Ультразвуковой мониторинг маневра рекрутирования альвеол у пациентов с тяжелой пневмонией

Введение. В 1980-х годах B.Lachman с соавторами разработали режимы, позволяющие открыть и поддерживать раскрытыми коллабированные альвеолы при пневмонии и ОРДС. Эти методы стали называться “стратегия открытых легких”(рекрутирования).[3] При пневмонии и ОРДС легочная ткань состоит из аэрированных участков и коллабированных. Основная цель метода рекрутирования за счет повышения транспульмонального давления открыть коллабированные альвеолы препятствовать дерекрутменту за счет адекватно подобранного PEEP.[8,9]

Эффективность маневра мобилизации альвеол возможно определить с помощью показателей газообмена и биомеханики дыхания, поскольку именно они являются конечной целью рекрутирования. Однако оценить насколько удалось мобилизовать коллабированные альвеолы непосредственно у кровати пациента сложно так как, традиционные методы исследования легких связаны с лучевой нагрузкой.[4] Новым направлением в визуализации состояния легочной ткани стало ультразвуковое исследование.[5] С помощью ультразвука имеется возможность определения объема поражения легких в виде коллабированных альвеол и зон инфильтрации с сохранением воздушности легочной ткани.[6,7]

Цель исследования. Проанализировать возможность выявить изменения в легочной ткани при выполнении маневра рекрутирования альвеол с помощью ультразвука.

Материал и методы. Проспективное исследование выполнено в клинике анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В исследование было включено 36 пациентов, которые находились на лечении.

Критериями включения в исследование были: возраст пациентов 18-75 лет; развитие внутрибольничной и внебольничной пневмонии; длительность респираторной поддержки вентиляцией легких не менее 48 часов; индекс оксигенации (ИО) менее 300 мм рт.ст.; проведение маневра рекрутирования.

Критерии исключения: наличие пневмоторакса; травма груди; наличие фонового специфического заболевания (туберкулез, саркаидоз); операции на легких.

Все пациенты были мужчины, средний возраст составил 31,5 (24; 42). Внебольничная пневмония была у 25 пациентов, внутрибольничная пневмония у 11 пациентов. 36 пациентам было выполнено 48 маневров рекрутирования альвеол по пошаговой методике под контролем динамической податливости и среднего значения дыхательного объема. Маневр выполняли при полной релаксации и седации пациента. После рекрутирования устанавливали РЕЕР на 2-3 см вод. ст. выше давления закрытия альвеол.

Исследование PaO₂, PaСO2, индекса оксигенации (ИО) (PaO2/FiO2), дыхательного объема (Vt), комплаенса (С), ультразвукового исследования легких выполняли непосредственно перед началом маневра рекрутирования легких и через 30 минут после окончания маневра. Ультразвуковая оценка легочной ткани проводилась по модифицированной методике Z. Jambrick, 2004.[2] В положении пациента лежа на спине выполняли сканирование по 6-зонной методике портативным ультразвуковом аппаратом SonoSite Edge конвексным датчиком (3-5 МГц). При сканировании определяли ультразвуковые признаки поражения легочной ткани: признак инфильтрации и признак консолидации. В каждой зоне сканирования регистрировали максимальное количество В-линии. Общий индекс В-линий определяли суммированием полученных значений В-линий во всех зонах. Тканевой признак регистрировали в каждой зоне, индексируя: 0 – нет консолидации, 1 – часть зоны консолидирована, 2 – вся зона консолидирована. Общий индекс консолидации определяли суммированием полученных значений во всех зонах.

Результаты исследования. У исследуемых пациентов после проведения маневра рекрутирования альвеол статистически значимо выросли показатели оксигенации артериальной крови, индекс оксигенации, снизился уровень PaСO2, улучшилась податливость легочной ткани, увеличился дыхательный объем (p<0,00).

Сонографическая оценка легочной ткани показала существенное уменьшение признаков инфильтрации после проведения маневра рекрутирования. Об этом свидетельствует достоверное уменьшение общего индекса B-линий. Однако рекрутирование практически не оказало влияния на объем консолидированной зоны легочной ткани: общий индекс консолидации до и после маневра не имел статистически достоверных различий (p<0,2). Объем консолидации при увеличении PEEP достоверно не изменился, свидетельствуя о низком рекрутабельном потенциале этой ткани.

Обсуждение. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что улучшение произошло за счет отделов легких с инфильтрационным признаком, а не за счет консолидированных участков.

Подобные данные о плохой рекрутабельности консолидированной ткани выявляли Ярошецкий А.И. (2017). Исследование показало, что увеличение PEEP не приводит к открытию альвеол. Это подтверждается тем, что не увеличивается податливость легких и не снижается дельта транспульмонального давления.[10] При патологии легочной ткани имеются коллабированные и консолидированные альвеолы, улучшение газообмена происходит в большой степени за счет коллабированных альвеол, а консолидированные альвеолы не могут быть рекрутированы.[1,9]

Оценка эффективности рекрутабельности легких как правило осуществляется по улучшению показателей газообмена и биомеханических показателей легких. Это свидетельствует, что проведенный маневр рекрутирования привел к мобилизации альвеол, выключенных до этого из газообмена. Согласно Lachmann B. «полное открытие» альвеол фракция шунта менее 10 %, РаО2 превышает 450 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода. [3,8]

Участки ателектазирования при сонографии визуализируются как безвоздушный тканевой признак. При увеличении PEEP объем консолидации достоверно не изменился, что свидетельствует о низком рекрутабельном потенциале этой ткани. Отделы легких, в которых определяли инфильтрационный признак, наоборот, при ультразвуковом сканировании показали динамику, свидетельствующую об увеличении воздушности.

Заключение. Фокусированное ультразвуковое исследование легких дает возможность оценить изменения в легочной ткани при выполнении маневра рекрутирования альвеол. Увеличение воздушности при рекрутировании альвеол определяется по уменьшению интерстициального признака. Отделы легких, визуализируемые при сонографии как консолидированный признак рекрутированию не поддавались.