Клинический случай острого расслоения аневризмы грудного отдела аорты, осложнённый массивным кровотечением

АННОТАЦИЯ

Расслаивающая аневризма аорты - одна из часто встречаемых патологий, связанных с поражением аорты, которая, при наличии неотложной ситуации, завершается летальным исходом у половины поступивших в стационар, в течение 48 часов от возникновения первых симптомов. Клинический случай, описанный в статье, демонстрирует сложность диагностики данной патологии. Описаны неблагоприятные факторы, ухудшающие течение заболевания. Данная патология встречается редко, при выявлении требует знания четких алгоритмов диагностики и маршрутизации. Соблюдение данных алгоритмов не дает полной уверенности в успешном исходе заболевания. Использован анализ медицинской документации и непосредственно клиническое наблюдение пациента.

ABSTRACT

Acute aortic dissection is one of the most common pathologies associated with damage to the aorta, which, in the presence of an emergency, results in death in half of those admitted to the hospital, within 48 hours from the onset of the first symptoms. The clinical case described in the article demonstrates the complexity of the diagnosis of this pathology. Adverse factors that worsen the course of the disease are described. This pathology is rare, when identified, it requires knowledge of clear diagnostic and routing algorithms. Compliance with these algorithms does not give full confidence in the successful outcome of the disease. An analysis of medical documentation and direct clinical observation of the patient were used.

Ключевые слова: аневризма аорты, расслаивающаяся аневризма аорты, разрыв аневризмы аорты, клинический случай.

Keywords: aortic aneurysm, stratified aortic aneurysm, rupture of aortic aneurysm, clinical case.

Цель: Демонстрация сложности дифференциальной диагностики расслаивающей аневризмы аорты, алгоритмов оказания помощи.

Методы: Анамнестический, клинический, лабораторно – инструментальный, ретроспективный.

Актуальность

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой разрыв среднего слоя ее стенки, спровоцированный внутристеночным попаданием крови, в результате которого происходит разделение слоев стенки аорты, а в  последующем формируются истинный и ложный просветы с соединением или без него [5, с. 2890]. В дальнейшем возможно повторное попадание крови в просвет аорты через новые разрывы интимы, в случае же разрушения адвентиции происходит разрыв аорты [2, с. 5]. Заболеваемость расслоением аорты составляет 6 случаев на 100000 человек в год, чаще встречается у мужчин, увеличиваясь с возрастом [5, с. 2890]. Наиболее частой причиной расслаивающей аневризмы является артериальная гипертензия, способствующая дегенерации медии, проявляющейся дезорганизацией коллагена, гладкомышечных элементов и эластических волокон [3, с. 89]. Симптомы расслоения аорты многообразны и могут имитировать широкий ряд сердечно-сосудистых, неврологических и хирургических заболеваний, поэтому своевременная диагностика данного патологического состояния достаточно сложна и представляет собой важную клиническую проблему [1, с.92; 4, с. 150]. При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1% в час в первый день, 75% - в течение двух недель и свыше 90% - в течение первого года [4, с. 149]. Представляем клинический случай расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты у молодого мужчины 31 года.

Клинический случай

Пациент Ч., 31 год, поступил 20.10.2019 г. в кардиологическое отделение с жалобами на давящие, сжимающие боли в области сердца, средней интенсивности, иррадиирующие в шею, левую руку, чувство нехватки воздуха в покое, усиливающееся при привычной физической нагрузке, головокружение. В анамнезе несколько лет гипертоническая болезнь с максимальными показателями артериального давления – 200/120 мм рт. ст., гипотензивную терапию постоянно не получал, периодически принимал лозартан 50 мг/сутки, моксонидин 0,4 мг/сутки. Коронарный анамнез отрицал. С 28.04.2018 г. по 4.05.2018 г. проходил лечение в хирургическом отделении в связи с подозрением на острый панкреатит с умеренным абдоминальным синдромом, однако, данных за острую хирургическую патологию выявлено не было. Во время госпитализации на рентгенографии органов грудной клетки от 28.04.2018 г. обнаружены признаки объемного образования средостения. В качестве дообследования выполнены КТ органов грудной клетки (28.04.2018 г.), где получены данные за аневризму восходящего отдела аорты, гипертрофию левого желудочка; УЗИ сердца (28.04.2018 г.), где обнаружены расширение восходящего отдела аорты,  концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение его полости, аортальная недостаточность 1-2 степени, сократительная функция левого желудочка сохранена, фракция выброса 69 %; УЗИ органов брюшной полости (28.04.2019 г.), на котором не обнаружено признаков аневризмы брюшного отдела аорты; КТ-ангиографию (03.05.2018 г.), где обнаружены признаки расслаивающей аневризмы аорты (множественные просветы в области корня аорты). В дальнейшем пациент консультирован кардиохирургом в областном сосудистом центре в связи с подозрением на расслаивающую аневризму грудного отдела аорты, однако данных за вышеуказанную патологию было недостаточно. Из анамнеза жизни известно о перенесенном в 2018 г. остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу с полным регрессом неврологической симптоматики, назначения невролога не выполнял, периодически принимал ацетилсалициловую кислоту. В 2016 г. была выполнена пилоропластика по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки, кроме того из сопутствующих заболеваний указывал на хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Курил с 18 лет, пачка в день. Наследственность отягощена, мать перенесла несколько острых нарушений мозгового кровообращения, страдает стенокардией, гипертонической болезнью. Ухудшение состояния отметил 18.10.2019 г., когда в 15.00 появились интенсивные режущие  боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку, тошнота; самостоятельно принимал изосорбида динитрат с частичным положительным эффектом: боли периодически проходили, но затем вновь возникали, менее интенсивные. В течение суток отмечал появление боли за грудиной, после чего вызвал бригаду скорой помощи, которой был доставлен в приемное отеделние. На момент осмотра лечащим врачом болевой синдром был купирован, сохранялся небольшой дискомфорт в грудной клетке.

При поступлении состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, левая граница сердца по левой среднеключичной линии, частота сердечных сокращений - 84 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет, диурез в норме.

На основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра лечащим врачом был выставлен следующий предварительный диагноз: ИБС: впервые возникшая стенокардия I B по Braunwald. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. КБС: аортальная недостаточность I-II ст. Аневризма восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., риск 4. ХСН II ФК, НК II A. ЦВБ: остаточные явления ОНМК от 2018 г. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, состояние после пилоропластики от 2016 г. Хронический панкреатит, ремиссия. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, ремиссия.

Несмотря на заключение областного центра сосудистой хирургии, наличие аневризмы восходящего отдела аорты было вынесено в диагноз, основываясь на предшествующих инструментальных данных.

В качестве лечения назначено: раствор NaCl 0,9 % + нитроглицерин 5,0 + кетонал 2,0 внутривенно капельно медленно, гепарин 5000 ЕД*3 раза/сутки, аторвастатин 40 мг, вечером, ацетилсалициловая кислота 125 мг, вечером, клопидогрел 75 мг, в обед, омепразол 20 мг*2 раза/сутки, панкреатин 90 мг*3 раза/сутки, лозартан 50 мг*2 раза/сутки, бисопролол 2,5 мг, утром.

При дальнейшем обследовании в общем анализе крови от 21.10.2019 г.: гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,8*10¹²/л, лейкоциты 13,5*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы        13%, сегментоядерные нейтрофилы 73 %, лимфоциты 6 %, моноциты 8 %, тромбоциты 125*10⁹/л, СОЭ 21 мм/ч. В биохимическом анализе крови от 21.10.2019 г. пониженные значения Cl^- - 92,0 ммоль/л, Na⁺- 129,0 ммоль/л, К - 3,4⁺ ммоль/л и повышенные значения креатинина - 150,5 мкмоль/л, холестерина - 5,65 ммоль/л (при нормальных показателях липидного спектра, индекс атерогенности - 2,67), КФК - 465,8 ед/л. Значение тропонина Т составляет 0,015 нг/мл. В общем анализе мочи от 21.10.2019 г. белок 0,066 г/л. В коагулограмме от 20.10.2019 г.: ПТИ 70,7 %, МНО 1,27, АПТВ 31,9 сек, фибриноген 3,7. На ЭКГ от 20.10.2019 г.: ритм синусовый, 100 в минуту, депрессия ST, отрицательный зубец Т I, aVL, III, V4-V6. Гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ от 21.10.2019 г.: ритм синусовый, 85 в минуту; гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой и дистрофическими изменениями в миокарде. На УЗИ сердца от 21.10.2019 г.: концентрическая гипертрофия не расширенного левого желудочка.; диастолическая дисфункция левого желудочка I степени; фиброз левой створки митрального клапана, Re I; фиброз корня аорты и левой створки аортального клапана; двустворчатый аортальный клапан без стеноза, Re I-II; аневризма восходящего отдела аорты; дилатация синусного отдела дуги; ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки без обструкции выносящего тракта левого желудочка; тринкуспидальная Re I; давление в легочной артерии - 21 мм рт. ст.; общая и сегментарная сократимость удовлетворительные.

В течение дня самочувствие пациента было относительно удовлетворительным, сохранялся слабо выраженный дискомфорт в грудной клетке. Вечером, идя по коридору, внезапно упал, потерял сознание. При осмотре дежурным терапевтом зафиксирована клиническая смерть, реанимационные мероприятия безуспешны.

При аутопсии выявлена расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом, в грудной полости определялось около 3,5 л крови и свёртков. Масса сердца составляла 560 г, были выявлены гипертрофия левого желудочка до 2,5 см, неравномерная дистрофия и гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный и периваскулярный фиброз стромы сердца. При исследовании аорты определялось ее атеросклеротическое поражение 2-3 степени, также отмечался стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, почечных и подвздошных артерий. Кроме того, был выявлен артериологиалиноз внутренних органов. В разных отделах головного мозга определялись множественные очаги кровоизлияний и фиброзно-кистозных изменений. Внутренние органы были резко малокровны. В почках определялись кисты коркового слоя.

Таким образом, при сопоставлении клинической картины, данных инструментальных методов исследований и аутопсии выставлен следующий патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание - расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом - до 3,5 л крови и свёртков в грудной полости.

Фоновые - атеросклероз аорты 2-3 ст., стенозирующий атеросклероз церебральных, коронарных, почечных и подвздошных артерий. Артериальная гипертензия - артериологиалиноз внутренних органов. Вторичная кардиомиопатия - вес сердца 560 г, гипертрофия левого желудочка до 2,5 см, неравномерная дистрофия и гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный и периваскулярный фиброз стромы. Последствия перенесённых геморрагических инфарктов головного мозга - множественные очаги кровоизлияний и фиброзно-кистозных изменений в разных отделах головного мозга.

Осложнения - геморрагический шок - резкое малокровие внутренних органов.

Сопутствующие - кисты коркового слоя обеих почек. Пилоропластика по поводу язвенной болезни ДПК.

Обсуждение и заключение

Разбор данного клинического случая демонстрирует сложность своевременной диагностики расслаивающей аневризмы аорты, связанной с многообразием ее клинических проявлений, копирующих различные кардиологические и хирургические заболевания. Также данный пример отражает важность контроля артериальной гипертензии как одного из ведущих факторов риска развития этого опасного патологического состояния, и отказа от курения, как одного из факторов прогрессирования данной патологии. Таким образом, следует обращать особое внимание на молодых пациентов длительно страдающих от повышенного артериального давления, описывающих боль в грудной клетке.

Список литературы:
1. Кошелева Н.А., Горохова Е.А., Резяпкина М.С. Особенности течения расслаивающей аневризмы аорты. Архивъ внутренней медицины. 2016; 3 (29): 68-70.
2. Кузнечевский Ф.В., Осипов А.Х., Евсиков Е.М. и др. Распространенность и природа аневризм и расслоений аорты по данным анализа последовательных патологоанатомических вскрытий в течение десяти лет в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Российский кардиологический журнал. 2004; 6 (50): 5-13.
3. Разумова Е.Т., Люсов В.А., Кокорин В.А Расслоение аорты. Российский кардиологический журнал. 2001; 5 (31): 88-94.
4. Семенова Л.Н., Морова Н.А., Щербаков Д.А. Острая расслаивающая аневризма грудной аорты: разнообразие клинических вариантов, оптимизация диагностики на догоспитальном этапе. Омский научный вестник. 2011; 1 (104): 149-154.
5. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35(41): 2873–2926.