Взаимоотношение, величина и особенности ветвления внеорганных сосудов печени у ее ворот, а также положение печени в анте - и постнатальном онтогенезе

АННОТАЦИЯ

В данной научно работе были проанализированы и исследованы топографо - анатомические особенности расположения паренхиматозных органов и размеры внеорганных сосудистых ветвлений, а также возрастные особенности положения печени в брюшной полости.

ABSTRACT

In this scientific work, the topographical and anatomical features of the location of parenchymal organs and the size of extra - organ vascular branches, as well as age-related features of the position of the liver in the abdominal cavity, were analyzed and studied.

Ключевые слова: печень, артерии, вены, ветвления, положение органа.

Keywords: liver, arteries, veins, branches, position of the organ.

Актуальность: В настоящее время клиническая педиатрия требует более точных данных о возрастной анатомии. Известно, что в организме плода и у детей в отличие от взрослых людей идёт интенсивный рост всех органов и систем, в результате чего быстро изменяется топография, проекция, синтопия и скелетопия органов. Поэтому весьма актуально изучение топографо-анатомических особенностей крупных паренхиматозных органов брюшной полости у плодов и детей первых лет жизни, среди которых печень занимает особое место. [1,2,4]. Частота повреждений печени у детей составляет 5-24,4% от всех закрытых травм органов брюшной полости. [3,5]. Смертность при повреждениях печени весьма велика и составляет по данным Л.В. Иванко (1964) – 50-65%, Г.А. Баирова и соавт. (1971) – 23%; А.Г. Пугачёва и Е.И. Финкельсона (1981), В.Г. Акопяна (1982) – 14,6-42%; H. Stone, J. Ansley (1977) – 6,5-11% от числа наблюдений. Необходимо помнить, что смертность у детей младшего возраста связана со спецификой возрастных анатомо-физиологических особенностей, определяющих своеобразие симптоматологии и течения заболевания, методики исследования и лечения [2,6]. Хирург, оперирующий ребёнка, всегда должен учитывать анатомию растущего организма и считаться с характером дальнейшего его развития. Поэтому без учёта всех возрастных особенностей невозможно правильно выбрать методы и сроки оперативного вмешательства [2,4].

Вместе с тем, широкий круг врачей недостаточно информирован о возрастных топографо-анатомических особенностях печени. Многие авторы утверждают, что до последнего времени вопросы возрастных топографо-анатомических изменений печени остаются невыясненными [2,7]. Поэтому понятны затруднения в ранней диагностике врождённых пороков печени у детей и в определении оптимальных сроков и доступов оперативного вмешательства, на что указывают многие авторы [1,4].

Материал и методы исследования: Для достижения поставленной цели были изучены 173 трупа за период 2018 – 2019 годы. Исследование началось с 37 трупа плодов возраст которых варьировался от 7 до 10 месяцев, от рождения до юношеского возраста (до 23 лет) было исследовано 82 трупа и от зрелого до старческого возраста 54 трупа. Цифровые данные были обработаны методом вариационной статистики.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности ветвления и определить размеры внеорганных сосудов печени (собственной печёночной артерии, вен печени, воротной вены).

2. Изучить типы ворот печени.

3. Выявить возрастные особенности положения печени в брюшной полости.

Результаты исследования: Показано, что у плодов и новорождённых закрытый тип ворот (98%) сменяется на протяжении детства и подросткового возраста открытым типом ворот печени у взрослых людей (61%), в пожилом и старческом возрасте (80%). Установлены особенности числа, ветвления и размеров внеорганных сосудов печени. Выявлены варианты расположения воротной вены, собственной печёночной артерии и общего желчного протока в печёночно-12-перстной связке. Показано, что классическое расположение, когда вена лежит между протоком и артерией и кзади от них встречается только в 33% случаев. Возрастные особенности внеорганных сосудов печени у плодов, детей различного возраста и взрослых людей.

Артерии печени. Длина собственной печёночной артерии у плодов 7 месяцев равняется 0,53 ± 0,08 см, а её диаметр – 0,12 ± 0,01 см. У плодов 8 месяцев почти в 1,5 раза увеличивается длина и диаметр данной артерии (до 0,81 ± 0,08 и до 0,18 ± 0,02 см соответственно). В дальнейшем до периода первого детства длина и диаметр собственной печёночной артерии не претерпевают существенных изменений, достигая в этом возрастном периоде 1,06 ± 0,13 см и 0,26 ± 0,01 см соответственно. Существенное увеличение длины собственной печёночной артерии отмечаются в подростковом, 1 и 2 периодах зрелого, а также старческом возрасте. Увеличение диаметра собственной печёночной артерии продолжается до 2 периода зрелого возраста (0,42 ± 0,03 см), а в пожилом и старческом возрастах происходит его уменьшение до 0,38 ± 0,01 см. Собственная печёночная артерия преимущественно делится на 2 ветви (в 72,80 % случаев) – на правую и левую печёночные артерии, реже – на 3 ветви (23,7 % случаев). Крайне редко она разделяется на 4 ветви (в 1,7 % случаев) и лишь в единичных случаях входит в паренхиму печени в виде единого ствола (во 2 периоде зрелого возраста) либо делится на 5 ветвей (у новорожденных).

Печёночные вены. Результаты исследований показали, что более чем в половине случаев обнаруживаются 3 печёночные вены (в 85 из 167 наблюдений), реже – 2 печёночные вены (в 64 случаях) и 4 печёночные вены (в 18 случаях). Диаметр правой печёночной вены во внутриутробном периоде от 7 до10 месяцев увеличивается в 1,5 раза (от 0,22 ± 0,02 до 0,34 ± 0,04 см). После рождения продолжается увеличение диаметра этой вены и к концу года он возрастает в 2 раза. В периоде раннего детства правая печёночная вена суживается, а начиная с первого детства вновь расширяется до максимальных значений в юношеском возрасте (1,31 ± 0,11 см). В последующих возрастных периодах данный показатель изменяется мало. Диаметр левой печёночной вены у плодов от 7 до 10 месяцев увеличивается в 1,5 раза (от 0,24 ± 0,01 до 0,38 ± 0,03 см), после рождения её диаметр продолжает увеличиваться и достигает своего максимума в 1 периоде зрелого возраста (1,16 ± 0,11 см), в последующих возрастных периодах он незначительно уменьшается. Диаметр средней печёночной вены во внутриутробном периоде незначительно увеличивается. В периоде новорождённости эта вена расширяется в 1,4 раза (от 0,26 ± 0,03 до 0,36 ± 0,09 см), на протяжении первого года жизни она мало изменяется (до 0,33 ± 0,05 см) и, начиная с раннего детства до пожилого возраста, диаметр средней печёночной вены вновь увеличивается в 2,2 раза. В старческом возрасте эта вена снова суживается до 0,34 ± 0,02 см.

Воротная вена. Она в 94 % случаев делится на две ветви (в 163 из 173 наблюдений), реже – на 3 (в 7 случаях) и на 4 (в 4 случаях) ветви.

Ширина воротной вены у плодов от 7 до 10 месяцев увеличивается в 2 раза (от 0,21 ±0,04 до 0,41 ±0,02 см), у новорождённых изменяется мало. На протяжении первого года жизни ширина воротной вены увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущим возрастом (до 0,80 ± 0,04 см), в раннем детстве она незначительно уменьшается. Начиная с раннего детства ширина воротной вены вновь начинает увеличиваться и достигает своего максимума во 2 периоде зрелого возраста (1,84 ± 0,11 см), в последующих возрастных группах не претерпевает существенных изменений.

Взаимоотношение элементов печёночно-двенадцатиперстной связки у ворот печени. Наиболее часто (в 33,0 % случаев), встречается вариант, когда воротная вена располагается позади и между общим желчным протоком и собственной печёночной артерией, реже (в 23,7 %) наблюдается проксимальное смещение воротной вены и собственной печёночной артерии по отношению и общему желчному протоку, ещё реже (в 15,5 %) имеет место интерпозиция воротной вены. Крайне редко (в 6,9 %) отмечается вариант, где общий желчный проток располагается над воротной веной, а собственная печёночная артерия рядом с ней. В 5,7 % случаев взаимоотношение воротной вены и общего желчного протока такое же, как и в предыдущем варианте, но артерия здесь располагается левее общего желчного протока. В 4,0 % случаев элементы печёночно-двенадцатиперстной связки располагаются на разных уровнях и лишь в единичных случаях имеет   место интерпозиция общего желчного   протока с проксимальным смещением, а также другие варианты.

Положение печени. Во внутриутробном периоде в 87,5 % случаев (в 35 из 40 наблюдений) печень расположена вентропетально, реже в 12,5 % случаев – нормопетально. У новорождённых наблюдается три вида положения печени – вентро-(в 7 из 10 наблюдений), нормо - (в 2 из 10 наблюдений) и дорсопетальное (в одном случае). В грудном возрасте одинаково часто встречается вентро-, нормо- и дорсопетальное положение. От периода раннего детства до старческого возраста включительно в основном (в 57 из 84 наблюдений) встречается вентропетальное положение печени, реже – нормопетальное (в 21 случае) и очень редко – дорсопетальное.

Выводы. Таким образом, в размерах и в ветвлении внеорганных сосудов печени происходит изменения присущие к каждому возрастному периоду жизни с увеличением или уменьшением их показателей. Во взаимоотношении воротной вены, собственной печеночной артерии и общего желчного протока определяется в большинстве случаев классический вариант. В отношении положения печени в брюшной полости надо указать, что на протяжении жизни человека чаще встречается вентропетальное её положение.

Собственная печеночная артерия. Ее длина преимущественно растет в подростковом, в 1 и 2 зрелых возрастах. Диаметр ее увеличивается до 2 периода зрелого возраста. Она у ворот печени чаще делится на 2 ветви (в 72,8 %), реже – на 3 ветви (в 23,7 %).

Печеночные вены. В 50 % обнаруживаются 3 печеночные вены, в 1/3 случаев – 2 вены, в 18 случаях (из 167) – 4 вены. Их диаметр достигает максимальных значений в юношеском – в 1 зрелом возрастах, затем этот показатель незначительно уменьшается.

Воротная вена. Чаще встречается ее бифуркация (в 84 % случаев). Наибольшей величины она достигает во 2 периоде зрелого возраста.

Список литературы:

1. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. // Атлас операций у новорожденных. - Л. - 1984.
2. Исаков Ю.Ф., Дронова А.Ф. // Детская хирургия: Национальное руководство. - М. – ГЭОТАР – МЕДИА. – 2009.
3. Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В. // Неонатальная хирургия. - М.:Династия. – 2011.
4. Топографо – анатомические особенности новорожденного. // Под. ред. Е.М. Маргорина. – Л.:Медицина. – 1977.
5. Подымова С.Д. Болезни печени. // Руководство для врачей. – М.:Медицина. – 2014.
6. Valla D.C. Thrombosis and anticoagulation in liver disease. // Hepatology. – 2008. – Apr. - №47(4). – P.1384 – 1393.
7. DeLeve L.D., Valla D.C., Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. // Hepatology. – 2009. – May. №49(5). P.1729 – 1764.