Кальций, фосфор и минеральная плотность костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хронической болезнью почек 1-3 стадий

Нарушения минеральной плотности костной ткани (НМПКТ) характерны как для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [1], так и сахарным диабетом (СД) 1 типа [2, 3, 4]. Вопрос об особенностях нарушения минеральной плотности костной ткани у пациентов СД 1 типа при начальных стадиях ХБП остается открытым. Долгое время считали, что нарушения кальциевого и фосфорного обмена играют существенную роль только у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии и являются причиной развития «уремической» остеодистрофии. Однако в современных исследованиях было доказано, что костная патология может развиваться уже на ранних стадиях ХБП [5]. Недостаточное число исследований посвящено изучению состояния костной ткани и обмену кальция и фосфора у больных СД 1 типа при ХБП 1-3 стадий.

Цель исследования. Установить особенности обмена кальция, фосфора и НМПКТ с учетом стадии ХБП у пациентов сахарным диабетом 1 типа.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа проводилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования, а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет. В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [6]. Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI. Оценивались показатели костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия, DXA) двухфотонным костным денситометром LunarProdigy-3 (США). Обследовались поясничный отдел позвоночника (позвонки LI–LIV) и проксимальный отдел бедра. Проводилась оценка результатов на основании клинических рекомендаций по остеопорозу от 2009 года. При анализе результатов денситометрического обследования любое изменение МПКТ: остеопороз и/или остеопения, трактовалось, как остеопенический синдром. Оценка проводилась с применением Т-критерия для пациентов старше 50 лет и Z- критерия для пациентов, которым было на момент исследования менее 50 лет (Рекомендации Международного общества по клинической денситометрии от 2007 года). У женщин показатели Т- и Z-критериев от -1 SD до -2,5 SD, трактовались как остеопения, остеопороз ниже -2,5 SD. У мужчин остеопении соответствовали Т- и Z-критерии от 0 до -1,5 SD, остеопорозу – ниже-1,5 SD. Данные критерии соответствуют критериям ВОЗ [7,8]. Произведено определение остеопении и остеопороза, так как в исследовании были пациенты с ранними стадиями ХБП.

На основании проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 87 пациентов СД 1 типа с ХБП, во 2-ой группе 16 пациента без ХБП. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии. С ХБП 1 стадии – 46 больных, с ХБП 2 стадии- 24 человека, с ХБП 3 стадии -17 пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравнительной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова, Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных представлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.В данной статье предоставлен анализ кальциево-фосфорного обмена и МПКТ с учетом стадии ХБП.

Результаты и обсуждение. Сравнительная характеристика больных СД 1 типа без нарушения минеральной плотности костной ткани и с нарушением минеральной плотности костной ткани в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ группы с ХБП и группы без ХБП

Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП и без ХБП имели статистически значимые различия по следующим переменным: МПКТ ( в группе с ХБП больше пациентов с НМПКТ, р =0,049) и концентрации ионизированного кальция (уровень кальция был ниже в группе с ХБП, р=0,004).

Далее проведен анализ группы без ХБП и групп с ХБП с учетом скорости клубочковой фильтрации.

Таблица 2.

Сравнительный анализ группы с ХБП 1 стадии и группы без ХБП

Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП 1 стадии и без ХБП не имели статистически значимые различия по уровню кальция, фосфора и НМПКТ.

Таблица 3.

Сравнительный анализ группы с ХБП 2 стадии группы без ХБП

Из анализа следует, что сравниваемые группы с ХБП 2 стадии и без ХБП имели статистически значимые различия по концентрации ионизированного кальция (уровень кальция был выше в группе без ХБП, р=0,009).

Таблица 4.

Сравнительный анализ группы с ХБП 3 стадии и группы без ХБП