ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС МАТЕРИ, КАК ПОКАЗАТЕЛЬ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассказывается о функции йода, как одного из важных микроэлементов физиологического развития организма; о щитовидной железе, как домене тиреоидного статуса; о физиологическом значении и изменение тиреоидного статуса при беременности; о строгой зависимости обследования тиреоидного статуса при беременности.

Полноценное поддержание йодом новорожденного способствует дозреванию системы гипофизарно-тиреоидной оси регуляции, и полноценно помогает адаптироваться к внеутробной экзистенции, способствует дозреванию головного мозга, формированию ассоциативных связей и миелинизации нервных волокон, положительно влияет на когнитивные функции ребенка.

ABSTRACT

This article describes the functions of iodine as one of the important trace elements of the physiological development of the body; about the thyroid gland as a domain of thyroid status; about the physiological significance and changes in the thyroid status during pregnancy; about strict check of thyroid status during pregnancy.

Full-fledged iodine maintenance of the newborn contributes to the maturation of the pituitary-thyroid axis of regulation, and fully helps to adapt to extrauterine existence, promotes the maturation of the brain, the formation of associative connections and myelination of nerve fibers, and has a positive effect on the cognitive functions of the child.

Ключевые слова: йод, щитовидная железа, гормоны щитовидной железы, беременность, скрининг, плод.

Keywords: iodine, thyroid gland, thyroid hormones, pregnancy, screening, fetus.

Актуальность темы

Влияние щитовидной железы на становление интеллектуальных функций человека начинается на самых ранних этапах развития нервной системы.

В первом триместре беременности под действием гормонов щитовидной железы происходит миграция нервных клеток, образование коры головного мозга и других функциональных центров нервной системы будущего ребенка. В течение второго и третьего триместров беременности гормоны щитовидной железы обеспечивают процессы синаптогенеза (образование контактов между нервными клетками) и миелинизации (покрытие нервных волокон особым жировым слоем, необходимым для проведения нервных импульсов). [25, с. 61-69. 3, с. 288-289]

После рождения гормоны щитовидной железы влияют на протекание синтетических и строительных процессов мозга, что в значительной степени определяет интеллект растущего ребенка. Показано, что в географических регионах с недостатком йода показатель интеллекта детей (IQ) ниже в среднем на 10-15 баллов, чем в зонах с достаточным содержанием йода в окружающей среде. Таким образом, можно говорить о социальной значимости заболеваний щитовидной железы и дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности, ведь снижение показателя интеллекта большей части популяции региона, влияет на его экономику и культуру. [15, с. 111-113. 1, с. 271-273]

Несмотря на проведенные раннее неоднократные исследования многих авторов по данным вопросам, анализ функции щитовидной железы на этапе эмбриогенеза является актуальным и требует дальнейшего исследования, прежде всего для практической медицины. 

Цели

Определение значимости проблемы гипотиреоидных состояний как до наступления беременности, так и в течение беременности с ранней диагностикой и последующей терапевтической коррекцией для формирования адекватного гормонального статуса плода и положительным исходом беременности.

Актуальность

Влияние йодного дефицита на интеллектуальные способности человека является одним из основных аргументов сторонников внедрения стратегий йодной профилактики в странах, где дефицит йода является проблемой национального уровня. На негативное влияние недостатка йода в продуктах питания на развитие мозга делает акцент Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), разрабатывая программы информационной работы с населением. Однако именно связь йодного дефицита с ментальными способностями человека остается наиболее дискутабельной в научной среде с учетом многофакторности влияния на интеллект (наследственность, семейная среда, образование).

По данным ВОЗ риск развития йододефицитных заболеваний существует у 2 млрд жителей планеты, при этом 740 млн человек имеют зоб, а 43 млн страдают умственной отсталостью вследствие йодного дефицита (рис 1). Наиболее уязвимыми группами населения к влиянию йодного дефицита являются беременные женщины, кормящие матери и дети.

Рисунок 1.

Йод, как прототип первичного онтогенеза

Йод – один из важнейших микроэлементов, который принимает участие в большинстве физиологических процессов организма, таких как синтез гормонов щитовидной железы, формирование нейроаксиальных связей тканей организма (головной мозг, глаз, желудочно-кишечный тракт, костная система, связочный аппарат). [17, с. 2-3. 10, с. 289-293]

В организме человека содержится в среднем 12-200 мг йода (табл. 1). Для человека среднего возраста нормального телосложения суточная доза йода составляет 0,15-0,17 мг. Из организма йод в 90% выводится с мочой, 10% – с желчью. [16, с. 5-13]

Таблица 1.

Рекомендуемая норма потребления йода в зависимости от возраста и популяционной группы [30, 33]

В 2018 году ЮНИСЕФ и Глобальная сеть по йоду предложили к изданию актуализированные рекомендации, основным материалом для которых стали многократные исследования и анализ работ многих авторов за последние 10–15 лет. В данных рекомендациях авторы дискутируют о новых тенденциях и подходах к мониторингу программ йодной профилактики, в которых «медиане йодурии» отведено центральное место. [9, с. 58-63] Основными веяниями новой концепции диагностики йоддефицитных состояний стало определение уровней тиреоглобулина у детей, взрослых и беременных, а также концентрации ТТГ в крови новорожденных (скрининг периода новорожденности на 4-5-й день у доношенных; на 7-14-й день у недоношенных детей). [191, с.6-10. 4, с. 27-33]

Щитовидная железа, как домен тиреоидного статуса

Щитовидная железа, как железа внутренней секреции, оказывает колоссальные эффекты как на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное, физическое развитие, состояние костной ткани, так и на репродуктивную функцию женщины. [14, с. 11-15. 29, с. 2-5]

Функция тиреоидных гормонов многогранна: поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания, клеточного цикла и пролиферации тканей, физиологическая и посттравматическая их репарация.

Функциональные особенности щитовидной железы находятся под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Эта система является нейроэндокринным комплексом, являющимся основным звеном в цепи нервной регуляции эндокринной функции организма. [13, с. 8-10. 5, с. 27-29. 7, с. 17-19]

Исходя из особенностей функционирования и эмбрионального развития, выделяют две подсистемы: гипотоламо-нейрогипофизарную (образована нейронами паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса; аксоны оканчиваются в нейрогипофизе на высокопроницаемых капиллярах системы общего кровотока, транспортируя туда окситоцин и вазопрессин) и гипотоламо-аденогипофизарную (мелкие нейроны, входящие в состав множества ядер гипоталамуса и разных отделов аденогипофиза; ак­со­ны боль­шин­ст­ва ней­ро­нов ги­по­та­ла­му­са окан­чи­ва­ют­ся в сре­дин­ном воз­вы­ше­нии на вы­со­ко­про­ни­цае­мых ка­пил­ля­рах пор­таль­ной сис­те­мы цир­ку­ля­ции кро­ви, свя­зы­ваю­щей ги­по­та­ла­мус с пе­ред­ней до­лей ги­по­фи­за). [11, с. 72-74]

Гормоны щитовидной железы воздействуют на половые железы путем торможения выработки фолликулостимулирующего и, напротив, повышения выброса лютеинизирующего гормонов гипофиза. Кроме того, гормоны щитовидной железы увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам. [35, Р. 1527-1529. 21, с. 1-4] В пубертатный период они активно влияют на организм, стимулируя совместно с половыми стероидами окончательное завершение физической, половой и психической дифференцировки и способствуют формированию в женском организме нормального двухфазного менструального цикла. В фетальном периоде они корректируют и отлаживают процессы развития, формирования, созревания, специализации и обновления всех тканей на этапе внутриутробного развития; регулируют все этапы закладки и развития головного мозга плода; формируют интеллект ребенка. [7, с. 17-19]

Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

В период наступления беременности организм значительно изменяется не только на уровне физиологического развития, но и гормональный фон также претерпевает ряд изменений. Во время беременности изменение уровня тиреоидного статуса на 30-50% является физиологической нормой [24, с. 22-24] От того, насколько эффективно во время беременности щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны, зависит как течениесамой беременности, так и физическое и умственное развитие ребенка, с потенциально вариабельным формированием интеллектуальных связей. [27, с. 2-4. 22, с. 556-558]

Во время беременности увеличение потери йода происходит не только из кровотока за счет повышенной фильтрационной способности почек, но и часть йода потребляетсяплацентарной тканью. На 7-й неделе беременности начинает формироваться плацента, непосредственно в этот период она становится гормонопродуцирующим органом. [23, с. 633-637] Кроме этого потребность в йоде увеличивается за счет повышения синтеза тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). С 11-й недели начинается плодный и фетальный период развития плаценты. Полностью сформированной она становится к 15-16 неделе беременности. [20, с. 3-8]

Начиная с 5–7-й недели и до 20-21-й недели беременности увеличивается концентрация тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ), которая остается повышенной до завершения беременности. В результате ТСГ связывает больше тиреоидных гормонов, что проявляется увеличением общей фракции Т₃ и Т₄. Свободные фракции тиреоидных гормонов менее подвержены изменениям, но и их уровень не остается постоянным на протяжении беременности. В I триместре свободные фракции Т₃ и Т₄ увеличиваются в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина на щитовидную железу, а в III триместре уровень Т₃ и Т₄ снижается. Это происходит за счет реального уменьшения уровня гормонов. [34, Р. 1084-1090]

Во время развития беременности происходят изменения не только количества тиреоидсвязывающего глобулина, но и альбумина, что изменяет соотношение свободной и связанной фракций тиреоидных гормонов [32, Р. 1-83]. При этом необходимо учитывать, что нормальные показатели общего Т₃ и Т₄ отличаются у беременных.

Начиная со II триместра беременности уровень общего Т₄ на 40-50% превышает уровень, имевшийся до беременности (с учетом отсутствия соматической патологии). Сложнее определить нормальный уровень на сроках беременности между 8-й и 18-й неделями, когда уровень общего Т₄ динамически изменяется и колеблется. [28, с. 37-40. 31, Р. 339-336]

Предполагается, что непосредственно с 7-8-й недели происходит увеличение уровня свободного Т₄ на 4-5% каждую последующую неделю; таким образом есть математическое клише, способное рассчитать верхнюю границу нормы для общей фракции Т₄ по формуле: (неделя беременности от 8-й до 18-й – 7) × 5-7 [12, с. 33-45].

Считается, что, используя разные методики определения тиреоидного статуса, можно получить заведомо ложные референсные значения свободных фракций. Поэтому, перед началом лабораторных исследований, в каждой лаборатории нужно определить свой эталонный интервал значений, формируя интервалы исследований как по триместрам, так и по применяемым методам исследования.[12, с. 33-45]

Хорионический гонадотропин (ХГЧ), продуцирующийся плацентарной тканью, проявляетактивизирующее воздействие на ткани щитовидной железы вследствие его способности взаимодействовать с рецептором ТТГ. ХГЧ действует как слабый тиреоидный гормон, поскольку по своему химическому строению очень близок к ТТГ. В результате этого в I триместре беременности, на пике секреции ХГЧ, повышается выработка тиреоидных гормонов, причем увеличивается не только общая, но и свободная фракция Т₃ и Т₄. При этом, по механизму обратной отрицательной связи, регулируемой гипоталамусом, происходит снижение уровня ТТГ. [28, с. 37-40]

У подавляющего числа беременных изменения происходят в пределах соотносительных значений, но у 3-5% беременных ТТГ и свободный Т₄ выходят за пределы нормы и тогда развивается гестационный транзиторный гипертиреоз, свидетельствующий о понижении уровня ТТГ и повышении уровня свободной фракции тироксина (свободного Т₄), либо транзиторный гипотиреоз, протекающий по нескольким вариантам: транзиторный гипотиреоидизм (уровень ТТГ повышен, Т₄ - снижен); транзиторная гипотироксинемия (уровень ТТГ нормальный, Т₄ - снижен) и синдром сниженного Т₃ (уровни ТТГ и Т₄ - нормальные, а уровень Т₃ - снижен). [6, с. 27-32. 36, с. Р. 49-54] Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. Иногда потребуется дифференциальная диагностика данного состояния с истинным тиреотоксикозом. [26, с. 13-18] Изменения уровня гормонов, возникающие вследствие стимуляции ХГЧ, обычно исчезают к 18–20-й неделе беременности, но в редких случаях ТТГ остается подавленным во II и даже III триместрах беременности [3, с. 288-289]. 

Обследованиещитовидной железы

Одним из важнейших мероприятий по обследованию эндокринного статуса, на предмет обнаружения каких-либо отклонений от нормы, является скрининг щитовидной железы. В диагностике используются результаты анализов крови для выявления количественного состава гормонов щитовидной железы и получения информации при колебаниях этих показателей. [2, с. 70-73]

Проведение скринингового исследования на определение патологии щитовидной железы у всех беременных – является основной задачей диагностики всех состояний щитовидной железы. Одной из основных проблем избирательного обследования является поздняя диагностика многих случаев гипотиреоидных состояний у беременных. [8, с. 30-34]

В 2020 году Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны клинические рекомендации «Нормальная беременность», где рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при первом визите. Это проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза. Референсное значение уровня ТТГ у беременной женщины составляет <3,0 МЕ/мл. [18, с. 22-23]

При опросе зарубежных врачей 37% сообщили, что проводят фронтальный скрининг беременных женщин на наличие патологии щитовидной железы, 54% – только в группах выявленного риска и 9% – считаю проведение данной диагностики нецелесообразной. Европейские врачи в основном проводят скрининг в группах риска [25, с. 61-69]. 

Выводы

Из чего можно сделать выводы, что, в виду полученных многократные исследования по данным вопросам диагностики, в данный момент продолжаются работы для уточнения нормального уровня ТТГ во время беременности и определения противоестественных семантик незначительно повышенного ТТГ. Настоящая тема исследования остаётся наиболее актуальной в наше время, потому что течение разных соматических тиреоидных состояний зачастую перекликаются, оставляя за собой обширную почву для дальнейшего исследования тиреоидного статуса как до наступления беременности на этапе ее планирования, так и по триместрам беременности.

Список литературы:

1. Абдунабиева Х.М., Ахмедов Ш.С. «Последствие нехватки гормонов щитовидной железы». Журнал «Re-healthjournal». 2021 год. С. 271-273.
2. Алимова И.Л., Романкова Т.М. «Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в йоддефицитном регионе». Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии». 2013 год. С. 70-73
3. Ахмедов Ш.С., Абдунабиева Х.М. «Гипофункция щитовидной железы». Узбекистан. С. 288-289.
4. Балаболкин М.И. «Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йодцефицитных состояний» (лекция). Проблемы эндокринологии. 2005 год. 51(4): С. 27-33.
5. Барт Б.Я., Макаров О.В., Рунихина Н.К., Волкова Е.В., Попова Л.В. «Гипертензивные состояния у беременных (социальные и медицинские аспекты)». Журнал «Российский кардиологический журнал». 2010 год. С. 27-29.
6. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. «Заболевания щитовидной железы и беременность. Проблемы эндокринологии». 1998 год. 44(2). С.27-32.
7. Витько Л.Г., Витько Н.Ю. «Изменения тиреоидного статуса и оценка функции щитовидной железы при нормально протекающей беременности».Журнал «Дальневосточный медицинский журнал» Хабаровск. 2020 год. С. 17-19.
8. Всемирная организация здравоохранения. «Программы скрининга: краткое руководство Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда» 2020 год. С. 30-34.
9. Герасимов Г.А. «Новые приключения медианы йодурии». Клиническая и экспериментальная тиреоидология. Москва. 2018 год. – 14(2): С. 58-63.
10. Дружинина А.С., Витязева И.И. «Патогенетические особенности влияния иммунологических нарушений на результаты лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин репродуктивного возраста с носительством антител к тиреопероксидазе».  Журнал «Проблемы эндокринологии». 2019 год.  С. 289-293.
11. Иванова О.И., Логвинов С.В., Соломатина Т.В. «Особенности морфологии щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите». Журнал «Сибирский онкологический журнал». 2006 год. С. 72-74.
12. Дыгало Н. Н. «Эволюция гормонов, нейротрансмиттеров, тканевых факторов и их рецепторов». Новосибирск: НГУ, 2009 год. С. 33-45.
13. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н. «Эффективность йодной профилактики в России: пути оптимизации». Проблемы Эндокринологии. Москва. 2009 год. 55(1): С. 8-10.
14. Куулар Н. К., Самсонова Л. Н., Касаткина Э. П. «Течение перинатального периода у беременных с диффузным нетоксическим зобом, проживающим в регионе умеренно тяжёлого дефицита йода». Гинекология. Республиканская детская больница Республики Тыва, г. Кызыл. 2004 год. – Т. 6 № 2. С. 11-15.
15. Луценко Л.А. «Патология щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: преконцепционная подготовка и тактика ведения во время беременности». Журнал «Международный эндокринологический журнал». Киев. 2015 год. С. 111-113.
16. Маменко М.Е. «Йодный дефицит и йоддефицитные заболевания: стоит ли ставить знак равенства?». Луганский государственный медицинский университет: Изд-во Дитячий Лiкар, eISSN: 2522-4123. Луганск. 2012 год. – С. 5-13.
17. Морозова Л.В., Барашков В.А., Копосова Т.С. «Химические элементы в организме человека». Справочные материалы. Архангельский Приморский государственный университет имени М.В. Ломоносова. Архангельск. 2001 год. –  С. 2-3, 17.
18. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов». Клинические рекомендации. Нормальная беременность. Москва. 2020 год С. 22-23.
19. ООО «Российское общество эндокринологов». Клинические рекомендации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. Москва. 2020 год С. 6-10.
20. Панова О.Б. «Здоровый человек и его окружение». Тема: Оплодотворение. Развитие зародыша и плода. г. Великие Луки. 2020 год. С. 3-8.
21. Пирс Э.Н. «Сравнение рекомендаций американской тиреоидной ассоциации (АТА) и американского колледжа -акушеров-гинекологов (АКАГ) по заболеваниям щитовидной железы при беременности. Русский перевод. ЖУРНАЛ Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2020 год. С. 1-4.
22. Рыкова О.В. «Тиреотропный гормон: важные факторы влияния, которые необходимо учесть». Журнал «Международный эндокринологический журнал». Киев. 2019 год. С. 556-558
23. Свиридов Н.Ю. «Вопросы терапии гипотиреоза». Русский медицинский журнал. 2012 год. № 13 С. 633-637.
24. Сергеева К.М., Смирнова Н.Н., Суровцева А.П. «Физиология и патология периода новорожденности». Санкт-Петербург, из-во СПбГМУ 2008 год. С. 22-24.
25. Тозлиян Е.В. «Практика педиатра», Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва 2015 год. С. 61-69.
26. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом». Москва. 2014 год. С. 13-18.
27. Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Черемисина Л.В. «Изменение функции щитовидной железы во время беременности». Хабаровск. 2018 год. С. 2-4.
28. Шестакова Т.П. «Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы». Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 27.02.2017 год. ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва. С. 37-40.
29. Шилова Е.С., Боровик Н.В., Попова П.В., Ярмолинская М.И. «Диагностика и лечение субклинического гипотиреоза при планировании и во время беременности: современный подход к проблеме». Журнал «Проблемы эндокринологии». 2020 год. С 2-5.
30. Andersson M., De Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutrition. 2007 год. 10 (12A). P. 1606-1611.
31. Handwerger S. «The physiology of placental lactogen in human pregnancy». Endocrine Reviews. 1991 год. Vol. 12. P. 329-336.
32. Helen E.Turner, John A.H.Wass. «Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Second Edition». Oxford, University Press. 2009 год. P.1-83.
33. Martins Ana Filipa, Martins João Martin, Do Vale Sónia, Miltenberger-Miltenyi Gabriel «Резистентность к тиреоидным гормонам: новая мутация». Журнал «Проблемы эндокринологии». 2016 год. С. 78-79.
34. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. et al. «Trimester specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency». Thyroid. 2004 год. Vol. 14. Р. 1084–1090.
35. Untoro J. Managasaryan N., de Benoist B., Danton I.H. Editorial: reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations // Public. Health. Nutrition. 2007 год. №10. P. 1527-1529.
36. Vaidya B., Hubalewska-DydejczykA., LaurbergP. etal. «Treat mentand screening ofhypothyroidismin pregnancy: resultsofa European survey». Eur J Endocrinol. 2012 год. Vol. 166(1). Р. 49-54.