abutaleb, Shyam Kottilil // Gastroenterol Clin North Am. – 2020. Vol. 49. № 2. - P.191–199.
9. Jeong S.H. Hepatitis A: Clinical Manifestations and Management / Jeong S.H. Lee H.S. // Intervirology. – 2010. Vol. 53. № 1. – P. 15-19.