Диастолическая функция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза

Сердечная недостаточность представляет собой нарушение функции или структуры сердца, вследствие чего оно не способно в достаточной мере удовлетворить свои потребности в кислороде. В качестве компенсаторного механизма возникает повышение давления наполнения сердца [1]. ХСН является исходом последовательных событий и патофизиологических механизмов дерегуляции сердечной деятельности [2]. Если рассматривать ХСН с практической стороны, то это симптомокомплекс, который включает в себя ряд симптомов таких как одышка, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, отеки нижних конечностей, и некоторые клинические проявления в виде смещения границ сердца влево [1].

По результатам эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в Российской Федерации (РФ) с возрастом постепенно увеличивается: характерен большой возрастной интервал больных- от 20 до 90 лет. Также имеют значения гендерные различия, согласно которому мужчины чаще заболевают ХСН в возрасте до 60 лет. Такое различие имеет место быть, так как одним из основных немодифицируемых факторов является мужской пол.

В Российской Федерации заболеваемость ХСН составляет около 12% по клиническим параметрам, при этом вариабельность этих показателей варьирует от 7 до 17% в различных регионах. Учитывая то, что ни один симптом ХСН не является патогномоничным, необходимо данный диагноз верифицировать с помощью разнообразных клинических и инструментальных обследований, где обязательным исследованием считается проведение эхокардиографии (ЭХО-КГ). Ценность этого метода диагностики высока. ЭХО-КГ позволяет оценить размеры полостей сердца, стенок полостей сердца, работу клапанного аппарата и систолическую и диастолическую функции сердца. Являясь визуализирующим методом диагностики, ЭХО-КГ обеспечивает высокую диагностическую точность при выявлении морфологических изменений сердца [1].

Несмотря на достигнутые результаты в диагностике и лечении ХСН, прогноз таких больных остается крайне неблагоприятным. 35% больным умирают в течение первого года болезни после поставленного диагноза, 65% больных в течение 5 лет. Стоит отметить, что, учитывая применение современных методов этиологического и патогенетического лечения ХСН, прогноз пациентов с систолической дисфункцией миокарда в последние 10 лет незначительно улучшился. Больные с ХСН при сохраненном варианте систолической функции умирают в 1,502 раза реже, чем пациенты со сниженной фракцией выброса (ФВ). Но необходимо помнить, что риск смерти у таких больных в 5 раз выше, чем у пациентов без признаков ХСН по клиническим и инструментальным данным обследования [4]. Основными этиологическими факторами ХСН являются: артериальная гипертензия (АГ)- 88% случаев заболевания и ишемическая болезнь сердца (ИБС) -59% случаев заболевания [5].

В современной кардиологии ХСН делится на систолическую и диастолическую СН. Многие специалисты оценивают ХСН по состоянию систолической функции сердца, где основным параметром выступает ФВ. ФВ является значимым показателем состояния гемодинамики при сердечной недостаточности. Значимость этого показателя заключается в том, что он позволяет дать прогноз заболевания больному: чем ниже ФВ, тем хуже прогноз течения болезни. За последние десятилетия в ряде рандоминизированных клинических исследованиях начали появляться пациенты с нормальными значениями ФВ, при этом больные не имели другую патологию со стороны сердца, например, недостаточность клапанного аппарата. Таких пациентов принято классифицировать как больные с ХСН с сохраненной ФВ (ХСН-СФВ) [1].

Целью настоящего исследования является оценка диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ХСН-СФВ.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать истории болезни кардиологического отделения ГАУЗ «ООКБ №2» г. Оренбург за 2017год и на основании полученных результатов провести ретроспективный анализ функционального класса (ФК) ХСН и эхокардиограмм больных с ХСН-СФВ.

Материалы и методы. В ходе выполнения задач было проанализировано 1323 историй болезни, хранящихся в архиве. Выделили отдельную группу пациентов с ХСН-СФВ I-IIa стадии по классификации Стражеско-Василенко I-IV ФК по NYHA (70 мужчин и 59 женщин), возраст 61-79 лет, у которых этиологическим фактором в развитии ХСН являлась ИБС.

В качестве критериев включения выступали: возраст больных от 61 до 79 лет; ХСН-СФВ, которая возникла на фоне ИБС. В качестве критериев исключения выступали: перенесенный ранее инфаркт миокарда, острая и хроническая аневризма ЛЖ, патология в виде нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия).

Была проведена оценка функционального класса (ФК) ХСН и анализ результатов эхокардиограмм. При этом оценивались параметры диастолической функции левого желудочка: максимальная скорость наполнения левого желудочка (пик Е трансмитрального потока), максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (пика е') в фазу ранней диастолы и их соотношение (Е/е’). Обработка полученных результатов производилась при помощи программы Statistica 10.0, которая предназначена для вычисления статистических данных. Также в работе содержатся качественные и количественные признаки, где в виде качественных признаков выступают абсолютные и относительные частоты как n (%), а количественные признаки выражены в качестве среднего значения и стандартного отклонения как М±SD.

Результаты исследования. Среди проанализированных историй болезни у 129 пациентов обнаружена ХСН, возникшая на фоне ИБС. Согласно данным историй болезни у всех пациентов были обнаружены признаки ХСН (одышка при физической нагрузке, отеки или пастозность нижних конечностей, повышенная утомляемость и др.). В данной группе больных у 7% (9) ФВ ЛЖ, оцененная по модифицированному методу Симпсона, была меньше нормативного значения (37,1±2,5%), в анамнезе имелся перенесенный инфаркт миокарда, что послужило основанием для исключения этой группы из дальнейшего анализа. У оставшихся 93% (120) при оценке результатов ЭХО-КГ нарушений глобальной и локальной сократимости ЛЖ не найдены, данные за перенесенный ранее инфаркт миокарда ЛЖ отсутствовали, ФВ ЛЖ была сохранена и составляла 59,6±3,7%. По ФК ХСН пациенты в изучаемой группе распределились следующим образом: ФК I - 6% (7 человек), ФК II- 52% (62 человека), ФК III- 41% (49 человек), ФК IV - 1 % (2 человека)

При анализе состояния диастолической функции, было выявлено, что в группе пациентовс ХСН-СФВ, имеющих ФК I, у 60% (4) определялась диасто­лическая дисфункция (ДД) по 1 типу (E/e' 7±0,76). В свою очередь, среди больных с IIФК ДД по 1 типу (E/e' 7,35 ±0,97) встречаласьв 29% случаев (18), ДД по 2 типу (E/e' 10,3±0,69) в 5% (3) и по 3 типу (E/e' 15±0,56) в 4 %(2). Рассматривая группу пациентов с ФК III, наиболее часто встречалась ДД по 1 типу (E/e' 7,23±0,89) - у 40% (18) пациентов, по 2 типу (E/e' 9,6±0,72) у 9% (4) больных, по 3 типу (E/e' 13) у 2% (1) пациентов. У пациентов с ФК IV выявлено нарушение ДД по 2типу (E/e' 11,2 ±0,81).

Выводы:

1. В ходе исследования установлено, что у больных ХСН-СФВ на фоне ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе в большей степени преобладали II и III ФК ХСН.
2. У больных с ИБС с ХСН-СФВ с ФК I – IV чаще прослеживается нарушение диастолической функции по 1 типу.

Обсуждение. В нашей работе, при оценке функционального состояния миокарда ЛЖ при ХСН-СФВ особое внимание уделялось методу ЭХО-КГ, так как учитывая данные Клинических рекомендаций по ХСН [1], требуется проведение трансторакальной ЭГО-КГ для оценки морфологических структур миокарда, а также систолодиастолической функции. Согласно полученным результатам, в нашем исследовании наиболее часто встречались пациенты с II ФК, что совпадает с результатами исследования, которые отражены в работе Ю.Н. Беленкова и соавторов. На одном из этапов исследования ЭПОХА-ХСН было установлено, что в репрезентативной выборке РФ также превалирует распространенность ХСН со II ФК (47%).