ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ (АКЦЕНТ НА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

АННОТАЦИЯ

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание с полиэтиологическим патогенезом, включающим аутоиммунные механизмы, вирусную сенсибилизацию (в частности, ассоциацию с HCV), генетическую предрасположенность и оксидативный стресс. Особую клиническую значимость имеют эрозивно-язвенные формы слизистых оболочек, характеризующиеся высоким риском малигнизации и значительным снижением качества жизни пациентов. В исследовании, проведенном на базе Ташкентского областного кожно-венерологического диспансера, оценена эффективность различных терапевтических подходов у 118 пациентов с КПЛ. Наиболее выраженный клинический эффект продемонстрировала комбинированная терапия, включающая PUVA-терапию, эксимер-лазер 308 нм и топические глюкокортикостероиды: снижение индекса тяжести KPLSI с 14,2±1,1 до 3,9±0,8 (p<0,001) и улучшение показателей качества жизни (DLQI). Результаты подтверждают необходимость комплексного патогенетического лечения, сочетающего физиотерапию, иммуномодуляцию и коррекцию психоэмоционального статуса. Подчеркивается важность дальнейших исследований роли микробиологических факторов и разработки методов профилактики рецидивов.

ABSTRACT

Lichen planus (LP) is a chronic inflammatory-dystrophic disease with a polyetiological pathogenesis involving autoimmune mechanisms, viral sensitization (particularly association with HCV), genetic predisposition, and oxidative stress. Erosive-ulcerative forms affecting mucous membranes are of particular clinical significance due to their high risk of malignancy and substantial reduction in patients' quality of life. A study conducted at the Tashkent Regional Dermatovenerological Dispensary evaluated the efficacy of various therapeutic approaches in 118 LP patients. The most pronounced clinical effect was demonstrated by combination therapy, which included PUVA therapy, 308 nm excimer laser, and topical glucocorticosteroids: reduction in the KPLSI severity index from 14.2±1.1 to 3.9±0.8 (*p*<0.001) and improvement in quality-of-life indicators (DLQI). The results confirm the necessity for comprehensive pathogenetic treatment combining physiotherapy, immunomodulation, and correction of psychoemotional status. The study underscores the importance of further research into the role of microbiological factors and the development of methods for preventing recurrences.

Ключевые слова: Красный плоский лишай, этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика, микробиология, вирусы, иммунитет, качество жизни.

Keywords: Lichen Planus, etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment, prevention, microbiology, viruses, immunity, quality of life.

ВВЕДЕНИЕ

Красный плоский лишай (lichen planus) является одним из наиболее распространенных хронических воспалительных дерматозов, поражающих кожу, слизистые оболочки, ногти и волосистую часть головы. Первое описание заболевания было сделано в 1869 году английским дерматологом Уильямом Эрбертом. Несмотря на более чем полуторавековую историю изучения, этиология КПЛ до конца не выяснена, и заболевание рассматривается как полиэтиологическое с мультифакторным патогенезом.

По данным различных исследований, распространенность КПЛ в популяции варьирует от 0,1% до 2,5%. Отмечается более высокая заболеваемость среди женщин среднего и пожилого возраста, однако в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» контингента больных и увеличению доли эрозивно-язвенных форм. Особую актуальность приобретают эрозивно-язвенные формы КПЛ слизистой оболочки полости рта, которые не только значительно ухудшают качество жизни пациентов из-за болевого синдрома и нарушения функций (прием пищи, речь), но и обладают высоким риском злокачественной трансформации, относясь к факультативным предраковым состояниям. Вероятность малигнизации при длительно текущем поражении слизистых оболочек может достигать 7%.

Многообразие клинических проявлений [1], непредсказуемое рецидивирующее течение и резистентность к проводимой терапии обуславливают необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиска новых, более эффективных и безопасных методов лечения и профилактики. Актуальность проблемы также подтверждается значительным влиянием КПЛ на психоэмоциональное состояние пациентов: частота тревожно-депрессивных расстройств достигает 60–80%, что диктует необходимость включения психокорригирующих воздействий в комплексную терапию.

Патогенез КПЛ представляет собой сложное взаимодействие различных факторов, приводящих к развитию хронического воспаления и повреждению эпителиальных клеток.

Иммунологическая теория. Наиболее обоснованной и широко признанной является иммунологическая теория, рассматривающая КПЛ как клеточно-опосредованное аутоиммунное заболевание [2]. Ключевая роль в развитии патологического процесса отводится активированным CD8+ Т-лимфоцитам, которые мигрируют в эпидермис и вызывают апоптоз базальных кератиноцитов, что приводит к нарушению целостности эпидермального барьера и формированию лихеноидного инфильтрата в верхних слоях дермы.

В очагах поражения наблюдается повышенная экспрессия молекул клеточной адгезии (ICAM-1, VCAM-1) и антигенов гистосовместимости класса II (HLA-DR), что свидетельствует об активации как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Иммуногистохимические исследования подтверждают преобладание в инфильтрате Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), при этом соотношение CD4+/CD8+ может быть снижено.

Существенное значение в патогенезе КПЛ имеют цитокины – медиаторы воспаления и иммунного ответа. В очагах поражения выявляются повышенные уровни провоспалительных цитокинов: интерлейкина-2 (IL-2), IL-6, IL-17, IL-23, фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерферона-гамма (IFN-γ). Особый интерес представляет роль оси Th17 – IL-17/IL-23, которая участвует в активации нейтрофилов, нарушении барьерной функции эпителия и поддержании хронического воспаления. Показана повышенная экспрессия IL-17A, IL-23 и STAT3 в биоптатах слизистой оболочки полости рта при эрозивно-язвенной форме КПЛ.

Дисбаланс между различными субпопуляциями Т-хелперов (Th1, Th2, Th17) приводит к нарушению регуляции цитокинового профиля и хронизации воспалительного процесса. Активация каскада NF-κB также способствует транскрипции провоспалительных генов.

Наличие аутоантител к антигенам базальной мембрамы и ассоциация КПЛ с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, витилиго) также подтверждают аутоиммунный характер заболевания.

Микробиологические аспекты (Вирусная теория). Несмотря на то, что КПЛ не является классическим инфекционным заболеванием, существует ряд данных, указывающих на возможную роль микробиологических агентов, в первую очередь вирусов, в его этиологии и патогенезе [3].

Наиболее изучена связь между КПЛ и вирусом гепатита С (HCV). По результатам международных метаанализов, распространенность HCV-инфекции среди пациентов с КПЛ слизистых оболочек может достигать 30–65% [4]. Предполагается, что вирусные антигены HCV могут вызывать развитие КПЛ по механизму молекулярной мимикрии, активируя аутоиммунный ответ против эпителиальных клеток, имеющих сходные антигенные детерминанты с вирусными белками. Кроме того, хроническая HCV-инфекция может приводить к нарушению функции печени, что опосредованно влияет на метаболизм и детоксикацию, способствуя развитию дерматозов.

Также обсуждается роль других вирусов в развитии КПЛ, включая вирусы герпеса (HSV), вирус Эпштейна–Барр (EBV) и вирус папилломы человека (HPV). Хотя прямые доказательства причинно-следственной связи менее убедительны по сравнению с HCV, предполагается, что эти вирусы могут выступать в качестве триггерных факторов, активирующих иммунные и воспалительные каскады у генетически предрасположенных лиц. Вирусные инфекции могут изменять антигенный состав эпителиальных клеток, делая их мишенью для цитотоксических Т-лимфоцитов.

Важно отметить, что роль бактериальной и грибковой микрофлоры в патогенезе КПЛ менее изучена и требует дальнейших исследований. Однако при эрозивно-язвенных формах поражение слизистых оболочек может осложняться вторичной бактериальной или грибковой инфекцией, что усугубляет воспаление и замедляет заживление.

Таким образом, патогенез КПЛ является комплексным, с участием клеточного иммунитета, нейровегетативных нарушений, вирусных агентов, оксидативного стресса и генетической предрасположенности. Установление ведущего звена патогенеза у конкретного пациента является основой для разработки персонализированной схемы терапии.

Клинические формы и классификация КПЛ. Красный плоский лишай характеризуется значительным клиническим полиморфизмом, что требует четкой классификации для правильной диагностики и выбора тактики лечения [5]. Современные классификации учитывают морфологические особенности элементов, локализацию и степень выраженности патологического процесса.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика КПЛ основана на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов дополнительных методов исследования [6].

Гистологическое исследование. Гистологическое исследование биоптатов кожи или слизистой оболочки является «золотым стандартом» диагностики КПЛ [7]. Характерные гистологические признаки включают гиперкератоз, акантоз с неравномерным утолщением шиповатого слоя, клиновидный гипергранулез, вакуольную дистрофию базального слоя эпидермиса, наличие телец Чиватта (апоптотические кератиноциты) и плотный полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат в верхних отделах дермы. Иммуногистохимические методы могут использоваться для уточнения характера инфильтрата.

Местная терапия. Местная терапия является основой лечения легких и умеренных форм КПЛ, особенно при ограниченном поражении. Применяются топические глюкокортикостероиды различной активности (клобетазола пропионат, бетаметазона валерат, флуоцинолона ацетонид, мометазона фуроат) короткими курсами. Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) эффективны при поражении слизистых оболочек полости рта, вульвы, полового члена и аногенитальной зоны, обладая выраженным противовоспалительным действием при отсутствии атрофогенного потенциала. Для ускорения эпителизации эрозий и предотвращения вторичной инфекции используются антисептики и репаративные средства (хлоргексидин, мирамистин, метилурацил, солкосерил, декспантенол, витамины A и E). При наличии смешанной инфекции могут применяться комбинированные препараты.

Физиотерапия. Фототерапия является эффективным методом лечения КПЛ. Узкополосная УФБ-терапия (311 нм) применяется при кожной форме, оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. PUVA-терапия (фотохимиотерапия с использованием псоралена и УФА-облучения 320–400 нм) эффективна при гипертрофических, устойчивых формах. Лазеротерапия с использованием низкоинтенсивных лазеров (гелий-неоновых, диодных, инфракрасных), включая эксимер-лазер 308 нм, эффективна при поражении слизистых оболочек и кожных формах, способствуя активации микроциркуляции и репарации. В исследовании показана высокая селективность и эффективность эксимер-лазера 308 нм при гипертрофической и пигментной формах [8, 9].

Инновационные методы. К инновационным методам лечения КПЛ относятся биологическая терапия (ингибиторы TNF-α, интерлейкинов, JAK-ингибиторы) и фотодинамическая терапия. Эти методы показывают перспективные результаты при резистентных формах заболевания. Также обсуждается роль пробиотиков и восстановительной микробиомной терапии.

Целью данной статьи является анализ современных научных данных о красном плоском лишае с акцентом на микробиологические аспекты патогенеза и обзор подходов к оптимизации лечения и профилактики на основе результатов последних исследований.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное сравнительное исследование на базе Ташкентского областного кожно-венерологического диспансера. Участники были рандомизированы в 4 группы в зависимости от применяемой терапии. Продолжительность наблюдения составила 28 дней. В исследование включены 118 пациентов с верифицированным диагнозом красного плоского лишая (КПЛ), подтвержденным клинически и гистологически. Критерии включения: возраст старше 18 лет, отсутствие тяжёлых системных заболеваний, отсутствие беременности или лактации. Критерии исключения: аллергия на компоненты терапии, наличие злокачественных новообразований, иммуносупрессивная терапия в анамнезе. Средний возраст пациентов — 45±12 лет, соотношение женщин и мужчин — 2:1. Исследование выполнено в период с января 2023 по июнь 2023 года.

Данные обработаны с использованием программы SPSS 26.0. Для сравнения групп применяли t-критерий Стьюдента и однофакторный ANOVA с поправкой Бонферрони. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD).

Результаты и обсуждения

В исследовании, проведенном на базе Ташкентского областного кожно-венерологического диспансера, была проведена комплексная оценка эффективности различных терапевтических программ у 118 пациентов с КПЛ. Пациенты были разделены на 4 группы.

Оценка эффективности проводилась по динамике индекса тяжести КПЛ (KPLSI) и визуально-аналоговой шкалы зуда (ВАШ) на 1-й, 14-й и 28-й день лечения. У пациентов 1 группы наблюдалось умеренное улучшение: средний KPLSI снизился с 14,2±1,1 до 9,6±1,3, ВАШ — с 7,5±1,2 до 4,8±1,4 (p<0,05). Во 2 группе, где дополнительно применялась PUVA, отмечалось более значимое улучшение: KPLSI снизился до 7,1±1,2, ВАШ — до 3,6±1,0 (p<0,01 по сравнению с группой 1). В 3 группе (PUVA + лазеротерапия) наблюдалось значительное улучшение: KPLSI снизился до 5,3±1,0, ВАШ — до 2,2±0,9 (p<0,01). Наиболее выраженный клинический эффект зафиксирован в 4 группе, где применялась комбинированная терапия: KPLSI уменьшился до 3,9±0,8, ВАШ — до 1,5±0,6 (p<0,001). Таким образом, комбинированная терапия, включающая PUVA, лазеротерапию и наружный Пелеметазон, обеспечивала наилучшие результаты.

Сравнительный анализ эффективности лечения показал, что в 4 группе доля пациентов с выраженным регрессом высыпаний на 28-й день лечения составила 88%, в группе 3 – 74%, в группе 2 – 58%, а в группе 1 – 38%. Это подтверждает преимущество комплексного этиопатогенетического подхода, особенно при бородавчатой и пигментной формах КПЛ.

Красный плоский лишай оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациентов, особенно при хроническом течении, распространенности высыпаний и поражении слизистых оболочек. Пациенты часто страдают от зуда, боли, нарушения сна, ограничения социальной активности, тревожных и депрессивных расстройств. Заболевание может приводить к снижению самооценки, трудностям в общении и ухудшению профессиональной деятельности.

Для оценки качества жизни используются специализированные опросники, такие как Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ/DLQI). В исследовании показано, что наиболее низкие показатели качества жизни отмечались при эрозивно-язвенных формах КПЛ (DLQI = 18–20 баллов). Комплексная терапия, включающая фототерапию, антиоксиданты, иммуномодуляторы и анксиолитики, позволяет значительно снизить показатели DLQI, улучшить общее состояние и психоэмоциональное благополучие пациентов.

Заключение

Красный плоский лишай – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание с многофакторной этиологией и полиморфной клинической картиной. Ведущими патогенетическими механизмами являются клеточно-опосредованный аутоиммунитет, ассоциированный с нейровегетативной дисфункцией, вирусной сенсибилизацией, оксидативным стрессом и генетической предрасположенностью. Роль вирусов, особенно HCV, в этиологии КПЛ слизистых оболочек подтверждается рядом исследований.

Диагностика КПЛ основывается на комплексной оценке клинических, дерматоскопических, гистологических данных и результатов дополнительных методов исследования. Лечение требует применения комплексной терапии, включающей местные и системные препараты, физиотерапию, антиоксиданты, иммуномодуляторы и, при необходимости, инновационные методы. Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность комбинированной терапии с использованием PUVA, эксимер-лазеротерапии и наружных ГКС, особенно при резистентных формах заболевания.

Заболевание оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов, что требует обязательного включения психологической оценки и коррекции в состав лечебной программы. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза и терапии КПЛ, остаются нерешенными вопросы этиотропного лечения и профилактики рецидивов, что требует дальнейших фундаментальных и клинических исследований. В частности, необходимы дальнейшие исследования роли различных микроорганизмов в этиологии и патогенезе КПЛ, помимо вирусных агентов.

Комплексный патогенетически обоснованный подход к лечению КПЛ с использованием современных методов фототерапии, лазерного воздействия, наружных и системных препаратов, а также коррекции психоэмоционального статуса позволяет добиться более выраженного клинического эффекта, стойкой ремиссии, снижения частоты рецидивов и улучшения качества жизни больных.

Список литературы:

1. Саипова Н.С., Тохтаев Г.Ш. Эффективность фототерапии в лечении КПЛ. // Узбекский медицинский журнал. — 2024. — №1. — С. 14–17.
2. Scully C., Carrozzo M., et al. Lichen planus: review of diagnostic and therapeutic challenges. Oral Dis. — 2006. — 12(4): 291–307.
3. van der Meij E.H., van der Waal I. Lack of clinicopathologic correlation in oral lichen planus: a prospective study of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. — 2003. — 96(6): 775–780.
4. Usatine R.P., Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician. — 2011. — 84(1): 53–60.
5. Chetty P., et al. Lichen planus and hepatitis C: a systematic review. J Am Acad Dermatol. — 2018. — 79(3): 525–536.
6. Manolsche L., Petrescu N., Popescu R. Genetic factors in lichen planus. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. — 2008. — 112(2): 377–381.
7. Suzuki M., et al. Immunopathogenesis of lichen planus. J Dermatol. — 2003. — 30(9): 593–603.
8. Yamamoto T. Role of TLRs in lichen planus and lichenoid reactions. J Dermatol Sci. — 2000. — 45(2): 79–84.
9. Ismail S.B., Kumar S.K.S., Zain R.B. Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci. — 2007. — 49(2): 89–106.