Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии у пациентов пожилого возраста с обострением хронического обструктивного бронхита

АННОТАЦИЯ

В данной статье проведено региональное ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование назначений антибактериальных препаратов при обострении хронической обструктивной болезни легких  у лиц пожилого возраста в межобластной объединенной больнице пульмонологическом отделении. Также проведен  анализ спектра высеваемых штаммов возбудителей и уровней региональной резистентности к применяемым к антибактериальным препаратам.

ABSTRACT

Jn this article, a regional retrospective pharmacoepidemiological study of prescribing antibacterial drugs in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in elderly people in the interregional combined hospital of the pulmonology department was carried out. Also, an analysis was made of the spectrum of seeded strains of pathogens and levels of regional resistance to antibacterial drugs.

Ключевые слова: антибактериальные препараты, ХОБЛ, пожилые, микроорганизмы, антибиотикорезистентность.

Keywords: аntibacterial drugs, COPD, elderly, microorganisms, antibiotic resistance.

По данным ВОЗ Кыргызстан занимает лидирующие позиции в мире по количеству легочных заболеваний и среди населения. В  Кыргызстане самая высокая смертность от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). На 100000 населения умирает от болезней органов дыхания около 140 человек. По официальной статистике КР заболеваемость органов дыхания  с 2000 по 2018гг увеличилось на 123031 [2]. Согласно глобальной стратегии терапии ХОБЛ показана эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ), которая назначаются   пациентам с тяжелым течением ХОБЛ при наличии трех ключевых признаков обострения: усилении одышки, увеличении объема выделяемой мокроты, гнойном характере мокроты (уровень доказательности В), причем обязательным является наличие гнойной мокроты (уровень доказательности С) [1, 4, 7, 10]. АБТ основывается на региональных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП), с учетом возраста пациента, особенностей клинической картины, тяжести заболевания, частоты обострений, , сопутствующих заболеваний, предшествующей антимикробной терапии, переносимости лекарственных препаратов и лекарственного взаимодействия [5, 6, 9, 11].  При выборе АБП  пожилым пациентам с факторами риска следует ориентироваться на средства выбора и альтернативные, которые указаны во внедренных национальных клинических руководствах и протоколах (КР/КП).   Соблюдение врачами стратегических клинических рекомендаций по рациональному использованию АБП с учетом антибиотикорезистентности играют ключевую роль по ведению пациентов с ХОБЛ, об  уровне приверженности врачей КР/КП  и снижают необоснованное и нерациональное АБТ в практическом здравоохранении [1, 3, 5, 7].

Материалы исследования

С целью изучения выбора рациональной АБТ для лечения обострения ХОБЛ в стационаре мы изучали микробиологическую картину чувствительности и резистентности к АБП. Анализировался следующий биоматериал: культуры микроорганизмов из дыхательных путей –мокрота.

Следует отметить, что микробиологическое исследование картины возбудителей, оказалось проблематичным, поскольку отсутствовали полные данные патогенных штаммов микроорганизмов. Вследствие этого нам удалось провести анализ чувствительности высеваемой патогенной флоры и изучить  антибиотикорезистентность в пределах стационара.

Забор мокроты для бактериологического  анализа был выполнен у 93  пациентов, что составило 85,3%. Выкопирована 109 историй болезни пациентов с клиническим диагнозом ХОБЛ, пролеченные в отделении пульмонологии межобластной объединенной клинической больнице г.Ош за 2018год, пациенты с ХОБЛ III стадии составили 88%, из них 79,1% пациентам была назначена эмпирическая АБТ. Критерии отбора возраст 65-80 лет.

Результаты исследования

Средняя продолжительность курса АБТ в среднем варьировала 7+ 2 дней. При анализе способа введения препаратов выявлено, что в 83,1 % случаев АБП назначались парентерально, в 16,9 % случаев перорально. Согласно КП приоритетно назначение АБП перорально, обеспечивающий высокую комплайетность больных и способствующий снижению риска постиньекционных осложнений у пожилых.

Анализ регионального спектра высеваемых возбудителей обострения ХОБЛ показал данные 8 штаммов микроорганизмов: Streptococcus pneumoniaе, Stafilococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae. В подавляющем большинстве высевались грамположительные патогенны. В этой возрастной группе пациентов преобладала моноинфекция над ассоциациями микроорганизмов. Статистически значимых различий в выявлении штаммов микроорганизмов в зависимости от возраста не отмечалось. При изучении спектра микроорганизмов в мокроте больных установлено частое выявление, этиологически значимого для обострения ХОБЛ штамма - Streptococcus pneumoniaе (70,4%). Частота выявления других штаммов микроорганизмов отмечались реже в 29,6%, но необходимо учесть их роль (Stafilococcus aureus, Enterobacteriaceae ) при лечении тяжелой ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста. По 7,3% бактериологических посевах высеивались Stafilococcus aureus и Streptococcus viridans; по 4,8% Enterococci и Streptococcus pyogenes; по 2,4% Streptococcus agalactiae. Необходимо отметить отсутствие роста штаммов в 46,1% посевах мокроты, возможной причиной которого является нарушение правил сбора мокроты.

При оценке чувствительности возбудителей почти все выделенные штаммы оказались чувствительны к цефтриаксону, ципрофлоксацину (89,2%). Почти в 2 раза меньше культуры микроорганизмов чувствительны к азитромицину и гентамицину. В то же время у семи культур штаммов S. pneumonia были резистентны к цефтриаксону и гентамицину, а 9 культур - к ципрофлоксацину и азитромицину. По данным нашего исследования все выделенные штаммы показали высокий уровень резистентности к амоксациллину (40%), ампициллину (68,75%) и оксациллину (84,6%), возможной причиной, которой может быть является рутинное, широкое, бесконтрольное использование аминопенициллинов, что подтверждает их высокую резистентность.

Принимая во внимание бактериальный фактор в генезисе развития обострения ХОБЛ, их чувствительность и резистентность к АБП проведен ретроспективный анализ выбора АБТ. В 76,3% случаев использовали моноантибиотикотерапию. Терапевтический арсенал АБТ представлены следующими наименованиями: цефтриаксон, цефуроксим, ампициллин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, азитромицин, гентамицин и амикацин.

Результаты наших исследований по эмпирическому выбору свидетельствует, что препаратом выбора являлись цефтриаксон, цефалоспорин III поколения, занимая треть всех назначений (72,3%). Далее с большим отрывом по доле использования цефалоспоринов следовал цефуроксим (21,05%). Однако необходимо отметить малую чувствительность S. pneumonia к цефуроксиму. Второй фармакологической группой по частоте использования в клинической практике являлись фторхинолоны, занимая 17,1% всех назначений АБТ. Только 5 из 13 пациентам проведено лечение АБП с достаточной клинической активностью, улучшенной фармакокинетической особенностью и микробиологической эффективностью респираторным левофлоксацином. В то же время надо подчеркнуть данные нашего микробиологического исследования на левофлоксацин не изучен. Необходимо отметить, что 8 из 13 пациентов получающих фторхинолон, проведена терапия ципрофлоксацином, учитывая данные культурального анализа и принимая во внимание высокую чувствительность штаммов микрорганизмов. Далее по частоте убывания в структуре назначений занимал противомикробный препарат - метронидазол в 13,1% случаев. Аминопенициллины и макролиды занимали незначительную часть АБТ: ампициллин - 9,2% и азитромицин - 5,2%. В ряде случаев в качестве препаратов стартовой АБТ были назначены нерекомендованные национальными рекомендациями аминогикозиды: гентамицин - 3,9% и амикацин - 1,7% случаев.

У 17 пациентов с обострением ХОБЛ была использована эмпирическая комбинированная терапия с использованием 2-х или 3 –х АБП. В результате анализа использования ЛС было установлено, что имеет место необоснованного назначения АБП. У 14 из 76 пациентов были назначены два АБП, по 14,2% случаев были использованы бета-лактамы с азитромицином и аминопенициллины с левофлоксацином. В 21,4% случаев были применены цефуроксим с ципрофлоксацином. В половине случаев комбинированной АБТ к исходному препарату (цефтриаксон, ципрофлоксацин и левофлоксацин) был добавлен второй противомикробный препарат – метронидазол парентерально. Существенной проблемой является то что, несмотря на отсутствие рекомендаций по назначению комбинированной эмпирической АБТ одному из пациентов с ХОБЛ были назначены три АБП: цефтриаксон, левофлоксацин и амикацин, который нерекомендованы для лиц пожилого возраста. Также нужно подчеркнуть, что в истории болезни данного пациента вероятные факторы риска синегнойной инфекции, показаний оправдывающие назначение амикацина не были указаны. Следует отметить, что одному из пациентов с эмпирической комбинированной АБТ применялся два препарата из одной фармакологической группы: цефтриаксон и цефуроксима, что не отвечают требованиям рациональной фармакотерапии.

Таким образом, знание потенциальных возбудителей и резистетности к АБП позволяет определить выбор АБТ. Учитывая полученные данные по спектру уровня чувсвительности основных штаммов обострения ХОБЛ, препаратами первой линии могут являться цефтриаксон и ципрофлоксацин. Однако остается спорный вопрос о преимуществе и ограничения применения фторхинолонов [8]. Следует отметить уровень устойчивости штаммов пневмококка к аминопенициллинам. В то же время следует признать проблемы в выборе АБП для комбинированной АБТ, недостаточное выполнение современных клинических рекомендаций.

Список литературы:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018.Available from: // goldcopd.org/ gold-reports/Accessed 2018 Mar 22.
2. Данные Национального статистического комитета КР// [электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.stat.kg/ru/statistics/zdravoohranenie/
3. Жанбаева, А.К. Приверженность к клиническому протоколу по лечению внебольничной пневмонии на вторичном уровне здравоохранения в Кыргызской Республике на примере пожилых/ А.К. Жанбаева // фундаментальные исследования. - 2015.-№1 (часть9). – С. 1822-1826
4. Зайцев, А.А. Терапия обострений хронической обструктивной болезни легких / А.А. Зайцев //Медицинский совет. – 2017. – № 5. – С. 49-53.
5. Зурдинова А.А. Проблемы рационального использования лекарственных средств: ситуация в Кыргызстане // Обзо­ры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2018. Т. 16. № 2. С. 57-61. doi: 10.17816/RCF16257-61).
6. Зурдинова А.А., Фармакоэпидемиологический анализ применения лекарственных средств при лечении пациентов пожилого возраста/ А.А.Зурдинова, А.Т.Шараева, А.Т. Сатыбалдиева // Вестник КРСУ. - 2018.-Т.18. -№6. - С.133-136
7. Клинический протокол «Хроническая обструктивная болезнь легких» [электронный ресурс]: приказ М-ва здравоохранения Кырг.Респ. от 7 сент.2015 г. №214.- Режим доступа: http://www.med.kg/ru/n-hr/kp-kr.html.-Загл.с экрана.
8. Лазарева, Н.Б. Фторхинолоны: вопросы эффективности и безопасности применения в пульмонологической практике / Н.Б.Лазарева, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова, Д.Д. Савинцева // Практическая пульмонология. – 2019. №2.- С. 58-67.
9. Синопальников, А.И. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких. ключевые положения / А.И. Синопальников, А.А. Зайцев // Медицинский совет. – 2017. – № 18. – С. 14-20.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (проект). М.: Российское респираторное общество;2017/ 68 c.
11. Яковлев С.В. Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике. / С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия.- 2019.- 64; 3-4