Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

АННОТАЦИЯ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является самой распространенной патологией среди всех гастроэнтерологических болезней в мире. В статье проанализированы результаты хирургического лечения больных с ГЭРБ. Наиболее частой жалобой пациентов была изжога, как основной симптом ГЭРБ, и беспокоила 244 (83,0%) больных. Болевой синдром различной интенсивности испытывали 198 (65,1%) больных. Было установлено, что боли часто проявлялись в период изжоги. Пациенты были распределены на две группы: контрольная группа - 118 пациентов, которым выполнялись традиционные вмешательства, основная группа – 186 пациентов. Основным видом хирургического лечения у обеих групп была фундопликация по Ниссену. По сравнению с открытыми вмешательствами, лапароскопическая фундопликация позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену остается «золотым стандартом» и является операцией выбора в антирефлюксной хирургии при лечении больных с ГЭРБ.

ABSTRACT

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most common pathology among all gastroenterological diseases in the world. The article analyzes the results of surgical treatment of patients with GERD. The most common complaint of patients was heartburn, as the main symptom of GERD, and worried 244 (83.0%) patients. 198 (65.1%) patients experienced pain syndrome of varying intensity. It was found that pain often manifested during heartburn. Patients were divided into two groups: the control group - 118 patients who underwent traditional interventions, the main group - 186 patients. The main type of surgical treatment in both groups was Nissen fundoplication. Compared to open interventions, laparoscopic fundoplication can reduce the patient’s hospital stay and significantly improve the quality of life of patients in the long term. Nissen laparoscopic fundoplication remains the "gold standard" and is the operation of choice in antireflux surgery in the treatment of patients with GERD.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая фундопликация, изжога.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, laparoscopic fundoplication, heartburn.

Актуальность темы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), давно признана серьезной проблемой общественного здравоохранения, и возможно, является наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лежит патологический рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого, который служит признаком дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Исходя из этого, ГЭРБ – заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительной системы [1, 3].

Высокая распространенность данного заболевания среди лиц трудоспособного населения является одним из причин снижения качества человеческих ресурсов, и это делает тему актуальной не только в системе здравоохранения, но и в социально-экономической сфере всего мира. Частота симптомов ГЭРБ среди взрослого населения в странах Европы, Северной и Южной Америки составляет в пределах 10-20%, а по данным российских ученых этот показатель достигает 40-60% [3, 6].

В рекомендациях SAGES «золотым стандартом» хирургического лечения ГЭРБ является лапароскопическая фундопликация [3]. В литературах описываются множество осложнений первичной операции. Наиболее распространенными осложнениями были миграция фундопликационной манжеты в средостение (от 18,8% до 30%) [2, 4] и формирование параэзофагеальной грыжи (6,7%) [5]. Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы в разработке новых малоинвазивных способов коррекции ГЭРБ, существует немало нерешенных проблем, одна из которых является создание оптимальной фундопликационной манжетки при выполнении лапароскопической фундопликации.

Цель работы. Усовершенствование лапароскопической коррекции ГЭРБ и сравнительный анализ результатов хирургического лечения.

Материалы и методы исследования.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 304 пациентов с диагнозом ГЭРБ, проходивших лечение в отделении хирургии ЖКТ и эндокринных органов ННЦХ им. А.Н. Сызга­нова с 2010 по 2019 г. Мужчин было 109 (35,8%), женщин - 195 (64,2%) в возрасте от 19 до 84 лет.

Контрольную группу составили 118 пациентов, которым выполнялись традиционные виды вмешательств. Также в эту группу были включены больные (2 случая), повторно оперированные по поводу рецидива заболевания после различных видов антирефлюксных операции.

Основную группу составили остальные 186 пациентов, которым фундопликацию выполняли лапароскопическим доступом (данные представлены ниже – таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных среди групп по диагнозу

Пациентам в предоперационном этапе выполнялось ряд диагностических мероприятий: сбор жалоб и данных анамнеза, общеклинические анализы, рентгенконтрастное исследование пищевода, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости.

Наиболее частой жалобой пациентов была изжога, и она беспокоила 244 (83,0%) больных. Дискомфорт и тяжесть в эпигастрии за грудиной и в эпигастрии отмечали 238 (78,2%) больных, а болевой синдром различной интенсивности испытывали 198 (76,6%) больных. Было установлено, что боли часто проявлялись в период изжоги.

При эндоскопическом исследовании (по классификации Савари-Миллер, 1978) ГЭРБ І степени выявлен у 74 (24,3%) пациентов, ІІ степени – 142 (46,7%) пациентов, ІІІ степени – 55 (18,0%) пациентов, ІV степени – 33 (11,0%) пациентов (рисунок 1). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выявлен у 257 (84,5%) пациентов (рисунок 2).

Рисунок 1. Эндоскопическая картина ГЭРБ

Рисунок 2. Рентгенконтрастное исследование пищевода

Показаниями к хирургическому лечению являлись: 1) неэффективность комплексной консерватив­ной терапии; 2) сочетание выраженных проявлений ГЭРБ с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы любых размеров; 3) наличие экстрапищеводных проявлений ГЭРБ – кардиальные, бронхолегочные и др.; 4) наличие осложненных форм ГЭРБ (Пищевод Баррета, пептические язвы пищевода, стенозирующий эзофагит); 5) наличие сопутствующией хирургической патологии (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи передней брюшной стенки)

Результаты.

Из 118 пациентов контрольной группы 102 (86,4%) пациентам выполнена открытая фундопликация, бужирование пищевода – 11 (9,3%), диафрагмокрурорафия – 5 (4,3%).

Всем пациентам основной группы (n=257) выполнялась лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Из них 3 (%) пациентам, у которых имелся стенозирующий эзофагит в предоперационном периоде выполнялись эндоскопическое бужирование пищевода. При выполнений лапароскопической фундопликации формирование фундопликационной манжетки выполнялась с использованием калибровочного зонда диаметром 36 Fr (12,0 мм).

Средняя продолжительность операции составила: при открытой фундопликации – 54,2±15,3 минут, при лапароскопической фундопликации – 93,7±16,1 минут. Средний послеоперационный койко-день составил: І группа - 9±1,6 сутки, ІІ группа – 3,8±1,4 сутки. Все пациенты активизировались в 1-е сутки после операции.

У пациентов контрольной группы, которые перенесли открытую фундопликацию интраоперационные осложнения наблюдались у 4 (3,9%) пациентов. Из них декапсуляция селезенки была в 3 случаях, которая потребовала выполнение спленэктомии. У 1 пациента была вскрыта медиастинальная плевра, в связи с этим, дефект плевры был ушит и дополнительно была установлена дренажная трубка в плевральную полость. В 3 (2,9%) случаях основной группы наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. В первом случае, у пациента на третьи сутки после операции развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проведена комплексная консервативная, антибактериальная терапия, на фоне которой состояние пациента улучшилось. У 1 пациента развился экссудативный плеврит, было проведено дренирование плевральной полости, а также лечение антибиотиками, в результате которых пациент был выписан с улучшением. Дисфагия появилась у 1 пациента , которая была купирована двумя сеансами бужирования пищевода. 

Интраоперационные осложнения наблюдались в 3 (1,6%) случаях основной группы. Из них в 2 случаях была повреждена медиастинальная плевра, которая осложнилась периоперационным пневмотораксом. Дефект плевры был ушит, дополнительно были установлены дренажные трубки в плевральную полость. В 1 случае при введении калибровочного зонда произошла перфорация абдоминального сегмента пищевода, в связи с чем выполнена конверсия. Перфоративное отверстие было ушито 2-двухрядным швом, дополнительно зона швов был укрыта фундопликационной манжеткой. У 2 (1,1%) пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде наблюдалась клиника дисфагии, которая была устранена одним сеансом пневмокардиодилатации.

Бужирование пищевода было выполнено 11 (9,3%) пациентам контрольной группы с пептическим стенозирующим эзофагитом, и было выполнено под эндоскопическим контролем по струне-проводнику. Показанием являлись протяженные (более 3 см) и длительно существующие стриктуры. За один сеанс, как правило, удавалось восстановить просвет пищевода в области стриктуры, позволяющий провести аппарат в нижележащие отделы. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного проводили обычно через 1 сут.

В 5 (4,3%) случаях с целью устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена пластика пищеводного отверстия местными тканями – диафрагмокрурорафия.

При наличии пищевода Баррета 7 пациентам (2,3%) обеих групп была выполнена фундопликация по Ниссену. Всем больным с пищеводом Баррета в послеоперационном периоде назначалась постоянная антисекреторная терапия с ингибиторами протонной помпы.

Летальных исходов в интра-, послеоперационном периоде в наших наблюдениях не было.

При изучении отдаленных результатов положительные результаты вмешательства, в виде исчезновения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, отметили 104 (88,1%) пациентов контрольной группы и 175 (94,1%) пациентов основной группы. Рецидив ГЭРБ наблюдался у 2 пациентов: 1 случай после открытой и 1 случай после лапароскопической коррекции ГПОД. Обеим пациентам была выполнена открытая рефундопликация по Ниссену.

Заключение.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену остается «золотым стандартом» и является операцией выбора в антирефлюксной хирургии при лечении больных с ГЭРБ. По сравнению с открытыми вмешательствами, позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Данная технология позволяет без расширения оперативного доступа успешно выполнить симультанные операции на органах брюшной полости.

Список литературы:
1. Dent J., El-Serag H.B., M-A Wallander, S Johansson. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut, 2005. № 54. P. 710-717.
2. Mattioli S., Lugaresi M.L., Di Simone M.P., D'Ovidio F., Pilotti V., Bassi F., Brusori S., Gavelli G. The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastro-oesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2004 June. № 25 (6). P.1079-1088.
3. Stefanidis D., Hope W.W., Kohn G.P., Reardon P.R., Richardson W.S., Fanelli R.D. SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease // Surgical Endoscopy, 2010 Nov. № 24 (11). P. 2647-2669.
4. Symons N.R., Purkayastha S., Dillemans B., Athanasiou T., Hanna G.B., Darzi A., Zacharakis E. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review // American Journal of Surgery, 2011 Sep. № 202 (3). P. 336-343.
5. Yadlapati R., Eric S. Hungness, John E. Pandolfino. Complications of Antireflux Surgery // American Journal of Gastroenterology, 2018 Aug. № 113 (8). P. 1137-1147.
6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, 2014. Москва. С. 23.