Сосудистое ремоделирование у больных хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также одной из наиболее частых причин госпитализаций. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%. Эта патология резко ухудшает качество жизни больных и в 4 раза повышает риск летального исхода: в течение года он может колебаться от 15 до 50%. Риск внезапной смерти у пациентов с ХСН в 5 раз превышает показатель лиц, не страдающих сердечной недостаточностью. Наиболее частой причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая составляет 54-68,6%. Перенесенный инфаркт миокарда, являясь одной из основных причин развития ХСН, характеризуется постинфарктным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ): структурно-функциональ­ной перестройкой ЛЖ и нарушением его систолической и диастолической функций. Маркерами сосудистого ремоделирование являются снижение эндотелийзависимой вазодилатации сосудов, изменение содержания в крови регуляторных пептидов: эндотелина-1, фактора Виллебранда. Большинство исследований в данном направлении связано с оценкой сосудистых реакций в методе эндотелийзависимой вазодилатации. Широкое использование определения функциональных и гуморальных маркеров дает возможность оптимизировать раннюю диагностику дисфункции эндотелия у больных, перенесших инфаркт миокарда.

У больных ПИКС, ХСН, установлено повышение уровня ФФВ от нормы. Результаты исследования ЕСАТ и Янссона (1991г) показали, что повышение уровня ФФВ связано с высоким риском развития окклюзии коронарных артерий у больных ИБС, в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда. Все это позволяет рассматривать повышенное содержание ФФВ как возможный фактор риска развития атеросклероза и тромбоза, так как такое повышение стимулирует усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов и, тем самым, усиливает тромбообразование.

Также маркером развивающейся сосудистого ремоделирование может служить изменение содержания в крови фактора фон Виллебранда, основным источником которого является эндотелий.

Цель исследования. Изучить показателей ремоделирование сердце и сосудов у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.

В исследовании участвовало 100 больных ПИКС, осложненным ХСН: мужчины в возрасте 38-60 лет (средний возраст - 51,8±1,03 года). Давность перенесенного ИМ составляла 2 мес. до 3 года. Больные были рандомизированы по ФК ХСН согласно Нью-йоркской классификации кардиологов, по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) и по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) больных.

Для сравнения показателей допплерографии плечевой артерии с реактивной гиперемией, функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора фон Виллебранда в плазме крови обследовано группа здоровых лиц (контрольная группа) в количестве 14 человек, мужчины в возрасте 52,2±7,2 года без патологии сердечно-сосудистой системы, находившиеся на лечении в других профильных отделениях больниц. Все больные находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении 1 клиники Ташкентской медицинской академии и состояли на учете в консультативной поликлинике.

Всем больным проводили ЭКГ, весь комплекс клинических и биохимических обследований, ТШХ, ЭхоКГ, оценивали клиническое состояние больных (по ШОКС) и качество жизни (по опросникам), допплерографию плечевой артерии с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицериновым (НТГ) тестом, исследование функциональной активности тромбоцитов и уровня фактора Виллебранда в плазме крови. Уровень ФФВ определяли с помощью количественного иммуноферментного метода, используя реактивы СПО «РЕНАМ», на анализаторе “Vidas” (Франция). Кровь брали без использования шприца венопункцией в 0,11 моль/л тринатрий цитрате с соблюдением соотношений объемов антикоагулянта и взятой крови. Кровь центрифугировали для получения плазмы без тромбоцитов, затем переносили в пластиковую пробирку. Реактив для определения ФФВ представляет собой носитель твердой фазы, покрытый моноклональными иммуноглобулинами против ФФВ.

Исходные результаты изучения толерантности к физической нагрузке показали, что у обследованных больных с ПИКС осложненным ХСН I ФК показатели ТШХ составили 478,3±13,87метров. У больных с ХСН II ФК отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке на 26,9% по сравнению с показателями ТШХ больных с ХСН I ФК, и составили 347,7±11,10метров соответственно. У больных с ХСН III ФК данный показатель составил - 240,9±27,40метров, что было на 49,6% соответственно ниже по сравнению с показателями ТШХ у больных с ХСН I ФК.

Анализ результатов показателей ремоделирования сердце выявил, что у больных на начальных стадиях ХСН в результате адаптационного процесса сохранялись нормальные показатели ФВ и Fs с недостоверным увеличением КСР, КДР, КДО и КСО по сравнению с нормальными значениями. При увеличении степени ХСН прогрессивно уменьшались ФВ ЛЖ и Fs, как основные показатели систолической функции. У больных со II ФК ХСН отмечалось снижение ФВ на 19,9%, по сравнению с показателями ФВ больных с I ФК ХСН, что сопровождалось также уменьшением Fs на 24% соответственно по сравнению с показателями Fs больных с I ФК ХСН.

 У больных с I ФК ХСН систолическая скорость кровотока (Vs) в ПА исходно была ниже на 19,5%, а диастолическая скорость (Vd) на 38,8% по сравнению с контрольной группой. Исходный уровень средней скорости кровотока составил 46,7±1,85cм/с против 60,8±3,59cм/с, т.е на 23,2% ниже от данных контрольной группы. У больных с I ФК ХСН в покое диаметр ПА 0,43±0,023cм против 0,41±0,02cм у здоровых лиц. У больных с I ФК ХСН диаметр ПА был меньше по сравнению с контрольной группой на 4,8%. Изменения диаметра ПА на РГ в контрольной группе идет с нарастанием диаметра сосуда, в отличие от больных ХСН, у которых после проведения компрессионной пробы идет умень­шения диаметра сосуда. У больных ХСН в ответ на повышение скорости кровотока на 123,3±6,0см/с диаметр ПА увеличился на 8,5±1,7% против 11,4±1,76 % у здоровых лиц. Эндотелийзависимая вазодилатация составила в контрольной группе 11,4±1,7%, а у больных с I ФК отмечалось снижение этого показателя на 25,4% по сравнения с контрольной группой. Показатели ЭНЗВД составили 14,8±2,4 против 17,8±2,4% у здоровых лиц. Пульсативный индекс (Pi) исходно у больных I ФК ХСН превышал контроль на 18,3%, а резистивный индекс (Ri) на 11,7%, соответственно.

Оценивая взаимосвязь между тяжестью ХСН и степенью выраженности эндотелиальной дисфункции мы установили, что у всех больных ХСН имела место эндотелиальная дисфункция, причем ее тяжесть увеличивалась при прогрессировании ХСН.

Исследование функциональной активности тромбоцитов при I ФК ХСН показало, что у больных показатель агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) был достоверно ниже в 2,5 раза чем у здоровых лиц, составляя 1,85±0,94мкмоль АДФ против 4,72±0,22 мкмоль АДФ. Показатель скорости агрегации тромбоцитов (Vагр) в составил 1,79±0,52см/мин против 0,34±0,5см/мин у здоровых лиц, т.е. отмечалось достоверное повышение скорости агрегации в 5,3 раза по сравнению с контрольной. Максимальная амплитуда агрегации (Аmax) также была достоверно высокой в 4,9 раза выше, чем у здоровых лиц и составил 2,43±0,46см против 0,5±0,21см.

У больных со II ФК ХСН снижение ААТ было более выраженным - в 2,7 раза от конроля. Отмечалось увеличения Vагр на 5,8 раза (Р<0,01) чем показатели контрольной группы, составляя 1,89±0,13см/мин против 0,34±0,5 см/мин. Отмечалось также увеличения Аmax на 5,6 раза (Р<0,01) и составляла 2,94±0,55см, против 0,5±0,07см у здоровых лиц.

Интегральным маркером в формировании сосудистого ремоделирование является активность фактора фон Виллебранда. Исходный его уровень у больных I ФК ХСН был выше контроля на14,5%, составляя 128,7±7,32 против 112±13,9% у здоровых лиц. У больных со II ФК ХСН отмечалась достоверное увеличение уровня ФФВ, по сравнению с показателями контрольной группы на 40,5%. Исходный уровень ФФВ со II ФК ХСН составил 158±3,46%.

У больных же III ФК ХСН этот показатель был достоверно высоким на 51,4% (Р<0,001), чем в контрольной группе, составляя 170,2±6,37%. Следовательно, уровень ФФВ, определяемый в плазме крови у больных ХСН, зависит от степени функционального класса, наибольшие его величины наблюдают у больных с III ФК.

Таким образом, мы установили, что у больных I-III ФК ХСН нарушается функция эндотелия. Это выражаается снижением ЭЗВД, скоростных показателей кровотока, парадоксальной вазоконстрикцией, снижением чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, а также повышением тонуса сосудов, агрегационной способности тромбоцитов и уровня ФФВ в плазме крови. Кроме того, повышение тонуса сосудов и сосудистого сопротивления, ухудшение вазорелаксирующих свойств эндотелия и, как следствие, уменьшение способности артерии к вазодилятации, прямо связано с процессами ремоделирования ЛЖ, которые особенно выражены у больных с III ФК ХСН.