К вопросу о ранней диагностике дисплазии и рака шейки матки

DOI: 10.32743/UniMed.2021.76.3-4.4-7

АННОТАЦИЯ

Проблема ранней диагностики рака шейки матки на сегодняшний день является ключевой в профилактике инвазивного рака. В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 21 до 54 лет с интраэпителиальной неоплазией шейки матки разной степени тяжести, по данным онкоцитологического и гистологического исследования.

Соответствие результатов онкоцитологического исследования в результате гистологической верификации составило 66,6% в группе пациенток с CIN I, 31,6% и 94 % в группе с CIN II и CIN III соответственно (чувствительность онкоцитологического исследования составила 63,0%). Исследования, проведенные в этой же группе женщин на наличие ПВИ, выявили ее в 76% случаев, в том числе в группе с дисплазией легкой степени, подтвержденной гистологически, ПВИ выявлена в 66 ,6 % % случаев, с дисплазией умеренной и тяжелой степени – в 84,0 % и в 82,0 % случаев.

Чувствительность ВПЧ-теста носит положительную корреляцию со степенью тяжестью дисплазии и при дисплазии умеренной и тяжелой степени достигает высокого уровня. Диагностика предраковых состояний шейки матки и РШМ с помощью цитологического исследования, дополненная обязательным обследованием на ПВИ в группах риска, ввиду высокой информативности, простоты и безопасности метода, может значимо увеличить эффективность скрининга.

ABSTRACT

The problem of early diagnostics of cervical cancer today is the major challenge in the prevention of invasive cancer. The research included 60 women patients aged 21 to 54 years with intraepithelial neoplasia of the cervix of varying severity according to oncocytological and histodiagnosis.

The correspondence of the results of the oncocytological study to the results of histological verification was 66.6% in the group of patients with CIN I, 31.6% and 94% in the group with CIN II and CIN III respectively (the sensitivity of the oncocytological study was 63.0%). The PVI test performed in the same group of women revealed it in 76% of cases. In the group with mild dysplasia, histologically confirmed PVI was revealed in 66.6% of cases, with moderate and severe dysplasia - in 84. 0% and 82.0% of cases.

The sensitivity of the HPV test is positively correlated with the severity of dysplasia and, in the cases of moderate and severe dysplasia, has a high sensitivity. Diagnostics of precancerous conditions of the cervix and cervical cancer using cytological tests, supplemented by mandatory PVI tests in risk groups, due to the high information value, simplicity and the safety of the method, can significantly increase the effectiveness of screening.

Ключевые слова: цервикальная дисплазия, ВПЧ-тест, цитологический скрининг, ранняя диагностика.

Keywords: cervical dysplasia, HPV test, cytological screening, early diagnostics.

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из лидирующих позиций среди онкологических заболеваний в большинстве развивающихся странах. Кроме того, согласно данным ВОЗ в структуре онкологической смертности среди женщин РШМ во всем мире занимает 4-е место и зависит от уровня развития здравоохранения и экономики в государстве. В России смертность от РШМ составляет 4,4 –7,1 на 100 тысяч женщин и не имеет тенденции к снижению, тогда как в Северной Америке, Канаде, Саудовской Аравии, Австралии составляет всего 2,2 случая на 100 тысяч женщин. Статистические данные заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований за 2018 год по России свидетельствуют, что РШМ занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости и 10 - е место в структуре смертности среди женщин от онкологических заболеваний, и составляют соответственно 15,8% и 5,07%. Высокая смертность зафиксирована в Республике Адыгее - 9,56; Республике Бурятии - 11,41; Республике Тыва -12,62. Кумулятивный риск составляет -1,29. Так же следует отметить “омоложение” заболеваемости РШМ: в возрастной группе от 25-30 лет заболеваемость составляет - 21,0 на 100 тысяч населения; в возрасте от  30-34 лет – 23,3; а в 34-40 - 21,7. [6]

Ведущую роль в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) и РШМ отводят папилломавирусной инфекции (ПВИ). Цервикальные интраэпителиальные неоплазии разной степени тяжести (СIN I-III), обусловлены длительно персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокоонкогенного риска, которая способствует клеточной атипии с дальнейшей прогрессией изменения клеточной дифференцировки полипотентных и амплифицирующих клеток вплоть до инвазии. СIN I-III, в сочетании с персистирующей папилломовирусной инфекцией более 2 лет, являются истинными предраковыми состояниями. Каждый случай инвазивного злокачественного процесса шейки матки свидетельствует о не диагностированной плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии предшествующей РШМ длительное время, которая, по данным многочисленных исследований и наблюдений, может занимать несколько лет и даже десятилетии [2,4,5,7,8].

На сегодняшний день одним из ключевых составляющих методов скрининга интраэпителиальных поражений шейки матки остается лабораторная диагностика. Цитологический метод исследования, ввиду простоты, безопасности, быстроты выполнения, является первостепенным и основным в выявлении патологических изменениях шейки матки. Чувствительность традиционного цитологического исследования, по данным многочисленных исследований составляет 55–74% при специфичности 63,2–99,4 %. Несмотря на то, что чувствительность метода увеличивается по мере прогрессирования неоплазии, данный вид исследования не относится к абсолютно надежной и достоверной диагностике [7,11,12]. Эффективность цитологического исследования зависит от многих факторов: техники забора, качества и количества полученного материала, наличия сопутствующих воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, квалификации врача лабораторной диагностики [12,14]. Имеются достоверные сведения, подтверждающие роль ПВИ в развитии онкологических заболеваний шейки матки, вульвы, влагалища, полового члена, анального канала, рака прямой кишки и ротоглотки. Так многочисленные эпидемиологические исследования доказывают, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов обнаруживаются более чем в 99,0% случаев РШМ, а персистенция ПВИ - необходимое условие развития цервикального рака [10,13,15]. Исследование на ВПЧ позволяет выявить на 30-100% больше предраковых заболеваний, чем традиционное цитологическое исследование, и на 20-50% больше, чем жидкостная цитология. Это свидетельствует о большей чувствительности теста на ВПЧ в верификации РШМ, по сравнению с цитологическим исследованием [1,2,3,9,12]. В настоящее время активно обсуждается проблема диагностики РШМ, о целесообразности введения в программу скрининга ВПЧ-тестирование. В некоторых развитых стран (США и др.) утвержден комбинированный скрининг (цитологическое исследование совместно с ВПЧ-тестом у женщин после 30 лет), что позволило повысить чувствительность выявления CIN практически до 99-100% и увеличить интервал между обследованиями до 5-10 лет [2,3,12,16].

Установление этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ, большая чувствительность теста на ВПЧ в плане ранней диагностики рака шейки матки по сравнению с цитологическим исследованием, диктует необходимость рассматривать диагностику ПВИ наряду с цитологическими исследованиями как важнейший элемент скрининга и профилактики РШМ.

Цель исследования: оценить чувствительность онкоцитологического скрининга; определить частоту выявления ВПЧ высокоонкогенного риска в зависимости от степени тяжести дисплазии шейки матки.

Материал и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт женщин, находящихся под наблюдением в ООО “Медицинский центр «XXI век»”, г. Санкт-Петербург в 2015-2021гг. В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 21 до 54 лет с интраэпителиальной неоплазией шейки матки разной степени тяжести по данным гистологического исследования. Пациенткам проводилось комплексное обследование: микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов, обследование на инфекции передающиеся половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), цитологическое исследование с эктоцервикса и эндоцервикса, скрининг на ВПЧ высокоонкогенного риска методом ПЦР (real-time), расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биопсийного материала. Цитологическое исследование проводилось традиционным методом с двух локализаций с помощью отдельных цитощеток для эктоцервикса и эндоцервикса или комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом. Обработка мазков проводилась по методике Романовского-Гимзе, результаты исследования были представлены в соответствие с классификацией по системе Bethesda, дополненная 2015г. с оценкой качества мазка. Все полученные цитологические препараты являлись полноценным и информативным (содержали достаточное количество компонентов зоны трансформации и эндоцервикса). В исследование не были включены пациенты с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов не связанными с ПВИ. Эффективность онкоцитологического скрининга оценивалась гистологической верификацией в процессе хирургического лечения радиоволновой петлевой и/или эксцизионной биопсией шейки матки в зависимости от возраста пациентки, степени тяжести интраэпителиального поражения и типа зоны трансформации. Все гистологические материалы с дисплазией высокой степени (CINIII) были пересмотрены и подтверждены в патологоанатомический лаборатории «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» (г. Санкт-Петербург). Полученные результаты анализировались в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10.

Результаты исследования: В результате обследования по данным цитологического исследования плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени (LSIL) выявлено у 25-ти пациенток (41,0 %), высокая степень HSIL – у 26-ти (43,0%), негативный в отношении интраэпителиального поражения (NILM) - у 2 –х (3,3%), атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS) – у 6 –ти (10,0%), атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H) - у 1-ой женщины (1,6 %)

По данным гистологического исследования дисплазия легкой степени (CIN I) была выявлена в 40,0% случаев, дисплазия умеренной и тяжелой степеней (CIN II, CIN III) соответственно в 31,6% и 28,4%.

Соответствие результатов онкоцитологического исследования в результате гистологической верификации составила 66,6% в группе пациенток с CIN I, 31,6% и 94,0 % в группе с CIN II и CIN III соответственно (таб.1). Таким образом, чувствительность онкоцитологического исследования составила 63,0%. Исследования, проведенные в этой же группе женщин на наличие ПВИ, выявили ее в 76,0% случаев, в том числе в группе с дисплазией легкой степени по данным гистологического исследования ПВИ выявлена в 66,6 % случаев, с дисплазией умеренной и тяжелой степени в 84,0 % и в 82,0 % соответственно

Таблица 1.

Результаты цитологического и гистологического исследований

Проведенные нами исследования подтверждаются литературными данными

Вывод: Чувствительность ВПЧ-теста носит положительную корреляцию со степенью тяжестью дисплазии и при дисплазии умеренной и тяжелой степени имеет высокую чувствительность. Диагностика предраковых состояний шейки матки и РШМ с помощью цитологического исследования, дополненная обязательным обследованием на ПВИ в группах риска, ввиду высокой информативности, простоты и безопасности метода, может значимо увеличить эффективность скрининга. Комбинация цитологического скрининга с ВПЧ-тестом позволяет сформировать группы риска по развитию интраэпителиальной неоплазии шейки матки и своевременно выбрать правильную тактику дальнейшей диагностики и лечебно-профилактических мероприятий. Введение ВПЧ-теста в массовый цитологический скрининг позволит снизить заболеваемость РШМ.

Список литературы:

1. Андосова Л.Д. Клинико-лабораторные аспекты в оценки заболеваний шейки матки при папилломавирусной инфекции: дис. ... док. мед. наук. – Н.Н., 2014 – С.17-37
2. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения / И.А. Аполихина, В.И. Кулаков. – М., 2006. – 98 с.
3. Ашрафян Л.А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез) / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев. – М.: Издательство «Димитрейд График Групп», 2008. – 216 с.
4. Бебнева Т. Н. Некоторые клинические аспекты папилломавирусной инфекции/ Т.Н. Бебнева// Гинекология. 2007. - Т.9 №1. – С.20-23.
5. Евстигнеева H.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза: автореф. дис ... д-ра мед. наук / Н.П. Евстигнеева. – М., 2007. – 42 с.
6. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность)/под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. – илл. – С.250.
7. Короленкова Л.Г. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. – М.,2017. – илл. – С.300.
8. Короленкова Л.И. Ассоциированные с инфекцией вируса папилломы человека маркеры возникновения и прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий: от научных разработок к клинической практике / Л.И. Короленкова // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2010. – № 4. – С. 64-70.
9. Кубанов А.А. Факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека и молекулярные механизмы злокачественной трансформации / А.А. Кубанов // Вестник дерматологии и венерологии. – 2005. – №3. – С. 21-24.
10. Липова Е.В. Эпидемические аспекты инфекции вируса папилломы человека и ассоциированных злокачественных новообразований / Е.В. Липова // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 3. – С. 51- 55.
11. Национальное руководство по гинекологии/ под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017. – С.989.
12. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей/ под редакцией Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. 3-е изд., переработанное и дополненное. – М.: МЕДпрессинформ,2012. – С.190.
13. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. – М.: Гэотар-Медиа, 2005. – С.
14. Сафроникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. – СПб.: КОСТА, 2007. – С.207.
15. 15.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руков. для практик. врачей/ под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, М.: Редакция журнала Status-Praesens, 2014. 832 с.
16. Naucler P. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening/ P. Naucler, W. Ryd.//J. Natl. Cancer. Inst. - 2009. - Vol 101(2). - P.88-99.