Микробиота кожи и ее роль при дерматологических заболеваниях у больных туберкулезом легких

АННОТАЦИЯ

Нормальная микрофлора кожи является важным фактором защитной функции кожи от проникновения патогенных микроорганизмов. В статье приводятся данные литературыо состоянии микробиоценоза кожи в норме и при различных патологических состояниях, способствующих развитию дерматозов, а также собственные исследования изменений количественного и качественного состава микрофлоры кожи у больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями кожи. У больных с туберкулезом легких в структуре сопутствующей патологии наблюдаются хронические кожные заболевания – псориаз, экзема, пузырчатка, бактериальные, микотические и вирусные дерматозы. На коже интактных и пораженных областей отмечается увеличение числа штаммов и плотности колонизации стафилококков, появление нехарактерных штаммов микроорганизмов, повышение колонизации дрожжевых грибов и коринебактерий.

ABSTRACT

The normal microflora of the skin is an important factor in the protective function of the skin against the penetration of pathogenic microorganisms.The article provides literature data on the state of skin microbiocenosis in normal conditions and under various pathological conditions that contribute to the development of dermatoses, as well as its own studies of changes in the quantitative and qualitative composition of skin microflora in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant skin diseases.

In patients with pulmonary tuberculosis, in the structure of the concomitant pathology, chronic skin diseases are observed - psoriasis, eczema, pemphigus, bacterial, mycotic and viral dermatoses. On the skin of intact and affected areas, an increase in the number of strains and density of staphylococcus colonization, the appearance of uncharacteristic strains of microorganisms, an increase in the colonization of yeast and corynebacteria are noted.

Ключевые слова: нормальная микрофлора кожи, микробиота кожи при дерматозах, туберкулези сопутствующие заболевания кожи

Keywords: normal skin microflora, skin microbiota with dermatoses, tuberculosis and concomitant skin diseases

Введение. В патогенезе различных дерматозов определяющее значение имеет способность кожи противостоять микробной инвазии (9,12,20,37). Защитная функция кожи осуществляется благодаря способности к бактерицидности, обусловленной совокупностью факторов - непронициаемостью эпидермального барьера для бактерий, низкими значениями рН эпидермиса (4,16,19), состоянием иммунной системы организма и факторов неспецифической резистентности, антимикробной активностью кератиноцитов, а также антагонизмом нормальной и патогенной микрофлоры (5,6,14,20,30). Микрофлора кожи имеет важное значение в поддержания гомеостаза организма, препятствует проникновению патогенных микроорганизмов, активирует иммунную систему; сбалансированное состояние микробиоценоза кожи обеспечивает колонизационную резистентность данного биотопа (17,33,38,43). Нарушение тех или иных компонентов гомеостаза, изменяет постоянство микросистемы и приводит к дисбактериозу кожи (17,21,22,32).

На коже взрослого здорового человека в норме определяются 19 таксономических рангов (филов) микроорганизмов, большинство которых относятся к четырем из них: Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes и Proteobacteria, также присутствующие на слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако их пропорции отличаются от таковых на коже[16,19,26].В составе резидентной микрофлоры кожи и слизистых оболочек присутствуют: Staphylococcusepidermidis; Staphylococcusaureus; Micrococcusspp.; Sarcinaspp.; коринеформные бактерии; Propionibacterium spp. В составе транзиторной: Streptococcusspp; Peptococcusspp; Bacillussubtilis; Escherichiacoli; Enterobacterspp.; Acinetobacterspp; Lactobacillisspp.; Candidaalbicansи многие другие (5,17,22). Значительное количество микроорганизмов относится к условно – патогенным – Staphylococcusaureus, Staphylococcus saprophyticus, Malasseziaspecies, и находятся в симбиозе с макроорганизмом, образуя единую экосистему (3,6,24,25,44,45). Часть микроорганизмов в качестве источника питания используют секретируемые водо - и жирорастворимые субстанции, продукты распада кератина и самих микробов. Они являются постоянными обитателями кожи, не влияют на ее функции и не вызывают болезней. Другие – продуцируют токсины и ферменты, способные менять проницаемость тканей, химический состав кожного сала и способствовать развитию дерматозов (3,24,27,43).

Колонизация кожи микроорганизмами (бактерии, грибы, вирусы, клещи) обусловлена экологией поверхности кожи и варьирует в зависимости от эндогенных и экзогенных факторов, подвержена изменениям под влиянием повышенных физических и спортивных нагрузок, стресса, сезонных и климатических особенностей (4,5,17,18,22,24,35,50), а также топографического положения (36). Физико-химические свойств областей кожи определяют присутствие на ее поверхности уникального набора микроорганизмов, адаптированных к определенной физиологической нише[5,16,17,19,50]. В целом для кожи характерно кислое значение рН, поэтому наиболее комфортными, местами для микроорганизмов являются участки тонкой кожи, складки, устья волосяных фолликулов и желез [26,36].

На сухих участках кожи (например, предплечьях, кистях) определяется наибольшее разнообразие микроорганизмов из филов Actinobacteria, Proteobacteria, Firmicutes и Bacteriodetes [17,26]. Удивительной особенностью микробиоты этих участков является обилие грамотрицательных микроорганизмов, хотя ранее считалось, что они колонизируют кожу редко, попадая из ЖКТ [17].

Сальные участки кожи характеризуются небольшим разнообразием филотипов микроорганизмов, здесь доминируют факультативные анаэробы, таких как Propionibacterium acnes (Р.acnes) [8,22], которые гидролизуют триглицериды кожного сала, высвобождая свободные жирные кислоты (СЖК), поддерживающие кислое значение рН на поверхности кожи [5,17,18,20]. Пониженный рН кожи ингибирует рост таких распространенных патогенов, как Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, и в то же время является благоприятным для роста коагулазо - отрицательных стафилококков и коринебактерий [17]. Метагеномный анализ показал, что влажные участки, такие как область пупка, подмышечные впадины, паховая и межъягодичная складки, подошва стопы, подколенная ямка, область локтевого сгиба, наиболее обильно колонизируются Staphylococcus и Corynebacterium spp. [17,26]. Стафилококки занимают аэробную нишу на коже и, вероятно, используют мочевину, присутствующую в составе пота, в качестве источника азота [17,24,27]. На здоровой коже также были определены микроорганизмы, не относящиеся к бактериям: грибы (род Malassezia составляет 53–80% от общей популяции грибов), клещи Demodex folliculorum и Demodex brevis (колонизация указанными микроорганизмами особенно увеличивается в областях, богатых сальными железами) и комменсальные вирусы [7,24,46,49). Носительство Malassezia, обеспечивает защиту человека от оппортунистических микроорганизмов за счет выделения антагонистических субстанций (киллеров) [3,7,44,45,49], а S. epidermidis производит пептиды, токсичные для других организмов, - например, S. aureus и стрептококков группы А [17,24,30,48]. Удаление эпидермального стафилококка, например, при злоупотреблении топическими антибиотиками, может привести к уничтожению его антимикробных пептидов, что позволяет потенциально патогенным организмам более эффективно проникать на кожу [27,30]. Грибы Candida spp. редко колонизируют кожу человека, но могут определяться, вызывая клинические симптомы кандидоза в условиях иммунной недостаточности, при диабете или после применения антибиотиков [26,43,51].

Таким образом, наиболее многочисленными резидентными группами микроорганизмов в кожном локусе являются пропионовые бактерии, стафилококки и дрожжи рода Malassezia [5,17,19,21,24,30], баланс которых является условием благополучия экосистемы кожи, тогда как отклонение от нормы носительства ведет как к развитию различных кожных заболеваний, так и манифестации болезней, исходно протекавших субклинически [3,4,24,27,43].Доказано участие Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита (3,44,45,48), P. acnes - в патогенезе акне (1,7,8,19,48). Микробиом кожи при хронических дерматозах (экзема, псориаз, атопический дерматит) претерпевает дисбиотические изменения и характеризуетсязначительным разнообразием видового состава, представленного Micrococcaceae (род Staphylococcus), Streptococcaceae, Enterobacteriaceae, сзаменой нормальных членов микробиоценоза на представителей транзиторной флоры (2,16,25,34,39,40,41). Так, патогены S.aureus и S.pyogenes участвуют в формировании кожного процесса, вытесняя S.epidermidis и Corynebacterium(6,21,23,33),как в местах высыпаний, так и на поверхности видимо здоровой кожи (17,26). Среди штаммов, выделенных с участков экземы, атопического дерматита и псориаза отмечается значительная доля стафилококков 72,1%-88,23%, из них S. aureus — 31,3%-46%. При генерализованном пустулезном, экссудативном и ладонно-подошвенном пустулезном псориазе преобладают золотистый и эпидермальный стафилококки, частота и обсемененность также коррелируют с появлением зуда (2,25,26,34).Численность условно-патогенных возбудителей и грамотрицательных палочек в очагах поражения при дерматозах также увеличивается [26].

Изменение функциональной активности кожи, снижение ее барьерных и иммуноактивных свойств, отражает общее состояние организма может отмечаться при экстремальных физических и стрессовых нагрузках, в том числе у спортсменов в периоды предсоревновательных тренировок (4,5,24,27), а также при нарушениях метаболизма, при хронических соматических, эндокринных и иммунозависимых заболеваниях (18,47,50,51). У большинства пациентов с бромгидрозом (52,2% и 43,5%). Отмечена высокая частота и степень обсемененности кожи у больных бромгидрозом штаммами Corynebacterium, Staphylococcus, Moraxella, Micrococcus, Candida и Bacillus spp. Преобладают (89,1%) штаммы рода Corynebacterium (8 видов, доминирующие C.tuberculostearicum), и Staphylococcus (5 видов, доминирующие S.hominis). У большинства (82,6%) больных микробиоценоз кожи представлен консорциумами из микроорганизмов (18).

Значительные изменения микробиоты кожи наблюдается при общих хронических инфекционных заболеваниях, например, у пациентов с ВИЧ/СПИД (2,13) в особенности при сочетании с туберкулезом. В настоящее время туберкулез остается глобальной медико-санитарной проблемой как в связи с ростом заболеваемости, так и в связи с высокой летальностью, вовлечением всех возрастных групп, изменением клинической структуры и увеличением числа внелегочных и сочетанных форм, и главное- развитием туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (28,29,31). Согласно исследованиям, проведенным Национальным институтом здоровья США (NIH)в рамках проекта TheHumanMicrobiomeProject (2008 to 2012), характеристика микробиома всех биотопов при туберкулезе и в течение терапии должна рассматриваться, как критерий в понимании прогрессирования, персистенции и рецидивирования болезни (32) По современным представлениям, туберкулез признается результатом сложных взаимодействий микробного сообщества, а не единичного возбудителя, как это традиционно считается. Более того, инфекция Mycobacteriumtuberculosis требует длительной комбинированной антибактериальной терапии, которая может изменять микробиом различных биотопов, снижая результат лечения (32). В этой связи представляет интерес изучение микробиоты кожи у больных с туберкулезом легких и внелегочных локализаций, что не имеет достаточного освещения в литературе. Однако классические симптомы туберкулеза легких (усиленное ночное потоотделение, лихорадка, слабость и потеря веса на фоне иммунологической несостоятельности и метаболических нарушений), вызванные как самой ТВ-инфекцией, так и длительной химиотерапией, способны оказывать влияние на кожу, где возникает благоприятная среда для роста условно-патогенной и патогенной микрофлоры, что способствует развитию неспецифических сопутствующих дерматозов, а также может стать фактором возникновения кожных форм туберкулеза (10,11).

Целью данных исследований стало изучение показателей микробиоценоза кожи у больных с туберкулезом легких и при наличии сопутствующих дерматологических заболеваний.

Материал и методы исследования. Клинические наблюдения проводились у 195 больных с туберкулезом легких (ТЛ), находящихся на лечении в РНПЦФиП РУз. В исследования были включены социально адаптированные пациенты в возрасте от 20 до 50 лет (из них 105 женщин и 90 мужчин), с симптомами дерматозов. Больных обследовали согласно международным стандартам с использованием общеклинических, биохимических, рентгенологических методов контроля. Среди женщин преобладали пациентки с инфильтративной формой туберкулеза легких (ИТЛ) - 72 (68,5%) больных, у 33 (31,4%) была фиброзно-кавернозная форма (ФКТЛ.). Среди мужчин обе клинические формы диагностировались примерно с равной частотой: 42(46,7%) и 48(53,3%) соответственно. Больные ТЛ получали системную специфическую противотуберкулезную химиотерапию в течение двух и более месяцев: при ИТЛ назначали изониазид, пиразинамид, стрептомицин, соответственно стандартам лечения туберкулеза по системе ДОТС; при ФКТЛ использовали аналогичные схемы с дополнением препаратов резервного ряда (фторхинолонов и др).

При изучении дерматологического статуса хронически-рецидивирующие дерматозы (атопический дерматит, псориаз, микробная экзема, ограниченный нейродермит, дисхромии, себорейный дерматит) в целом отмечались у 24 больных (12,3%), бактериальные поражения кожи (пиодермии: сикоз, фурункулы, стафилодермии, хроническая язвенная пиодермия, эктима), а также акне и гидраденит - у 17мужчин (в целом 8,7% случаев). Паразитарные заболевания (лейшманиоз кожи, чесотка) были установлены у 8(4,1%) пациентов, вирусные дерматозы (простой пузырьковый лишай, опоясывающий лишай) - у 11(5,6%) больных. Наиболее часто отмечались микотические поражения кожи и слизистых – в целом у 135(69,2%) больных, у мужчин (30 больных) – это распространенные формы разноцветного лишая, микозы стоп и крупных складок, эритразма (13 больных), а также кандидозный баланит, баланопостит, ангулярный стоматит (17больных). У женщин чаще отмечались кандидоз крупных складок, ангулярный стоматит, микотическая экзема аногенитальной области (в целом – 48 пациенток), кандидозный кольпит. Клинические манифестации дерматозов на фоне туберкулеза легких характеризовались распространенностью

Для качественного и количественного анализа микрофлоры кожи применяли методы смывов по Willamsonet Kligman (2001) с использованием стерильных ватных тампонов, смоченных в питательном бульоне. Для посевов использовали высоко селективные питательные среды: кровяной агар, желточно - солевой агар, Сабуро, Эндо и др. Смывы производили с 1 см² поверхности кожи. Выделенные культуры идентифицировали по культуральным, биохимическим и антигенным свойствам. Материал собирали с симметричных участков видимо интактной кожи и с очагов поражения у больных туберкулезом с сопутствующими дерматологическими заболеваниями.

Результаты сравнивали с показателями у 35 практически здоровых лиц и у 78 больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями кожи. без кожной патологии, т.е в трех группах сравнения. В исследования были включены лица обоего пола в возрасте от 20-45 лет. У 66 пациентов с туберкулезом легких в сочетании с хроническими дерматозами также исследовали материал смывов кожи с участков, свободных от высыпаний (экзема, псориаз, поверхностные микозы кожи, пиодермии).

Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений (М),их стандартных ошибок (м), доверительного интервала ( σ ) и достоверных различий (р) по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение. В контрольной группе было выделено 63 штамма микрорганизмов. Нормальная микрофлора кожи представлена разнообразными сочленами микроорганизмов. Среди представителей грамположительной флоры выделены, как наиболее распространенная группа, Staph.spp. - 33 штамма (52,4%). Из числа условно-патогенной флоры было 24 штамма Staph.epidermidis, что составило 38,09 % всех выделенных штаммов в контроле. На долю Staph.spp пришлось 4,76% (3 штамма), в той же доле присутствовал Staph.haemoliticus и Staph.aureus, Enterococcusfaeceam - 4 штамма (6,35%) (табл 1). Наряду со стафилококками часто выделяли Corynebacter– 15 штаммов (23,8%). Из числа грамположительной микрофлоры у здоровых лиц также присутствовал Streptococcusspp.– 2 штамма (3,17%). Высокая плотность колонизации отмечена у Staph.aureus (42,4±1,42 KOE/cm²), Staph.epidermidis(36,3±1,39 KOE/cm²),Enterococcus (42,85±1,66KOE/cm²) и Corynebacter(40,81±1,28).

Таблица 1.

 Характеристика микробиоты кожи у больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и сопутствующими дерматозами (абс,%, КОЕ,см², М±м)

Примечание: * отмечены значения, достоверно отличающиеся от контроля, Р<0,01

У пациентов с ТОД в сочетании с дерматозами на участках кожи, свободных от высыпаний, отмечалось значительно большее число выделенных штаммов микроорганизмов (184 штамма), из них стафилококков - 89 штаммов (48,37%). При этом значительно чаще высевались Staph.aureus - 35(19,02%), Staph. Haemoliticus - 16(8,68%) и Staph. Hominis -7(3,8%).Частота встречаемости Staph.epidermidis в составе микрофлоры уменьшилась в три раза по сравнению с контролем 23(12,5%), доля Staph. spp практически не изменилась – 8(4,34%). В большом количестве определялись микрококки -20(10,87%),грибы рода Candida -27(14,67%), реже Corynebacter- 22(11,95%) и bacillus (3,26%), незначительно возросла доля энтерококков. Следует отметить появление штаммов, не характерных для данного биотопа, а именно Klebsiela-4(2,17%),Psevdomonasauriginosa -4(2,17%) и Proteus- 3(1,63%).

Такие же тенденции в составе микрофлоры кожи отмечаются у пациентов на участках в непосредственной близости или в очагах кожных высыпаний (табл1). При этом было всего выделено 185 штаммов микроорганизмов, отмечается доминирующее участие Staph. Aureus 42(22,7%), Staph.epiderm27(14,59%), значительно возрастает частота выявления и степень обсемененности: Candida- 39(21,08%) и 20,4±0,79KOE/cm², несколько меньше и Corynebacter- 16(8,64%) и 125,9±5,9 KOE/cm². Плотность колонизации для Staph. аureus составляла425±25,0 KOE/cm² на пораженных участках и 420,3±21,07KOE/cm² навидимо здоровой коже, для Staph.epiderm182,3±7,73KOE/cm² и 178,5±6,84KOE/cm²,что было достоверно выше значений контроля здоровых лиц.Таким образом у пациентов, страдающих туберкулезом легких с сопутствующими дерматозами, отмечаются изменения количественного и качественного состава микрофлоры кожи как в очагах патологических высыпаний, так и на видимо здоровых участках кожи.

Заключение. Нормальная микрофлора кожи является важным фактором бактерицидности, препятствующим проникновению патогенных микроорганизмов и развитию дерматозов. Постоянство микробиоценоза данного биотопа зависит от функционального состояния кожи (особенностей гидролипидной мантии, факторов неспецифической резистентности, антимикробной активности кератиноцитов и др), что в свою очередь обеспечивается гомеостазом организма в целом. Нарушения компонентов гомеостаза вследствие действия различных экзогенных и эндогенных факторов приводит к изменению постоянства микробиоты (дисбактериозу) кожи. Колонизационная резистентность кожи поддерживается низкими значениями рН эпидермиса и может меняться как у практически здоровых лиц, (например, у спортсменов с гипергидрозом на фоне стрессов и неадекватной физической нагрузки), так и у больных с иммуннозависимыми, нейро-эндокринными, инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой или метаболическими нарушениями, (например, у больных сахарным диабетом, гипертиреозом, ВИЧ/СПИД и др.).

Тубекркулез – хроническое иммуно-аллергическое заболевание, требующее длительной комбинированной антибактериальной терапии, особенно в связи с ростом мультирезистеных форм. В клинической симптоматике часто отмечается усиленное ночное потоотделение, что может быть следствием лихорадки, ослабления организма в результате быстрого похудания и выработкой клетками иммунной системы токсического фактора, стимулирующего терморегуляторный центр гипоталамуса. Гипергидроз, иммунологическая несостоятельность и метаболические нарушения, возникающие в процессе лечения туберкулеза сопровождаются изменением функционального состояния кожи и ее микробиоты, возникает благоприятная среда для роста условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Так, у больных с туберкулезом легких в структуре сопутствующей патологии наблюдаются хронические кожные заболевания – псориаз, экзема, аутоиммунные дерматоза, а также бактериальные, микотические и вирусные дерматозы. У больных туберкулезом легких с сопутствующей дерматологической патологией на коже интактных и пораженных областей отмечается увеличение числа штаммов и плотности колонизации стафилококков, появление нехарактерных штаммов микроорганизмов, повышение дрожжевых грибов и коринебактерий.

Список литературы:

1. Абрамова В.А. Микрофлора кожи у больных угревой болезнью до и после использования химического пилинга.// новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.-2007.-4.-64-66
2. Азизов Б.С. Бактериальные поражения кожи у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Автореф дисс …д. м. н.-Ташкент.-2016-88с
3. Арзуманян В.Г., Сергеев А.Ю., Шелемех О.В. и др. Антагонистическая активность дрожжей Malassezia spp. к другим клинически значимым родам дрожжей // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2009. Т. 147. № 9. С.298‒303.
4. Борисевич С.А. Функциональные свойства кожи при занятиях спортом./ Дисс…д-ра биолог наук.- москва.-2015.-313с.
5. Борисевич С.А. Количественный и качественный состав аутофлоры кожи у спортсменов при умеренных и высоких физических нагрузках.//Теория и практика физической культуры,2010,№2-февраль.
6. Брагина И.Н. Биологические свойства симбиотной микрофлоры кожи при первичной роже. Диссертация к.м.н. – Ростов-на-Дону, 2005. – 140 с. – С. 9-8, 56-59.
7. Бурцева Г.Н., Сергеев А.Ю., Арзуманян В.Г., Сергеев Ю.Ю. Перифолликулярная микробиота кожи при акне. Часть I. Общие характеристики колонизации и резистентность к системным антибиотикам. // Иммунопатология, аллергология, инфектология, infectology 2013, №2: 84 – 87.
8. Валиева С.А., Мухамедов И.М. Микробиологические особенности кожи у больных угревой болезнью//Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.- 2014.-№4.-26-29.
9. Герке А.Н. Кожный барьер и его дисфункция при болезнях кожи.//VETPHARMA
   -2014.-№6(22).-с44-50
10. Дерматозы, как особый вариант сопутствующей патологии у больных туберкулезом органов дыхания / С. А. Иванько, С. Е. Борисов, Ю. В. Сергеев // Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: сб. науч. тр. конф., посвященный 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С.94–98.
11. Иванько, С. А. Современная характеристика дерматозов у больных туберкулезом органов дыхания// IV научно-практическая конференция памяти профессора Машкилейсона А.Л.: сб. науч. тр. конф. – М., 2006. – С. 48–50.
12. Ионеску М.А. Кожный барьер: структурные и иммунные изменения при распространенных болезнях кожи// Росс аллергологический журнал, 2014,-№2.-с83-89.
13. Исмаилова Г.А,,Азизов Б.С. Видовой спектр возбудителей при гнойничковых поражениях кожи у больных с ВИЧ_позитивным и ВИЧ-негативным статусом// Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья.-2010.-№1-2.-.-с6.
14. Мавлянова Ш.З., Эшбоев Э.Х.,Баймурзаев Н.И. Терининг айрим сурункали касалликларида St.aureusнинг колонинизация холатига даво муолажалари динамикасига бахо бериш // дерматовенерология и эстетическая медицина, 4/2010(8), с 36-39.
15. Мавлянова Ш.З.,Тешабаева Д.А.,Закиров Б.Х. Клинико-микробиологические параметры у больных различными аллергодерматозами//Дерматовенерология и эстетическая медицина.-2019.-3(43).-122-123.
16. Мазанкова Л.Н.,Чебуркин Л.Н. Микробиота и ее роль при соматических и инфекционных заболеваниях у детей. Материалы XI Всероссийской конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей. Москва,2018./ Детские инфекции.-2018.-17(4):6-11
17. Микробиота кожи в норме и при патологии./ Н.И.Потатуркина-Нестерова, О.Е.Фалова, И.С.Немова, Н.С.Онищенко, Под ред. Н.И.Потатуркиной-Нестеровой.- Ульяновск .-2014.- 113с.
18. Микробиоценоз кожи у больным бромгидрозом./Алешкин А.В., Борисова О.Ю., Гадуа Н.Т., Бочкарева С.С., Чернова В.А.,Требунских И.П., Ефимов Б.А., Кафарская Л.И.,Афанасьев С.С.,Алешкин В.А.,Афанасьев М.С.,Борисова А.Б.,Караулов А.В.// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 2017.-N 5.-С.53-58. Библ. 10 назв.
19. Мухамедов И.М., Неъматов А., Рахманов Х. Микробиология важнейших биотопов тела человека. Ташкент, 2007, 463с.
20. Национальное руководство по дерматовенерологии. Краткое издание /под ред Ю.С. Бутова , Ю.К. Скрипкина. О.Л.Иванова.- М6ГОЭТАР.-Москва.-2013.896с
21. Николов В.В. Микрофлора наружного покрова в норме и при рожистой инфекции//Клиническая иммунология,аллергология,иммунитет- 2015.-7(86).-9-12
22. Никонов Е.Л.,Гуревич К.Т. Микробиота различных локусов организма. Микробиота кожи. Научный доклад.-Москва.-2017.- 38с.
23. Никонова И.В. , Орлов Е.В. , КонновП.Е. Состояние биоценоза кожи при микробной экземе // Практическая медицина.-2011.-02(1) дерматовенерология. Косметология.-июнь 1,2011.
24. Особенности стафилококковой микрофлоры кожи у спортсменов разных специализаций./ Заборова З.А.,Арзуманян В.Г., Артемьева Т.А., Бутовченко Л.М., Гуревич К.Г., Ивкина М.В.//Курский научно-практический журнал «Человек и его здоровье».- 2015,№1,78-82
25. Рахматов Т.П., Рахматов А.Б., Курбанова Н.К. Наружная терапия хронических дерматозов,ассоциированных с инфекциями кожи// Дерматовенерология и эстетическая медицина.-2019.-3(43).-156.
26. Силина Л.В.,Бибичева Т.В., Мятенко Н.И.,Переверзева И.В.Структура, функции и значение микробиома кожи в норме и при патологических состояниях//«РМЖ» Дерматовенерология.-2018.- №8(II).- 92-96.
27. Терехова М.В. Некоторые особенности микробиоценоза и биофизических показателей кожи у спортсменов водных видов спорта Автореф дисс кмн.- Москва.- 2013
28. Тилляшайхов М.Н, Мамарасулева О.У. Эпидемиологические показатели туберкулеза в Узбекистане в период внедрения стратегии DOTS//Клиническая медицина Казахстана 2013- № 2 (28), с 70
29. Убайдуллаев А.М., Парпиева Н.Н., Белоцерковец В.Г. Особенности туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции//Мед.журнал Узб., 2008,2,30-34.
30. Фалова О.Е. Антилизоцимная активность стафилококков у лиц с хроническими дерматозами.//Вестник новых технологий.-2010.-Т XVII.-№2.-311-312.
31. Хожиматов Х.О. Туберкулез как глобальная медико-социальная проблема. /Актуальные вопросы гуманитарных и естественных наук.-2014-5(2)-211-213.
32. Microbiome Changes during Tuberculosis and Antituberculous Therapy/Bo-Young Hong,N. P. Maulén, A.J. Adami, H. Granados, M. E.Balcells, J.Cervantes //Clin Microbiol Rev.- 2016 Oct; 29(4): 914–925.
33. Skin microbiome in sensitive skin: The decrease of Staphylococcus epidermidis seems to be related to female lactic acid sting test sensitive skin./ Zheng Y¹, Liang H¹, Li Z¹, Tang M¹, Song L². //J Dermatol Sci. 2019 Dec 16. pii: S0923-1811(19)30387-1. doi: 10.1016/j.jdermsci.2019.12.004. [Epub ahead of print]
34. Alteration of the cutaneous microbiome in psoriasis and potential role in Th17 polarization./Chang HW¹, Yan D^1,2, Singh R^1,3, Liu J¹, Lu X^1,4, Ucmak D^1,5, Lee K¹, Afifi L^1,6, Fadrosh D⁷, Leech J¹, Vasquez KS¹, Lowe MM¹, Rosenblum MD¹, Scharschmidt TC¹, Lynch SV⁷, Liao W⁸. //Microbiome. 2018 Sep 5;6(1):154.
35. Diversity of bacterial communities on the facial skin of different age-group Thai males./Wilantho A, Deekaew P, Srisuttiyakorn C, Tongsima S, Somboonna N.// PeerJ. 2017 Nov 21;5:e4084.
36. Sebum and Hydration Levels in Specific Regions of Human Face Significantly Predict the Nature and Diversity of Facial Skin Microbiome. /Mukherjee S^1,2, Mitra R³, Maitra A², Gupta S³, Kumaran S³, Chakrabortty A³, Majumder PP². //Sci Rep. 2016 Oct 27;6:36062.
37. Microbiome in healthy skin, update for dermatologists./Dréno B¹, Araviiskaia E², Berardesca E³, Gontijo G⁴, Sanchez Viera M⁵, Xiang LF⁶, Martin R⁷, Bieber T⁸.// J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Dec;30(12):2038-2047. Epub 2016 Oct 13.
38. The Role of Cutaneous Microbiota Harmony in Maintaining a Functional Skin Barrier./Baldwin HE, Bhatia ND, Friedman A, Eng RM, Seite S.// J Drugs Dermatol. 2017 Jan 1;16(1):12-18.
39. The Skin Microbiome in Atopic Dermatitis and Its Relationship to Emollients./Lynde CW¹, Andriessen A², Bertucci V³, McCuaig C⁴, Skotnicki S⁵, Weinstein M³, Wiseman M⁶, Zip C⁷. //J Cutan Med Surg. 2016 Jan;20(1):21-8. doi: 10.1177/1203475415605498. Epub 2015 Oct 22.
40. The emerging role of skin microbiome in atopic dermatitis and its clinical implication./Stalder JF¹, Fluhr JW², Foster T³, Glatz M⁴, Proksch E⁵. //J Dermatolog Treat. 2019 Jun;30(4):357-364. Epub 2018 Oct 16.
41. Microbiome of affected and unaffected skin of patients with atopic dermatitis before and after emollient treatment./Seite S, Flores GE, Henley JB, Martin R, Zelenkova H, Aguilar L, Fierer N. //J Drugs Dermatol. 2014 Nov;13(11):1365-72.
42. The Skin and Gut Microbiome and Its Role in Common Dermatologic Conditions./Ellis SR^1,2, Nguyen M³, Vaughn AR², Notay M², Burney WA^2,4, Sandhu S³, Sivamani RK^2,4,5,6,7.// Microorganisms. 2019 Nov 11;7(11).
43. Changing our microbiome: probiotics in dermatology.Yu Y¹, Dunaway S¹, Champer J², Kim J³, Alikhan A⁴. Br J Dermatol. 2020 Jan;182(1):39-46. doi: 10.1111/bjd.18088. Epub 2019 Jul 28.
44. An update on the microbiology, immunology and genetics of seborrheic dermatitis./Adalsteinsson JA, Kaushik S, Muzumdar S, Guttman E, Ungar J.// Exp Dermatol. 2020 Mar 3.
45. Molecular analysis of Malassezia microflora in seborrheic dermatitis patients: comparison with other diseases and healthy subjects./Tajima M¹, Sugita T, Nishikawa A, Tsuboi R.// J Invest Dermatol. 2008 Feb;128(2):345-51.
46. Malassezia species in healthy skin and in dermatological conditions./Prohic A¹, Jovovic Sadikovic T¹, Krupalija-Fazlic M¹, Kuskunovic-Vlahovljak S². //Int J Dermatol. 2016 May;55(5):494-504. doi: 10.1111/ijd.13116.
47. The interplay between acute bacterial skin and skin structure infections and depression: a vicious circle of major clinical importance./Bassetti M¹, Almirante B^2,3, Giamarellos-Bourboulis EJ⁴, Gournellis R⁵, Grande I⁶, Marini MG⁷, Balestrieri M⁸. Curr Opin Infect Dis. 2020 Apr;33(2):155-165.
48. Host-Specific Evolutionary and Transmission Dynamics Shape the Functional Diversification of Staphylococcus epidermidis in Human Skin./Zhou W, Spoto M, Hardy R, Guan C, Fleming E, Larson PJ, Brown JS, Oh J. //Cell. 2020 Feb 6;180(3):454-470.e18.
49. Characterization and Analysis of the Skin Microbiota in Rosacea: Impact of Systemic Antibiotics./Woo YR, Lee SH, Cho SH, Lee JD, Kim HS. //J Clin Med. 2020 Jan 9;9(1).
50. Neckovic A¹, van Oorschot RAH², Szkuta B³, Durdle A⁴. Investigation of direct and indirect transfer of microbiomes between individuals. //Forensic Sci Int Genet. 2020 Mar;45:102212. Epub 2019 Nov 27.
51. Influence of Microbiota on Diabetic Foot Wound in Comparison with Adjacent Normal Skin Based on the Clinical Features./Park JU, Oh B, Lee JP, Choi MH, Lee MJ, Kim BS.// Biomed Res Int. 2019 Aug 19;2019:7459236.